鄭 盛，唐映梅，楊晉輝，尤麗英

1.云南省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650011;2.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝病中心

肝硬化是慢性肝病的終末階段，病程中可發(fā)生多種危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中食管胃靜脈曲張破裂出血病死率最高，是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，首次發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂出血的病死率高達(dá)25% ～50%[2]，且再出血風(fēng)險(xiǎn)很高，2年內(nèi)約70%患者發(fā)生再出血，病死率亦接近30%[3]。近年來國內(nèi)外諸多學(xué)者致力于研究可預(yù)測曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，以便及時(shí)采取有效措施，降低出血風(fēng)險(xiǎn)及病死率[4-6]。本研究對572例合并食管胃靜脈曲張破裂出血的肝硬化患者及704例未發(fā)生出血的肝硬化患者進(jìn)行了回顧性分析，分析部分臨床資料對預(yù)測肝硬化患者發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂出血的價(jià)值，以期為肝硬化的臨床研究及工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年5月－2012年6月云南省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的肝硬化并食管胃靜脈曲張破裂出血患者572例納入觀察組，男442例、女130例，年齡35～77歲，平均年齡(52.21±12.10)歲;另選擇同期肝硬化未發(fā)生出血的患者704例納入對照組，男512例、女192例，年齡34～84歲，平均年齡(50.65±12.15)歲。兩組在性別構(gòu)成及年齡方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年中華醫(yī)學(xué)會傳染病學(xué)分會、肝病學(xué)分會于西安修定的病毒性肝炎防治方案。

1.2 方法 記錄所有患者的性別、年齡、肝硬化病因等一般情況，并記錄入院當(dāng)天的各項(xiàng)血常規(guī)及生化指標(biāo)如血小板、血清膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血清肌酐等，評估肝性腦病情況，并行腹部B超了解腹水量、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度等臨床資料。以患者入院時(shí)有無合并食管胃靜脈曲張破裂出血分為觀察組和對照組，觀察組患者入院24 h內(nèi)均行急診胃鏡確診食管胃靜脈曲張破裂出血。比較兩組患者在血小板、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度及Child-Pugh分級等結(jié)果的差異。對兩組間存在差異性的指標(biāo)運(yùn)用單因素和多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，篩選出肝硬化并發(fā)食管胃靜脈破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并應(yīng)用單元素和多元素Logistic回歸模型分析出血的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因比較 觀察組肝硬化病因包括乙型肝炎476例、酒精性肝炎42例、自身免疫性肝炎24例及其他30例，對照組中乙型肝炎606例(χ2=1.003，P=0.317)、酒精性肝炎 42 例(χ2=1.366，P=0.242)、自身免疫性肝炎24 例(χ2=0.002，P=0.967)及其他32例(χ2=0.167，P=0.683)，兩組在病因構(gòu)成方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 肝功能Child-Pugh分級比較 觀察組肝功能Child-Pugh分級A級270例、B級274例、C級28例;對照組肝功能 Child-Pugh分級 A級 386例(χ2=3.674，P=0.055)、B 級 254 例(χ2=9.902，P=0.030)、C 級 64 例(χ2=4.152，P=0.042)，觀察組總體肝功能狀況明顯低于對照組(P＜0.05)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲檢查結(jié)果比較 兩組間血小板計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而白蛋白、凝血酶原時(shí)間、門靜脈內(nèi)徑、脾厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表1)。

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲檢查結(jié)果比較()Tab1 The comparison of laboratory tests and ultrasound results between two groups()

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲檢查結(jié)果比較()Tab1 The comparison of laboratory tests and ultrasound results between two groups()

組別 例數(shù) 血小板計(jì)數(shù)(×109/L) 白蛋白(g/L) 凝血酶原時(shí)間(s) 門靜脈內(nèi)徑(mm) 脾臟厚度(cm)觀察組 572 86.08 ±36.23 30.57 ±7.35 15.75 ±3.43 1.39 ±0.20 5.01 ±1.03對照組 704 77.40 ±26.45 27.69 ±5.73 16.57 ±3.38 1.44 ±0.21 5.37 ±1.06 t值0.083 0.000 0.005 0.006 0.0061.730 5.050 －2.800 －2.280 －2.730 P值

2.4 肝硬化并發(fā)食管胃靜脈曲張破裂出血的非條件Logistic回歸分析結(jié)果 將肝硬化患者的肝功能Child-Pugh分級、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、門靜脈內(nèi)徑、脾厚度作為自變量，是否發(fā)生出血作為因變量，引入Logistic回歸模型進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示肝功能Child-Pugh分級不能作為預(yù)測出血的危險(xiǎn)因素，白蛋白與出血呈負(fù)相關(guān)，凝血酶原時(shí)間、門靜脈內(nèi)徑、脾厚度呈正相關(guān)(見表2)。進(jìn)一步對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示白蛋白、門靜脈內(nèi)徑、脾厚度是肝硬化并發(fā)食管胃靜脈破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表3)。

3 討論

肝硬化合并上消化道出血50%～80%由食管胃靜脈曲張破裂所致，起病兇險(xiǎn)，病死率高[7]。目前國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，肝靜脈壓力值時(shí)最可靠地評估門靜脈壓力的方法，肝靜脈壓力值＞10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)是發(fā)生靜脈曲張的最強(qiáng)預(yù)測因子[8]。內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)食管胃曲張靜脈紅色征陽性、曲張靜脈直徑較大、靜脈重度曲張是肝硬化曲張靜脈破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。但由于上述檢查均為有創(chuàng)性檢查，在臨床上應(yīng)用具有一定的局限性。

表2 肝硬化并發(fā)食管胃靜脈曲張破裂出血的單因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果Tab2 The results of univariate Logistic regression analysis in cirrhosis with esophageal and gastric variceal bleeding

表3 肝硬化并發(fā)食管胃靜脈曲張破裂出血的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果Tab3 The results of multivariate Logistic regression analysis in cirrhosis with esophageal and gastric variceal bleeding

食管下段及胃底靜脈血流經(jīng)胃冠狀動(dòng)脈直接回流入門靜脈主干，與門靜脈距離最近，受胸腔負(fù)壓等因素的影響，因此受到門靜脈高壓的直接影響最大。臨床上常通過測量門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度或長度來反映門靜脈壓力的高低，門靜脈內(nèi)徑越大，脾臟厚度或長度值越大，食管胃靜脈曲張的程度就越重，發(fā)生破裂出血的危險(xiǎn)性就越大，三個(gè)指標(biāo)之間存在一定的一致性[10]。本研究結(jié)果顯示，門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度是肝硬化并發(fā)食管胃靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但也有學(xué)者認(rèn)為，食管胃靜脈曲張破裂出血的程度與門靜脈內(nèi)徑無直接關(guān)系，不能僅僅依靠門靜脈內(nèi)徑增大判斷肝硬化患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)，需結(jié)合離肝血流速度、胃左靜脈的血流方向等指標(biāo)進(jìn)行評估[11]。

肝臟是合成白蛋白的主要器官，肝硬化使白蛋白的合成減少，肝硬化患者的食欲往往下降，飲食攝入不足，導(dǎo)致血漿水平降低，白蛋白的下降水平與肝病的嚴(yán)重程度存在正相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，白蛋白與肝硬化合并食管胃靜脈曲張破裂出血呈負(fù)相關(guān)，可作為保護(hù)因素。因此，臨床上對肝硬化患者要積極糾正低蛋白血癥，這不但有利于病情的緩解，而且可以減少曲張靜脈破裂出血的發(fā)生。

肝硬化患者繼發(fā)性脾亢可導(dǎo)致單核吞噬細(xì)胞活躍、血小板過分滯留、破壞增多，而且骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙、血小板生成素減少導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)降低[13]。有研究認(rèn)為，血小板計(jì)數(shù)與食管曲張靜脈之間存在一定的關(guān)系，丙型肝炎肝硬化患者血小板計(jì)數(shù)≤90×109/L時(shí)，預(yù)測食管胃曲張破裂出血的敏感度和特異度均較高，可達(dá)90%[14]。但本組研究結(jié)果未能發(fā)現(xiàn)觀察組和對照組間血小板計(jì)數(shù)有明顯差異，提示血小板計(jì)數(shù)單獨(dú)不能作為預(yù)測肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)因素，研究也表明血小板計(jì)數(shù)與門靜脈寬度之比才能作為預(yù)測食管胃靜脈曲張破裂出血的指標(biāo)。

凝血酶原時(shí)間和凝血酶原活動(dòng)度是目前常用的反映肝硬化患者外源性凝血狀況的重要臨床指標(biāo)[15]。有學(xué)者通過對比研究未出血及反復(fù)出血的肝硬化患者的相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)兩組患者凝血酶原時(shí)間和凝血酶原活動(dòng)度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示這兩項(xiàng)指標(biāo)與反復(fù)的曲張靜脈破裂出血相關(guān)[16]。我們研究發(fā)現(xiàn)，觀察組凝血酶原時(shí)間明顯長于對照組，單因素非條件Logistic回歸分析顯示其與出血呈正相關(guān)，但多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果提示其并不是肝硬化并發(fā)食管胃靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

肝功能Child-Pugh分級是評價(jià)肝硬化患者肝功能的常用指標(biāo)，綜合膽紅素、腹水、肝性腦病、凝血酶原時(shí)間、白蛋白這五項(xiàng)指標(biāo)，在臨床上除用來預(yù)測患者的預(yù)后外，還可預(yù)測食管胃曲張靜脈發(fā)生破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[17]。有研究表明，肝功能Child-Pugh分級A級是食管曲張靜脈破裂出血的保護(hù)因素[18]。對于肝硬化患者，肝臟損害程度越重，肝功能Child-Pugh分級越高，食管胃靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)性越大，再出血的可能性越高。我們研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的總體肝功能狀況差于對照組，但單因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示肝功能Child-Pugh分級不能作為預(yù)測出血的危險(xiǎn)因素，考慮Child-Pugh分級是有五個(gè)臨床指標(biāo)匯總所得的綜合評價(jià)，有影響的因素被另外指標(biāo)的效應(yīng)掩蓋所致。

綜上所述，白蛋白、門靜脈內(nèi)徑、脾厚度是肝硬化并發(fā)食管胃靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對預(yù)測食管胃靜脈曲張破裂出血的發(fā)生有重要的臨床價(jià)值，改善白蛋白可在一定程度上減少肝硬化并發(fā)食管胃靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。但由于應(yīng)用單個(gè)臨床指標(biāo)時(shí)干擾因素多，缺少敏感度和可靠性，需要幾種指標(biāo)同時(shí)使用。

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