李媛媛 劉星亮 潘妍婷河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北張家口 075000

急性腦梗死是老年人常見的腦血管疾病之一，由于病變血管發(fā)生梗阻，造成其他顱內(nèi)血管發(fā)生一系列血流動力學(xué)改變，其供血區(qū)域及病灶周圍組織神經(jīng)發(fā)生水腫、壞死等。該病對中樞神經(jīng)影響較大，對患者康復(fù)、行為認(rèn)知等水平下降。本研究對比該病中出現(xiàn)非快速眼球運(yùn)動期（non-rapid eye movement，NREM）睡眠障礙與不伴NREM睡眠障礙的患者，分析其認(rèn)知功能受到影響情況，包括從簡單的對自己和環(huán)境的確定、感知、理解、判斷到完成復(fù)雜的數(shù)學(xué)計(jì)算等指標(biāo)[1]。目前國內(nèi)關(guān)于急性腦梗死患者NREM睡眠障礙對認(rèn)知功能的影響研究較少，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2013年7月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院的急性腦梗死伴NREM睡眠障礙患者56例作為病例組，其中男26例，女 30 例；年齡 50～70 歲，平均（58.00±8.80）歲；合并糖尿病2例，高血壓3例，冠心病2例；Hachinski（缺血指數(shù)量表）評分（8.22±1.39）分。選擇同期我院急性腦梗死不伴NREM睡眠障礙患者32例作為對照組，其中男 19例，女 13例；年齡 45～77歲，平均（60.00±9.09）歲；合并糖尿病2例，高血壓1例，冠心病2例；Hachinski評分為（8.53±1.02）分。 兩組患者在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)頭顱MRI或CT掃描證實(shí)的符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時間在6～48 h；③Hachinski評分≥7分[2]，排除急性腦梗死前已有認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)的患者；④所有患者或委托人均簽字同意參加本臨床研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①早期表現(xiàn)記憶力缺損或其他認(rèn)知功能障礙；②排除急性腦梗死以外的原因，如多發(fā)性硬化、酗酒、睡眠呼吸疾病等者；③有嚴(yán)重失語或肢體障礙不能配合者；④合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；⑤MRI顯示顳葉萎縮者；⑥有精神病史（焦慮、抑郁、譫妄）者。

1.4 研究方法

1.4.1 多導(dǎo)睡眠圖 采用加拿大Stalate中央視頻腦電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)對患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠腦電監(jiān)測。腦電圖按操作方法參照Rechtschaffen-Kales標(biāo)準(zhǔn)安置法放置頭皮電極，選擇雙額極（Fp1、Fp2）、中顳（T3、T4）、中央（C3、C4）、枕（O1、O2）。 記錄電極，采用雙極導(dǎo)聯(lián)，縱聯(lián)法。 眼動圖（EOG1，EOG2）：于左（或右）眼外眥向上（或下）、向外各1 cm處放置表面電極；于左眼正中向下3 cm處放置對照電極，采用單極導(dǎo)聯(lián)。肌電圖：于頦中線旁開各1.5 cm處放置表面電極，采用雙極導(dǎo)聯(lián)。其他監(jiān)護(hù)項(xiàng)目：口鼻呼吸、心電圖及血氧飽和度。用目測法在電腦屏幕上進(jìn)行人工逐屏分析，人工分期后由計(jì)算機(jī)算出睡眠參數(shù)。得出總睡眠時間、淺睡期（NREMⅠ～Ⅱ）時間及比例、深睡期（NREMⅢ～Ⅳ）時間及比例、睡眠效率、睡眠潛伏期、快速眼動期（REM）潛伏期、REM時間及比例、覺醒時間及比例等參數(shù)，評價睡眠質(zhì)量。正式監(jiān)測時，保持監(jiān)測室為安靜、舒適、隔音的單人房間，室溫在20～25℃。檢測前，清潔患者頭面部皮膚，安放電極。患者按自己的日常作息時間就寢、起床。多導(dǎo)睡眠圖自帶ProFusion PSG分析軟件，獲得觀察指標(biāo)：總睡眠時間（TST）、NREM 睡眠 S1期、NREM 睡眠S2期，NREM睡眠S3+S4期，并對其分析。

1.4.2 MMSE量表 較韋氏智力量表，更適用于老年認(rèn)知功能障礙，是目前最具影響的認(rèn)知缺損篩選工具之一。檢測包括5個部分：定向力、注意和計(jì)算、記憶、概念形成以及語言能力。定向力共10分，項(xiàng)目1～5分是時間定向，6～10分為地點(diǎn)定向。即刻記憶共3分，為語言即刻記憶。注意和計(jì)算共8分，檢查連續(xù)運(yùn)算及注意能力。概念形成能力部分共6分，分別考察被試者說出兩種物品共同點(diǎn)和不同點(diǎn)。短暫記憶能力，要求被試者回憶即刻記憶中復(fù)述的內(nèi)容，共3分。語言能力部分共8分，分別是為物體的命名、語言復(fù)述、三級命令、閱讀理解、書寫、圖形描摹?？偣?9分。

1.4.3 蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）由加拿大Nasreddine等[3]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，并參考MMSE認(rèn)知項(xiàng)目設(shè)置和評估量表敏感性為0.92、特異性0.84，用于篩查有輕度認(rèn)知功能缺損主訴的老年人，評定包括視空間執(zhí)行力、命令、注意力、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等方面的認(rèn)知狀態(tài)。MMSE共計(jì)30分，26分或以上為正常，<26分為認(rèn)知功能異常，受教育年限≤12年加1分，得分越高說明認(rèn)知功能越高[4]。

1.4.4 Hachinski缺血評分 采用Hachinski缺血評分區(qū)分阿爾茲海默病與血管性癡呆。滿分18分，一般≤4分考慮為阿爾茲海默病，≥7分考慮為血管性癡呆；本研究入組要求Hachinski評分≥7分，排除急性腦梗死前已有認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)的患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。定性資料采用CMH χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NREM睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)的比較

兩組 NREM 時象中 S1、S2、S3+S4期時長結(jié)果表明，對照組S2及S3+S4期均長于病例組，但S1期短于病例組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組MoCA評分情況比較

病例組患者在命名、視空間與執(zhí)行方面得分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P<0.01）。見表2。

表1 兩組非快速眼球運(yùn)動期睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)的比較（min，±s）

表1 兩組非快速眼球運(yùn)動期睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)的比較（min，±s）

組別 S1期 S2期 S3+S4期病例組（n=56）對照組（n=32）t值P值155.58±47.94 110.00±38.76 80.75±33.05 120.02±28.08 15.01±12.79 66.32±18.92 8.065 0.000 2.035 0.000 3.060 0.009

表2 兩組蒙特利爾認(rèn)知功能各項(xiàng)指標(biāo)比較（分，±s）

表2 兩組蒙特利爾認(rèn)知功能各項(xiàng)指標(biāo)比較（分，±s）

組別 命名 注意 定向力 抽象思維 視空間與執(zhí)行病例組（n=56）對照組（n=32）t值P值2.38±0.61 3.00±0.01 2.51±0.42 3.00±0.00 4.12±2.08 5.76±0.38 1.38±0.71 0.05±0.42 2.36±0.98 4.61±0.43 2.37＜0.05 1.86＞0.05 2.15＞0.05 1.52＞0.05 4.99＜0.01

2.3 兩組MMSE各因子項(xiàng)目認(rèn)知功能各項(xiàng)指標(biāo)評分情況比較

病例組患者在時間定向、注意計(jì)算、延遲記憶、結(jié)構(gòu)能力方面得分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。 見表3。

3 討論

近來研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙對個體引社會活動、人際交往、職業(yè)工作及注意和記憶等各項(xiàng)神經(jīng)、精神功能、認(rèn)知活動都具有重要影響。急性腦梗死患者由于各種原因?qū)е嘛B內(nèi)血管及其相應(yīng)支配區(qū)域梗塞壞死。隨著病程進(jìn)展，病灶周圍出現(xiàn)炎性反應(yīng)，阻塞血管支配區(qū)域缺血缺氧，導(dǎo)致主要是細(xì)胞毒性水腫，腦細(xì)胞功能受損，細(xì)胞內(nèi)各種離子代謝障礙，嚴(yán)重影響中樞神經(jīng)細(xì)胞功能。同時，由于腦細(xì)胞腫脹，細(xì)胞毒性水腫最終發(fā)展為一系列由顱內(nèi)壓升高引起的并發(fā)癥，即使及時治療，大腦皮層及部分中樞神經(jīng)功能仍不能完全恢復(fù)。睡眠障礙就是該病常見的并發(fā)癥之一。

表3 MMSE各因子項(xiàng)目認(rèn)知功能各項(xiàng)指標(biāo)評分情況比較（分，±s）

表3 MMSE各因子項(xiàng)目認(rèn)知功能各項(xiàng)指標(biāo)評分情況比較（分，±s）

組別 時間定向 注意計(jì)算 延遲記憶 結(jié)構(gòu)能力 閱讀 言語復(fù)述病例組（n=56）對照組（n=32）2.76±1.51 4.76±0.38 2.50±1.96 2.62±0.42 1.50±0.62 2.65±0.42 0.51±0.43 1.00±0.00 0.75±0.36 1.00±0.00 0.86±0.31 1.00±0.00 t值 P值3.48＜0.05 3.10＜0.05 5.25＜0.01 2.66＜0.05 1.52＞0.05 0.99＞0.05

患者睡眠時相主要包括NREM與REM，其中NREM期又可分為4期，NREMⅢ期和Ⅳ期為慢波睡眠期（SWS），即深睡眠期。正常人的睡眠是依次進(jìn)入NREM和REM期，再往復(fù)這一過程，但各睡眠時期所占比例不同。NREMⅠ期約占整個睡眠過程的5%，NREMⅡ期占45%～55%，NREMⅢ期和Ⅳ期占15%，而REM期占20%～30%[5]。深睡期時間縮短對語言智商，總智商影響最大。而睡眠效率下降對操作智商受影響最大?？梢?，NREM是正常人睡眠的主要過程，在此過程中大腦皮層得到休息，促進(jìn)生長、消除疲勞及恢復(fù)體力。多項(xiàng)研究提示SWS有助于身體的恢復(fù)，此作用在各個年齡均一致，但目前尚無研究結(jié)果表明SWS和白天操作功能的明確關(guān)系。Jurado等[6]發(fā)現(xiàn)年輕人夜間SWS與白天反應(yīng)時間有相關(guān)性；Crenshaw等[7]比較了32例有睡眠障礙和32例無睡眠障礙的6O歲以上的老年人，觀察所有被試在固定的檢查室多道睡眠監(jiān)測結(jié)果并比對其次日規(guī)定測試情況，結(jié)果顯示只有在失眠患者白天反應(yīng)與腦電圖慢波頻段呈負(fù)相關(guān)，而正常對照組無此現(xiàn)象。提示SWS的缺失對于各種失眠或長期存在失眠可能的老年人的行為意識影響更明顯。Edinger等[8]對一組中年失眠患者進(jìn)行研究，多道睡眠監(jiān)測顯示失眠患者睡眠效率低、SWS百分率低、0.5～2.0 Hz波寬的慢波少。而對其白天規(guī)定工作測試發(fā)現(xiàn)失眠者在有些作業(yè)操作反應(yīng)時和SWS有一定的關(guān)系，所以，各項(xiàng)研究均表明SWS減少可能隨年齡增加而逐漸降低，并逐漸對睡眠障礙者影響增加。

本研究發(fā)現(xiàn)，由于病變部位不同，急性腦梗死患者發(fā)生睡眠障礙類型不同，具體包括入睡困難、早醒、睡眠維持障礙、日間過度睡眠、睡眠周期顛倒等。為了研究其行為認(rèn)知變化與睡眠時象異常之間的聯(lián)系。本研究也采用多導(dǎo)睡眠（PSG）監(jiān)測急性腦梗塞患者腦電、眼動、心電和肌電信號。結(jié)果顯示在急性腦梗死NREM睡眠障礙患者中，其執(zhí)行功能、注意力、記憶力是常累及的認(rèn)知領(lǐng)域[9]研究發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降會導(dǎo)致大腦活性下降，特別是在皮質(zhì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為明顯的彌散性活性降低。本組患者與同期不伴NREM睡眠障礙患者對比發(fā)現(xiàn)，NREM睡眠S1期時間明顯延長、NREM睡眠S2期時間縮短、NREM睡眠S3+S4期時間明顯縮短。夜間覺醒次數(shù)發(fā)生變化，而NREM睡眠S2期在腦電上表現(xiàn)為紡錘波，這提示患者腦電紡錘波數(shù)量發(fā)生改變，而紡錘波的數(shù)量與認(rèn)知能力成正相關(guān)[10]，在認(rèn)知得分中：病例組MOCA所有項(xiàng)目評分與對照組相比降低，其中視空間與執(zhí)行、命名病例組與對照組比較明顯降低。本組急性腦梗死NREM睡眠障礙患者的記憶力障礙特別突出，其原因可能與皮層及皮層下記憶環(huán)路的機(jī)制被破壞有關(guān)。而記憶活動依賴于皮層及皮層下的Papez環(huán)路結(jié)構(gòu)與功能的完整性[11-16]?，F(xiàn)代研究研究表明，急性腦梗死患者伴或不伴有NREM睡眠障礙，都是輕度認(rèn)知障礙的高危人群，目前已發(fā)現(xiàn)，NREM對正常行為、智力發(fā)展有著重要影響，其病理基礎(chǔ)主要依賴丘腦及大腦皮質(zhì)的生物電行為[9]。在睡眠過程中，新的記憶被激活，并在海馬和大腦皮質(zhì)之間轉(zhuǎn)化，整合為更為廣泛的聯(lián)系，促進(jìn)和改善認(rèn)知能力。

綜上所述，急性腦梗死NREM睡眠障礙患者與認(rèn)知功能有一定相關(guān)性，而腦梗死灶本身造成的損害也可能直接影響記憶環(huán)路的暢通。因此，需進(jìn)一步研究證實(shí)其相關(guān)性。由此可見，改善急性腦梗死患者預(yù)后，不僅在于提高生存率，還應(yīng)該重視防止認(rèn)知功能損害，改變對疾病傳統(tǒng)單一的生物醫(yī)學(xué)模式認(rèn)識，關(guān)注社會、心理因素對其影響。加強(qiáng)對原發(fā)病的防治，阻止腦梗死的進(jìn)一步演變，最大限度地減少腦實(shí)質(zhì)損害，并對患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠腦電監(jiān)測，評價睡眠指標(biāo)，改善睡眠質(zhì)量，減輕認(rèn)知功能損害。

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