毛劍輝 劉 遲

1.同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院急診科，上海 200065；2.上海靜安區(qū)中心醫(yī)院老年科，上海 200040

冠心病是目前人類疾病死亡的重要原因和首要原因，其在我國發(fā)病率明顯升高，并且占據(jù)我國人口死亡原因的首位[1-2]。分析其原因可能與近年來我國人口老齡化、生活節(jié)奏加快、工作壓力增大和作息時間不規(guī)律密切相關(guān)[3-4]。ST段抬高型心肌梗死是臨床常見的急重癥，有效地進行溶栓治療，開通冠狀動脈是治療的關(guān)鍵。單獨應(yīng)用尿激酶具有經(jīng)濟、簡便等優(yōu)點，但是相對于新型的溶栓性藥物，其再通率明顯偏低，基本維持在53.0%～67.8%。本研究通過阿托伐他汀對急性ST段抬高型心肌梗死患者尿激酶溶栓療效進行分析和觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心內(nèi)科2008年1月～2013年12月收治的60例急性ST段抬高型心肌梗死患者臨床資料進行觀察和分析，依據(jù)治療措施不同進行臨床分組，常規(guī)治療組30例，其中，男16例，女14例；年齡42～75歲，平均（56.5±10.3）歲；心肌梗死部位：廣泛前壁 13 例，前間壁11例，下壁 3例，下壁+后壁 1例，前間壁+前壁2例；發(fā)病至就診時間 1～8 h，平均（3.2±1.2）h。 觀察組30例，其中，男18例，女12例；年齡44～76歲，平均（57.2±9.8）歲；心肌梗死部位：廣泛前壁 15例，前間壁8例，下壁4例，下壁+后壁1例，前間壁+前壁2例；發(fā)病至就診時間 2～9 h，平均（3.5±1.0）h。選取的 60例急性ST段抬高型心肌梗死患者，參照中華醫(yī)學(xué)會心血管分會《急性心肌梗死診斷和治療指南》中對于急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，持續(xù)性的胸痛大于30 min，心電圖至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV或者出現(xiàn)病理性Q波，血清心肌梗死標(biāo)志物異常升高至少2倍以上，上述內(nèi)容三項中符合兩項就可以確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除腦出血、免疫系統(tǒng)疾病和感染性疾病患者，排除凝血功能異常、惡性腫瘤、肝腎功能不全患者，排除對于抗凝、他汀類藥物過敏或者禁忌患者。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、平均診療時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療組給予常規(guī)的基礎(chǔ)性治療，拜阿司匹林，德國拜耳公司，溶栓前300 mg，溶栓后100 mg/d，并且給予氯吡格雷 （杭州賽諾菲安萬特民生制藥公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20080090），溶栓前頓服300 mg，溶栓后75 mg/d。溶栓治療主要是150萬U尿激酶聯(lián)合100 mL 0.9%氯化鈉溶液，30 min之內(nèi)靜脈滴注，溶栓結(jié)束后12 h在凝血時間沒有異常的情況下給予注射低分子肝素（葛蘭素史克天津有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字 H20060190），0.6 mg/次，2 次/d，連續(xù)應(yīng)用7 d。發(fā)病24 h患者給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等進行基礎(chǔ)性治療。

1.2.2 觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，在溶栓前給予阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，批號：國家準(zhǔn)字J20070061），80 mg給予溶栓前頓服，次日起給予患者20 mg/d阿托伐他汀，長期維持服用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組患者治療前后超敏C反應(yīng)蛋白 （hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、血清淀粉樣蛋白 A（SAA）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）變化情況。

1.3.2 觀察兩組患者溶栓再通的臨床指標(biāo)情況，主要包括胸痛緩解時間、ST段回落、酶峰出現(xiàn)時間和再灌注心律失常情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后hs-CRP、IL-6和TNF-α變化情況比較

兩組治療前hs-CRP、IL-6和TNF-α比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.23、0.20、0.17，均 P ＞ 0.05），觀察組治療后hs-CRP、IL-6和TNF-α均優(yōu)于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.81、33.00、23.08，均 P ＜ 0.05）。見表2。

2.2 兩組溶栓再通的臨床指標(biāo)情況

觀察組胸痛緩解時間、ST段回落、酶峰出現(xiàn)時間和再灌注心律失常均優(yōu)于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.45、3.04、3.01、4.90，均 P ＜ 0.05）。 見表3。

表2 兩組治療前后hs-CRP、IL-6和TNF-α變化情況比較（±s）

表2 兩組治療前后hs-CRP、IL-6和TNF-α變化情況比較（±s）

注：hs-CRP：超敏 C 反應(yīng)蛋白；IL-6：白介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L）治療前 治療后IL-6（ng/L）治療前 治療后常規(guī)治療組觀察組t值P值30 30 5.31±1.72 5.41±1.69 7.33±2.11 9.52±2.34 33.44±0.75 33.48±0.82 16.78±0.82 9.40±0.91 0.23＞0.05 3.81＜0.05 0.20＞0.05 33.00＜0.05 TNF-α治療前 治療后18.20±0.66 18.17±0.68 16.47±0.51 13.46±0.50 0.17＞0.05 23.08＜0.05

表3 兩組溶栓再通的臨床指標(biāo)情況比較（±s）

表3 兩組溶栓再通的臨床指標(biāo)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 胸痛緩解時間（h）ST段回落（mV）酶峰出現(xiàn)時間（h）再灌注心律失常（h）常規(guī)治療組觀察組30 30 t值 P值1.4±0.2 1.3±0.1 2.45＜0.05 0.9±0.2 1.1±0.3 3.04＜0.05 13.4±1.3 12.5±1.0 3.01＜0.05 1.5±0.2 1.3±0.1 4.90＜0.05

3 討論

急性心肌梗死是指冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊出現(xiàn)破裂，造成管腔之內(nèi)形成血栓，對冠狀動脈造成阻塞，從而出現(xiàn)血液供應(yīng)中斷或者急劇減少，進而引起心肌持續(xù)性缺血缺氧，發(fā)生壞死，急性心肌梗死屬于冠心病嚴(yán)重的類型之一[7-8]。急性心肌梗死發(fā)病機制是冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊發(fā)生破潰，在管腔內(nèi)形成血栓，造成冠狀動脈血液供應(yīng)明顯減少或者是發(fā)生中斷，促使心肌嚴(yán)重并且持續(xù)性地缺血，從而造成心肌細胞壞死，成為冠心病主要的死亡原因[9-10]。急性心肌梗死在發(fā)生的過程中和不穩(wěn)定斑塊破裂，炎性因子激活，血小板發(fā)生活化和聚集，血栓的形成密切相關(guān)，如果在尿激酶溶栓之前，應(yīng)用大劑量的他汀類藥物是否具有快速的血管保護效果，成為近年來研究的重點問題[11-12]。hs-CRP、IL-6、SAA 等炎癥因子在急性心肌梗死發(fā)生、發(fā)展過程中均有明顯的變化，其可能對于急性心肌梗死病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后效果有著重要的意義。研究表明，急性心肌梗死患者血漿中可溶性細胞黏附分子明顯升高，阿托伐他汀可以有效地降低急性心肌梗死患者炎癥細胞數(shù)量，從而起到有效的抗炎作用[13-14]。阿托伐他汀具有很好的降低斑塊內(nèi)炎性反應(yīng)、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊的作用，臨床實踐證明[15-16]，他汀類藥物可以明顯降低 hs-CRP、IL-6、SAA等炎型因子的水平，從而減少不良事件的發(fā)生率。血管內(nèi)皮功能紊亂也在急性心肌梗死發(fā)病過程中有一定的參與，內(nèi)皮功能紊亂是指內(nèi)皮源性的一氧化氮合成減少，其釋放和活性明顯降低，內(nèi)皮一氧化氮合酶穩(wěn)定性降低，研究表明急性心肌梗死往往有不同程度的內(nèi)皮功能損害，其主要表現(xiàn)為內(nèi)皮依賴性舒張功能障礙和內(nèi)皮依賴性血漿纖溶酶活性明顯降低[17-18]。動物實驗表明，他汀類可以對內(nèi)皮一氧化氮合酶進行激活，提高內(nèi)皮依賴性舒縮反應(yīng)，從而促進內(nèi)皮細胞細胞迅速的釋放一氧化氮[19-20]。TNF-α可以有效地抑制平滑肌細胞膠原基因的表達，進而促使平滑肌細胞發(fā)生凋亡，從而造成泡沫細胞破裂凋亡[21-22]。脂質(zhì)外溢和軟脂質(zhì)核增大，從而促進斑塊內(nèi)血栓形成，促使斑塊的穩(wěn)定性降低，斑塊發(fā)生脫落進而誘發(fā)急性心肌梗死[23-24]。肌酸激酶和肌酸激酶同工酶是心肌受損的重要生物標(biāo)志物，肌酸激酶同工酶在急性心肌梗死發(fā)病時3～8 h超過正常值的上限，在9～36 h達到高峰，在2～4 d之內(nèi)恢復(fù)到正常范圍，其增高的程度可以明顯反映梗死的范圍，其可以用于對再次心肌梗死的預(yù)判和估計梗死的面積[25]。阿托伐他汀在溶栓前應(yīng)用可以降低肌酸激酶和肌酸激酶同工酶，進而提示其可以降低心肌梗死面積。本研究通過分析我院心內(nèi)科收治的60例急性ST段抬高型心肌梗死患者臨床資料，依據(jù)治療措施不同進行臨床分組，常規(guī)治療組30例和觀察組30例，結(jié)果表明，兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者性別構(gòu)成、年齡分布、平均診療時間均無明顯差異，兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者治療前hs-CRP、IL-6和TNF-α無明顯差異，提示兩組患者研究結(jié)果具有可比性，同時觀察組急性ST段抬高型心肌梗死患者治療后hs-CRP、IL-6和TNF-α均優(yōu)于常規(guī)治療組，觀察組急性ST段抬高型心肌梗死患者胸痛緩解時間、ST段回落、酶峰出現(xiàn)時間和再灌注心律失常均優(yōu)于常規(guī)治療組，提示阿托伐他汀在急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)用可以提高患者尿激酶溶栓治療效果，降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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