孫智輝，張四喜，王淑玲，陶娌娜，李艷妍#，付 瑤（.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長春 300；.吉林省肝膽病醫(yī)院，長春 3006）

2010年底，我國出臺(tái)的《慢性乙型肝炎防治指南》指出，慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對(duì)癥治療；其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。若患者不能堅(jiān)持規(guī)范的抗病毒治療方案、自行改變用藥頻率或劑量、擅自停藥、不注意評(píng)價(jià)抗病毒治療的效果，不但達(dá)不到抑制病毒復(fù)制的目的，導(dǎo)致治療失敗，同時(shí)還有可能誘發(fā)病毒基因耐藥突變，對(duì)將來的治療產(chǎn)生長遠(yuǎn)影響。所以，提高慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的服藥依從性，保證抗病毒治療的長期性、有效性，為患者提供藥學(xué)服務(wù)就顯得尤為重要。本文在調(diào)查具有抗病毒治療指征的乙型肝炎病毒（HBV）慢性感染相關(guān)性肝病患者中抗病毒治療實(shí)施率的前提下，找出患者未接受治療的原因，為患者提供全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)，比較臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)前后的效果，為臨床藥師開展臨床服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

參照我國2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)與感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇2011年2月至2012年2月吉林大學(xué)第一醫(yī)院就診（包括首診及復(fù)診）的慢性HBV感染符合抗病毒治療適應(yīng)證的門診和住院患者，排除脂肪肝、自身免疫性肝病等影響肝臟生理功能的疾病及血液系統(tǒng)相關(guān)疾病共計(jì)1114名，其中門診患者503人、住院患者611人，男性582人、女性532人。

1.2 調(diào)查方法

按就醫(yī)時(shí)間順序，以直接詢問和查閱患者住院資料或門診病歷資料方式，記錄患者抗病毒治療情況，統(tǒng)計(jì)符合抗病毒治療指征的患者進(jìn)行治療的比例。對(duì)未進(jìn)行抗病毒治療的患者詢問原因，填寫事先設(shè)計(jì)好的“未接受抗病毒治療原因調(diào)查表”，進(jìn)行原因分析。

選取符合抗病毒治療的住院患者，在征得患者及家屬同意后，為其提供藥學(xué)宣教服務(wù)。具體內(nèi)容包括：在患者入院時(shí)，由臨床藥師為其填寫“入院患者藥學(xué)評(píng)估表”；在住院期間，臨床藥師為患者介紹抗病毒治療的必要性、用藥注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等；出院時(shí)填寫“臨床藥師對(duì)患者用藥指導(dǎo)問卷調(diào)查表（出院）”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、整理、分析，數(shù)據(jù)采用描述性分析和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗病毒治療實(shí)施情況

門診及住院患者的抗病毒治療總體實(shí)施率為88.7%，兩組患者治療實(shí)施率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表1。

表1 抗病毒治療實(shí)施情況比較Tab 1 Comparison of the implementation of antiviral therapy

2.2 患者未接受抗病毒治療的原因

此次調(diào)查中有126名患者未接受抗病毒治療，占總調(diào)查人數(shù)的11.3%，導(dǎo)致患者不接受抗病毒治療的主要原因依次為經(jīng)濟(jì)因素、擔(dān)心耐藥、生育問題，具體見表2。

表2 未接受抗病毒治療的原因Tab 2 The reasons for patients not receiving antiviral therapy

2.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)前后效果比較

臨床藥師對(duì)患者提供藥學(xué)宣教服務(wù)前后效果比較見表3。

表3 宣教前后調(diào)查結(jié)果比較Tab 3 Comparison of the survey results before and after pharmacy education

3 討論

3.1 抗病毒治療實(shí)施率調(diào)查結(jié)果分析

本次調(diào)查結(jié)果顯示，來我院就診的乙型病毒性肝炎患者抗病毒治療的總體實(shí)施率達(dá)88.7%，其中住院患者的抗病毒治療實(shí)施率為87.9%，門診患者的抗病毒治療實(shí)施率為89.7%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯示目前來我院就診的乙型病毒性肝炎患者接受抗病毒治療的實(shí)施率高，抗病毒治療的重要性得到了廣大患者和醫(yī)護(hù)人員的一致認(rèn)可和廣泛接受。但是我們也注意到此次研究對(duì)象中的大部分患者來自農(nóng)村地區(qū)，病情相對(duì)較重、肝損害明顯、就醫(yī)意識(shí)相對(duì)薄弱，但了解病情后治療意愿比較強(qiáng)烈，除部分經(jīng)濟(jì)因素、擔(dān)心耐藥和生育問題等的患者，其余均主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員和臨床藥師接受治療，抗病毒治療實(shí)施率較高。另一方面，此次調(diào)查雖然是隨機(jī)抽取部分住院患者的參與，但是由于事先與患者或家屬溝通征得其同意，可能造成接受抗病毒治療的患者所占比例相對(duì)較高，導(dǎo)致得出的抗病毒治療實(shí)施率偏高。

3.2 患者未接受抗病毒治療的原因探討

調(diào)查結(jié)果顯示，126名未接受抗病毒治療的乙型病毒性肝炎患者中，有28.6%因經(jīng)濟(jì)因素放棄抗病毒治療，是放棄抗病毒治療的首要原因，表明經(jīng)濟(jì)因素是制約患者接受抗病毒治療的重要因素。目前高效低耐藥的抗病毒藥品長期服用費(fèi)用昂貴，只有部分藥物被納入醫(yī)保范圍，期望更多的抗病毒藥物納入醫(yī)保藥物。同時(shí)，臨床醫(yī)師和藥師需進(jìn)一步探求抗病毒合理用藥的經(jīng)濟(jì)方案，根據(jù)患者實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況幫助患者選取治療藥物，保證患者能持續(xù)用藥，控制病情。

本次調(diào)查還顯示有27.8%未接受抗病毒治療的乙型病毒性肝炎患者因擔(dān)心耐藥而放棄治療。目前抗HBV治療的藥物種類還較有限，如何更好地使用這些藥物發(fā)揮最大的療效是值得深入研究的問題[1-3]。核苷類似物治療過程中一旦出現(xiàn)耐藥，意味著臨床療效的消失、病毒復(fù)制重新活躍、肝臟炎癥再次活動(dòng)，甚至可能發(fā)生致死性的肝衰竭。患者對(duì)這種后果往往過分擔(dān)憂，反而忽視了抗病毒治療對(duì)病情控制的重要性和有效性。其實(shí)，隨著抗病毒藥物種類的增多和對(duì)耐藥研究的深入，目前耐藥在一定程度上還是可以預(yù)防和控制的。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這類患者的解釋和溝通，充分告知抗病毒治療的必要性和目前使用藥物的耐藥情況及相應(yīng)處理措施，消除其心中疑慮，使其盡早及時(shí)接受抗病毒治療，并保持長期治療的良好依從性。而這正是臨床藥師對(duì)患者有所為之處，即為患者提供全程的用藥監(jiān)護(hù)服務(wù)，在選藥及正確認(rèn)識(shí)藥品的療效及不良反應(yīng)的情況下堅(jiān)持抗病毒治療，以減少病毒耐藥的發(fā)生，確保抗病毒藥物的療效，減緩疾病的進(jìn)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)效果分析

從表3也可以看出對(duì)所有宣教點(diǎn)，宣教前后患者知曉率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從“藥品不良反應(yīng)”“藥物相互作用”前后數(shù)據(jù)來看，宣教前患者對(duì)于藥品不良反應(yīng)和藥物相互作用的理解較差，這也提示我們?cè)谶@方面的宣傳教育上有較大改進(jìn)的空間。

3.4 患者對(duì)所用藥品的認(rèn)知度

對(duì)住院患者用藥知識(shí)考查提示，臨床藥師在宣教前，患者普遍表示能夠按醫(yī)囑服藥，但其對(duì)自己所患疾病、服用藥物的名稱、藥物的作用機(jī)制、正確用法等都了解不充足，尤其在藥品不良反應(yīng)與藥物相互作用方面了解有限。探討其原因，涉及醫(yī)師與患者雙方，但主要還在于醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者未能作充分的指導(dǎo)。本研究中由臨床藥師詳細(xì)了解患者病情，根據(jù)患者的實(shí)際情況同臨床醫(yī)師一起為患者制訂可行的藥物治療方案，對(duì)其提供藥學(xué)宣教服務(wù)。用通俗的語言告訴患者所患疾病和目前的藥物治療情況，詳細(xì)地解釋每種藥物的費(fèi)用、作用機(jī)制、服用原因、最佳服用時(shí)間、合適的劑量，以及用藥注意事項(xiàng)，有時(shí)還需要解釋疾病的發(fā)病機(jī)制、不及時(shí)治療所產(chǎn)生的后果，以提高患者防病治病的意識(shí)等。

通過藥學(xué)服務(wù)宣教，患者對(duì)抗病毒藥物的合理使用和不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)有了顯著提升，但是藥品不良反應(yīng)宣傳教育還需進(jìn)一步改進(jìn)。對(duì)問卷綜合分析可以看出，經(jīng)濟(jì)因素是制約患者接受抗病毒治療的重要影響因素。在臨床藥師的指導(dǎo)和溝通下，使患者充分了解抗病毒治療的必要性及其相關(guān)的耐藥情況，有效避免了醫(yī)療糾紛，消除了患者對(duì)用藥的疑慮和擔(dān)心。提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)、充分發(fā)揮臨床藥師的作用、切實(shí)開展藥學(xué)服務(wù)，是當(dāng)前加強(qiáng)抗病毒藥物合理應(yīng)用的有效途徑。

[1]王宇明，程林.慢性乙型肝炎抗病毒優(yōu)化治療策略的新認(rèn)識(shí)[J].中華肝臟病雜志，2012，20（2）：82.

[2]Lee M，Keeffe EB.Study of adherence comes to the treatment of chronic hepatitis B[J].J Hepatol，2011，54（1）：6．

[3]Zoulim F，Perrillo R.Hepatitis B：reflections on the current approach to antiviral therapy[J].J Hepatol，2008，48（suppl 1）：S2．