何法霖 高振翔 王 薇 鐘 堃 王治國

北京醫(yī)院衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心，北京 100730

自1963年利用枯草桿菌抑制試驗(yàn)進(jìn)行新生兒苯丙酮尿癥的篩查以來[1]，經(jīng)過40多年的發(fā)展，新生兒篩查的概念被普遍認(rèn)可；篩查技術(shù)越來越先進(jìn)，篩查的方法也越來越靈敏、可靠。我國新生兒篩查工作起步較晚，自1980年代起開始進(jìn)行遺傳代謝病的新生兒篩查，1995年將新生兒篩查工作納入母嬰保健法，使開展新生兒篩查工作有了根本保障。但是篩查的病種有限，主要為苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減退癥，納入遺傳代謝病較多依賴生化與分子生物學(xué)方法，對(duì)技術(shù)和設(shè)備的要求較高，往往是臨床診治難點(diǎn)。隨著人類疾病譜的改變和對(duì)出生缺陷的重視，近年國際上開展的串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)檢測病種多，可在2 min內(nèi)檢測出45種遺傳代謝病，適合大規(guī)模遺傳代謝病篩查和臨床疑似患兒的診斷性檢測[2-4]。目前我國越來越多的實(shí)驗(yàn)室使用串聯(lián)質(zhì)譜開展新生兒篩查工作。鑒于此，衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心選取了部分開展新生兒篩查的實(shí)驗(yàn)室對(duì)新生兒遺傳代謝病串聯(lián)質(zhì)譜檢測氨基酸和?；鈮A項(xiàng)目進(jìn)行室間質(zhì)量評(píng)價(jià)調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 室間質(zhì)量調(diào)查對(duì)象

2013年選取開展新生兒篩查的實(shí)驗(yàn)室19家，為三甲綜合醫(yī)院醫(yī)院和三甲專科醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室。

1.2 室間質(zhì)控品的遞送和批號(hào)

通過特快專遞方式向19家實(shí)驗(yàn)室郵寄5個(gè)不同批號(hào)血斑質(zhì)控品。質(zhì)控品由杭州寶榮公司提供，批號(hào)分別為 201311、201312、201313、201314、201315。

1.3 樣本處理方法及回報(bào)結(jié)果注意事項(xiàng)

質(zhì)評(píng)物需在2～8℃條件下保存，將質(zhì)評(píng)物當(dāng)作患者標(biāo)本進(jìn)行測定，結(jié)果填入對(duì)應(yīng)批號(hào)回報(bào)表中。回報(bào)結(jié)果的同時(shí)填報(bào)使用的測定方法、儀器和試劑名稱。

1.4 評(píng)價(jià)項(xiàng)目

氨基酸包括瓜氨酸（Cit）、亮氨酸（Leu）、甲硫氨酸 （Met）、 苯 丙 氨 酸 （Phe）、 酪 氨 酸 （Tyr） 和 纈 氨 酸（Val）；?；鈮A包括游離肉堿（C0）、丙酰肉堿（C3）、異戊酰肉堿（C5）、辛酰肉堿（C8）、月桂酰肉堿（C12）、棕櫚酰肉堿（C16）、十八碳酰肉堿（C18）。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2013年參加新生兒遺傳代謝病串聯(lián)質(zhì)譜氨基酸和酰基肉堿檢測項(xiàng)目調(diào)查的實(shí)驗(yàn)室共19家，實(shí)際回報(bào)結(jié)果的單位為18家，有1家實(shí)驗(yàn)室因質(zhì)控品丟失未回報(bào)結(jié)果，回報(bào)率為94.7%?；貓?bào)結(jié)果按方法學(xué)原理（衍生方法和非衍生方法）同時(shí)考慮是否是配套試劑分組，以分組后除外x±3s后的中位數(shù)作為靶值[5-6]。氨基酸項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：靶值±25%；?；鈮A項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：靶值±30%。

2 結(jié)果

2.1 氨基酸和?；鈮A結(jié)果

選取高、中、低濃度的3個(gè)批號(hào)（201311、201313、201315）分別按照方法學(xué)原理同時(shí)考慮是否配套試劑分組統(tǒng)計(jì)見表1、2。

氨基酸項(xiàng)目按方法分組的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，18家回報(bào)結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室有14家實(shí)驗(yàn)室采用衍生方法不配套的試劑盒，有3家采用衍生方法配套的試劑盒，只有1家實(shí)驗(yàn)室采用非衍生的方法。其中，瓜氨基酸項(xiàng)目的變異系數(shù)分布在1.52%～25.01%；亮氨酸項(xiàng)目的變異系數(shù)分布在2.93%～24.66%；甲硫氨酸項(xiàng)目的變異系數(shù)分布在7.83%～43.00%；苯丙氨酸項(xiàng)目的變異系數(shù)分布在1.68%～29.67%；酪氨酸項(xiàng)目的變異系數(shù)分布在1.60%～35.09%；纈氨酸項(xiàng)目的變異系數(shù)分布在6.62%～52.18%。數(shù)據(jù)顯示實(shí)驗(yàn)室檢測氨基酸一致性好變異系數(shù)基本在40%內(nèi)。

?；鈮A的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，18家實(shí)驗(yàn)室中有14家實(shí)驗(yàn)室采用衍生非配套的試劑檢測?；鈮A，有3家實(shí)驗(yàn)室采用衍生配套的試劑檢測?；鈮A，有1家實(shí)驗(yàn)室采用非衍生的方法檢測酰基肉堿。其中，游離肉堿項(xiàng)目變異系數(shù)分布在4.31%～61.40%；丙酰肉堿項(xiàng)目變異系數(shù)分布在5.31%～78.69%；異戊酰肉堿項(xiàng)目變異系數(shù)分布在16.29%～64.29%；辛酰肉堿項(xiàng)目變異系數(shù)分布在4.81%～80.00%；月桂酰肉堿項(xiàng)目變異系數(shù)分布在8.12%～55.56%；棕櫚酰肉堿項(xiàng)目變異系數(shù)分布在5.75%～34.78%；十八碳酰肉堿項(xiàng)目變異系數(shù)分布在3.64%～19.17%。數(shù)據(jù)顯示實(shí)驗(yàn)室檢測?；鈮A的一致性不好。

2.2 按方法學(xué)分組計(jì)算各組及格率

以項(xiàng)目的中位數(shù)為靶值，測定值在靶值±30%內(nèi)判定為及格。氨基酸項(xiàng)目及格率統(tǒng)計(jì)結(jié)果中瓜氨酸項(xiàng)目及格率為71.4%～100.0%，亮氨酸項(xiàng)目的及格率為71.4%～100.0%，甲硫氨酸項(xiàng)目的及格率為42.5%～100.0%，苯丙氨酸項(xiàng)目及格率為71.4%～100.0%，酪氨酸項(xiàng)目及格率為71.4%～100.0%，纈氨酸項(xiàng)目的及格率為66.7%～100.0%。?；鈮A及格率統(tǒng)計(jì)結(jié)果中游離肉堿項(xiàng)目的及格率為42.9%～100.0%，丙酰肉堿項(xiàng)目的及格率為28.6%～100.0%，異戊酰肉堿項(xiàng)目的及格率為33.3%～92.9%，辛酰肉堿項(xiàng)目的及格率為28.6%～100.0%，月桂酰肉堿項(xiàng)目的及格率為46.2%～100.0%，棕櫚酰肉堿項(xiàng)目的及格率為64.3%～100.0%，十八碳酰肉堿項(xiàng)目的及格率為71.4%～100.0%。結(jié)果表明，各氨基酸項(xiàng)目成績好于酰基肉堿結(jié)果的成績。

3 討論

從調(diào)查結(jié)果看出，串聯(lián)質(zhì)譜檢測氨基酸和?；鈮A大都采用衍生的方法，同時(shí)大部分的實(shí)驗(yàn)室都沒有使用配套的試劑，從本次調(diào)查結(jié)果看使用配套試劑的3家實(shí)驗(yàn)室變異系數(shù)較小，但是由于配套試劑的實(shí)驗(yàn)室數(shù)較少，所以不能說明配套試劑比非配套試劑檢測結(jié)果更具有一致性。結(jié)果還能看出，氨基酸檢測結(jié)果的一致性比酰基肉堿好，及格率較高，這可能與建立的方法有關(guān)。MS/MS與以前大多數(shù)篩查實(shí)驗(yàn)室所采用的系統(tǒng)是完全不同的技術(shù)。它具有多種用途、較復(fù)雜的系統(tǒng)，基于疾病篩查的特殊性建立方法時(shí)應(yīng)該注意3個(gè)方面[7-9]：①方法的確認(rèn)，主要是對(duì)本室建立的方法進(jìn)行特異性、重復(fù)性、精密度和準(zhǔn)確性、線性、干擾實(shí)驗(yàn)、基質(zhì)效應(yīng)考核。②性能驗(yàn)證，建立方法并確認(rèn)后，可取一定數(shù)量已知含量的樣本進(jìn)行分析，驗(yàn)證方法的準(zhǔn)確性，或者通過比對(duì)實(shí)驗(yàn)來考核。③建立并確認(rèn)截?cái)嘀怠Ｍㄟ^分析正?；颊叩母裳邩?biāo)本建立分析物的截?cái)嘀担瑫r(shí)必須考慮方法和儀器的參數(shù)以及可接受的假陽性結(jié)果的數(shù)量。

表1 各氨基酸按方法分組統(tǒng)計(jì)結(jié)果

串聯(lián)質(zhì)譜檢測在遺傳代謝病篩查的應(yīng)用具有很重要的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，一次性檢測30～50種氨基酸、有機(jī)酸、脂肪酸代謝病等多種疾病，其科學(xué)性、臨床價(jià)值和社會(huì)意義有目共睹，而質(zhì)量控制方面還有待提高。為了保證檢驗(yàn)結(jié)果一致性，實(shí)驗(yàn)室需要做好室內(nèi)質(zhì)量控制[10-13]：使用前需優(yōu)化串聯(lián)質(zhì)譜儀自身參數(shù)，使其具有較高的分辨率和靈敏度；長時(shí)間的關(guān)機(jī)開機(jī)，離子源的噴霧針及進(jìn)樣孔容易堵塞，需要定期檢測調(diào)試；樣品的處理過程也會(huì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生很大的影響，比如內(nèi)標(biāo)試劑的配制及每次樣品吹干時(shí)的氣流，氨基酸較難溶于甲醇，配制時(shí)需超聲足夠的時(shí)間，衍生化的過程可能會(huì)導(dǎo)致某些代謝物或內(nèi)標(biāo)的降解（如谷氨酰胺脫氨基轉(zhuǎn)化為谷氨酸）；另外，良好的實(shí)驗(yàn)環(huán)境、嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室管理制度保證工作人員各司其職、重視預(yù)防性質(zhì)控（如優(yōu)選試驗(yàn)方法、建立操作規(guī)程、儀器的調(diào)式和校正、試劑的標(biāo)定、標(biāo)本的正確處理、遵章操作、準(zhǔn)確計(jì)算、做好實(shí)驗(yàn)記錄等）、重視工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核等也有利于保證結(jié)果的準(zhǔn)確。

表2 ?；鈮A按方法分組統(tǒng)計(jì)結(jié)果

我國疆域遼闊，地域發(fā)展不平衡，實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制水平也參差不齊，目前部分發(fā)達(dá)地區(qū)的實(shí)驗(yàn)室參加美國CDC的室間質(zhì)評(píng)，并且加強(qiáng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室管理，而一些實(shí)驗(yàn)室則只關(guān)注新技術(shù)新方法卻缺乏相關(guān)質(zhì)量控制知識(shí)并且未開展實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)。另一方面，衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心計(jì)劃增加串聯(lián)質(zhì)譜檢測氨基酸和酰基肉堿的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目，此舉無疑會(huì)提高我國遺傳代謝病的研究領(lǐng)域整體水平。

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