張 瑩 彭蒼驕 婁召君 管敏昌

1.浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心集團(tuán)路橋醫(yī)院，浙江臺州 318050；2.浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心集團(tuán)臺州醫(yī)院，浙江臨海 317000

皰疹性咽峽炎是小兒時(shí)期的常見病和多發(fā)病，主 要由柯薩奇A組病毒感染引起，好發(fā)于夏秋季，發(fā)病年齡多在l～7歲兒童。臨床表現(xiàn)為在齒齦、頰黏膜、舌及上腭、咽部出現(xiàn)小皰疹，皰疹潰破后成為潰瘍，上有淡黃色的分泌物覆蓋，周邊有紅暈。因口腔潰瘍引起劇烈疼痛，小兒常常會(huì)拒食；口腔黏膜受到炎癥刺激，唾液分泌增加，加重小兒流涎。該病雖屬自限性疾病，但目前仍缺乏特異性治療措施。目前治療皰疹性咽峽炎的措施主要以應(yīng)用抗病毒等為主，但療效不太理想。本研究于2010年11月～2012年11月應(yīng)用金蓮清熱泡騰片聯(lián)合利巴韋林氣霧劑治療皰疹性咽峽炎，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

340例系臺州恩澤醫(yī)療中心集團(tuán)路橋醫(yī)院兒科門診患者，所有病例均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中皰疹性咽峽炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。年齡 1～12歲，平均（3.37±2.62）歲，病程 1～5 d，按就診順序分為治療組和對照組，各170例，兩組年齡、性別、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

性別（例） （ ） （d）組別 例數(shù) 男 女 年齡 歲 病程對照組17091793.46±2.621.24±0.49治療組17083873.38±2.941.19±0.51 χ2/u值0.260.99 P值 ＞0.05＞0.05

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①年齡1～12歲，夏秋季突然發(fā)熱、咽痛，不敢吞咽，流涎；②咽充血，咽弓、軟腭、懸雍垂黏膜可見數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)灰白色皰疹，直徑1～3 mm，周圍有紅暈，1～2 d后破潰形成淺潰瘍；③病變局限于咽峽部而不波及口腔前部，亦不發(fā)生于齒齦及頰黏膜；④局部淋巴結(jié)無腫大；⑤末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或略低，無異常淋巴細(xì)胞；⑥患兒家長配合并知情同意；⑦就診前未使用藥物治療者；⑧患者依從性好，能堅(jiān)持門診治療1周以上者[2]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有心、腦血管疾病及肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病者；②對本研究中的所有藥物過敏者；③手足口?。虎芫驮\前已治療者；⑤不能堅(jiān)持服藥；⑥同時(shí)應(yīng)用其他抗生素或抗病毒藥物者；⑦依從性差者。

1.4 治療方法

兩組均于確診第1天即開始用藥，均給予相同的對癥處理，酌情給予退熱藥，禁用刺激性食物。均以3 d為1個(gè)療程，5 d后判定療效。

對照組：利巴韋林顆粒（50 mg×18袋，山東仁和制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056707）每日按體重10～15 mg/kg，分 3～4 次；治療組：金蓮清熱泡騰片（4 g×6 s，中盛海天制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20070028）0.5 g/次，＜1 歲，1 片/次，3 次/d，1～15 歲，1～2 片/次，4 次/d；利巴韋林氣霧劑[0.5 mg×150撳，上海醫(yī)藥（集團(tuán)）有限公司信誼制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H10970349]，首次使用1 h內(nèi)撳噴 4次，2～3撳/次，以后每隔 1 h噴 1次，2～3撳/次。 2 d以后 4次/d，2～3撳/次，兒童每日平均劑量 15～20 mg。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中咽喉部療效判定標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：3 d內(nèi)體溫正常，流涎好轉(zhuǎn)、皰疹減少；有效：4～5 d體溫正常，流涎、皰疹消失；無效：5 d以上，體溫不能恢復(fù)正常，皰疹明顯。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，各組數(shù)據(jù)檢驗(yàn)前均進(jìn)行方差齊性和正態(tài)分布檢驗(yàn)，兩組均數(shù)比較采用配對u檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素ANOVA，先行方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用u檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組有效率明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組臨床癥狀改善情況比較

治療組患兒熱退時(shí)間、流涎消退時(shí)間及咽峽部皰疹消失時(shí)間短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表3。

表3 兩組臨床癥狀改善情況比較（d，±s）

表3 兩組臨床癥狀改善情況比較（d，±s）

組別 例數(shù) 熱退時(shí)間 流涎消退時(shí)間 咽峽部皰疹消失時(shí)間治療組1701.41±0.532.13±0.733.16±0.84對照組1702.86±0.573.79±0.944.53±0.87 u值23.1918.3314.90 P值 ＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 不良反應(yīng)

治療期間對照組有2例出現(xiàn)白細(xì)胞減少，治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

皰疹性咽峽炎是小兒時(shí)期常見疾病，也是兒科門診特殊類型上呼吸道感染。主要由腸道病毒柯薩奇A組病毒感染引起，也可見于EB病毒、支原體等感染。病毒進(jìn)入咽部黏膜上皮及其附近的淋巴組織細(xì)胞中增殖后，可侵入血液出現(xiàn)病毒血癥，在局部則抑制宿主細(xì)胞的核酸和蛋白質(zhì)合成，產(chǎn)生溶細(xì)胞作用，導(dǎo)致咽部黏膜充血、皰疹和潰瘍形成。由于皰疹性咽峽炎的發(fā)病癥狀和手足口病相似，故有“隱形手足口病”之稱，主要感染人群為1～7歲小兒。該病發(fā)病率高，范圍廣，傳染性強(qiáng)，流行速度快，高發(fā)于夏季，且可重復(fù)發(fā)病，重者可引起驚厥。近年來，皰疹性咽峽炎呈散發(fā)或流行發(fā)病。由于病毒感染后可產(chǎn)生特異性抗體，對同型病毒有較持久的免疫力，屬自限性疾病。皰疹性咽峽炎病程一般持續(xù)1周左右，但可出現(xiàn)心肌損害等并發(fā)癥[4]，嚴(yán)重者可威脅小兒的生命。因此，該病引起兒科醫(yī)生的高度重視。

目前皰疹性咽峽炎尚無特效方法治療。既往多采用利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋等抗病毒治療[5-7]，但阿昔洛韋、更昔洛韋多需要靜脈給藥、不良反應(yīng)大。利巴韋林是傳統(tǒng)治療皰疹性咽峽炎的核苷類廣譜抗病毒藥，對多種病毒（包括 DNA和 RNA）均有抑制作用。利巴韋林抗病毒的主要機(jī)制：①通過RNA聚合酶結(jié)合于病毒中，導(dǎo)致病毒基因致命突變，直接產(chǎn)生抗病毒效應(yīng)；②抑制單磷酸次黃嘌呤核黃素苷，阻礙病毒核酸的合成，干擾病毒DNA合成阻止病毒復(fù)制。據(jù)報(bào)道，利巴韋林超聲霧化吸入時(shí)，70%直接分布到呼吸道表面，使局部病灶表面藥物濃度迅速達(dá)到高峰，及時(shí)抑制病毒復(fù)制，從而使咽部病灶消失；而利巴韋林靜脈滴注8 h后，口腔黏膜濃度卻不到全身含量的1%。由于全身用藥選擇性差，治療效果不確切，且有靜脈炎、白細(xì)胞減少、心臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)等[8]。國內(nèi)學(xué)者曾比較利巴韋林不同劑型（包括口服、靜滴和局部吸入）3種不同給藥方法治療皰疹性咽峽炎的效果，結(jié)果顯示利巴韋林全身用藥組效果最差[9]。且10%患兒可能伴隨心肺方面副作用[10]。因此，目前皰疹性咽峽炎不主張利巴韋林全身用藥。隨著利巴韋林氣霧劑的問世，目前廣泛應(yīng)用于臨床。有研究表明，氣霧劑呼吸道給藥具有局部藥物濃度高、全身副作用低、對肝腎等重要臟器損害小、治療費(fèi)用低、起效時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[11]。王華芳等[12]在更昔洛韋的基礎(chǔ)上加用利巴韋林氣霧劑治療皰疹性咽峽炎，明顯縮短了發(fā)熱時(shí)間及皰疹消退時(shí)間。本研究中利巴韋林氣霧劑局部吸入與利巴韋林顆?？诜委煱捳钚匝蕧{炎，結(jié)果顯示，利巴韋林氣霧劑吸入治療組在熱退時(shí)間、流涎消退時(shí)間及咽峽部皰疹消失時(shí)間均較利巴韋林顆?？诜M明顯縮短（P＜0.01），與文獻(xiàn)基本相符。

皰疹性咽峽炎屬中醫(yī)“濕熱喉痹”范疇，多為外感濕熱，上攻咽峽所致。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，小兒為純陽之體，如喂養(yǎng)膏粱厚味，胃火偏盛，外感風(fēng)熱之邪從口鼻侵入，內(nèi)乘于脾胃，脾開竅于口，心開竅于舌，胃經(jīng)絡(luò)齒齦，風(fēng)熱毒邪。熏灼口舌牙齦，故齒齦紅腫、口腔黏膜破潰。《小兒衛(wèi)生總微方論·咽喉總論》亦認(rèn)為，“小兒咽喉生病者，由風(fēng)毒性熱博于氣血，隨其經(jīng)絡(luò)虛處所著，則生其病”，故現(xiàn)多認(rèn)為該病發(fā)生與風(fēng)熱乘脾、心脾積熱、虛火上浮有關(guān)。治宜解毒利咽、化濕退熱為主。

金蓮清熱泡騰片主要成分是金蓮花、大青葉、石膏、知母、地黃、玄參、苦杏仁（炒）。其中，金蓮花具有清熱解毒功效，可治療口腔潰瘍等[13]。藥物研究表明，金蓮花主要成分為生物堿和黃酮類物質(zhì)，具有解熱、消炎、抗病毒、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、抗氧化的作用[14-16]。有研究顯示，金蓮花水提液對CoxB3有很強(qiáng)的抑制作用，對CoxA24變異株有一定作用，金蓮花中的黃酮對呼吸道合胞病毒（RSV）、A型流感病毒（FluA）和副流感3型病毒（para3）有弱的抑制作用[17]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也顯示，金蓮花提取物可以有效增強(qiáng)正常小鼠和免疫功能低下小鼠抗應(yīng)激反應(yīng)能力和免疫功能[18]。方中大青葉具有清熱解毒、涼血止血功效；石膏具有解肌清熱、除煩止渴、解毒之功效；玄參具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之功效，用于熱毒熾盛等熱證。諸藥合用可以清熱解毒，利咽生津，加快咽峽部皰疹愈合。于祥等[10]研究發(fā)現(xiàn)，金蓮清熱泡騰片治療皰疹性口腔炎有效率達(dá)95.1%，且療程短，顯效快，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究也顯示，金蓮清熱泡騰片聯(lián)合利巴韋林氣霧劑治療皰疹性咽峽炎有效率達(dá)96.5%，與對照組有效率（84.1%）比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.60，P ＜ 0.01）。說明金蓮清熱泡騰片聯(lián)合利巴韋林氣霧劑治療皰疹性咽峽炎效果顯著，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，值得兒科臨床推廣應(yīng)用。

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