宋利寶 李劍波

1.浙江省杭州市蕭山經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院眼科，浙江杭州 311215；2.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇南京 210029

黃斑水腫在臨床上是糖尿病性視網(wǎng)膜病變的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是患者致盲的主要原因之一[1]。10%的糖尿病患者有黃斑水腫，病程大于20年者黃斑水腫達(dá)到29%[2]，因此對(duì)于糖尿病性黃斑水腫的治療方法顯得至關(guān)重要。近年來(lái)使用曲安奈德在臨床上有一定的療效，并且有明顯的抗炎作用，可以盡快地、長(zhǎng)效地控制患者病情，減輕黃斑水腫的情況[3]，提高視力。本研究選取45例糖尿病性黃斑水腫的患者，均采用曲安奈德治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選浙江省杭州市蕭山經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院 （以下簡(jiǎn)稱(chēng) “我院”）2011年6月～2013年 1月收治的糖尿病性黃斑水腫患者45例，45例均為單眼患者，其中男 28例（28眼），女 17 例（17眼），年齡 45～70 歲，平均58歲。治療前患者的平均視力為（0.16±0.07），通過(guò)OTC（德國(guó)ZEISS公司生產(chǎn)的OCT-Ⅱ型）測(cè)定患者黃斑的平均厚度為（316.45±43.62）μm。并且所有患者均有不同程度的糖尿病，糖尿病的病史平均為（16.72±3.29）年。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于參加調(diào)查的患者有以下的選取標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病的視網(wǎng)膜病變?yōu)榈冖颉羝?；通過(guò)FFA對(duì)于患者進(jìn)行檢測(cè)，45例患者在黃斑區(qū)有明顯的水腫情況；患者的視力有明顯的下降趨勢(shì)；排除白內(nèi)障、青光眼等其他明顯的眼病患者[4]；患者的餐前血糖值≤10 mmol/L；本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)過(guò)患者及家屬知情同意。

1.3 治療方法

治療前先對(duì)患者進(jìn)行完善的全身檢查，并且進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。患者應(yīng)該采取平臥位，將患者推進(jìn)門(mén)診的手術(shù)室，表面使用丁卡因進(jìn)行麻醉，使用5 g/L的碘伏溶液消毒患者的眼瞼周?chē)钠つw。消毒后，用開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，之后用慶大霉素反復(fù)的沖洗結(jié)膜囊[5]。一切準(zhǔn)備就緒開(kāi)始進(jìn)行曲安奈德（昆明積大制藥公司生產(chǎn)，批號(hào)050911）的注射，用1 mL的注射器抽取 40 mg/mL曲安奈德0.1 mL，在患者自6點(diǎn)鐘方位角膜緣外3.5～4 mm處垂直進(jìn)針，將準(zhǔn)備好的曲安奈德溶液用注射器緩緩地注射到患者的玻璃體腔內(nèi)。在注射后，醫(yī)生應(yīng)該立即測(cè)量患者的眼壓，如果測(cè)量結(jié)果正常，則手術(shù)結(jié)束。如果眼壓明顯高于之前的眼壓，應(yīng)該在前房穿刺的過(guò)程中適當(dāng)放出房水，以便起到減低眼壓的作用，恢復(fù)患者之前的眼壓。稍后，包扎患者的手術(shù)部位，告知患者在術(shù)后應(yīng)該采取坐位進(jìn)行修養(yǎng)。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后著重觀察患者的眼壓，因此從術(shù)后第1天開(kāi)始控制眼壓，或者以藥物噻嗎心胺溶液滴術(shù)眼，每日2次[6]。同時(shí)觀察患者術(shù)前、術(shù)后的各項(xiàng)眼部指標(biāo)，記錄患者的眼壓、視力的變化情況、黃斑中心凹的厚度和黃斑水腫的變化情況。在恢復(fù)的過(guò)程中，注意患者的身體各項(xiàng)指標(biāo)，并且密切地觀察患者在手術(shù)過(guò)后是否出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，例如：玻璃體出血、手術(shù)部位的感染等。一旦出現(xiàn)以上的不良反應(yīng)或者術(shù)后并發(fā)癥，及時(shí)通知主治醫(yī)師進(jìn)行處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)的軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力的改變情況

45例患者在治療前的視力為（0.16±0.07），在進(jìn)行玻璃體內(nèi)注射曲安奈德溶液治療后1個(gè)月，視力為（0.41±0.19），治療后 3 個(gè)月視力為（0.45±0.21），與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)數(shù)據(jù)顯示患者在進(jìn)行治療后視力有明顯的提高。見(jiàn)表1。

2.2 黃斑中心凹厚度的改善情況

45例患者在治療前的黃斑中心凹的厚度為（316.45±43.62）μm，在進(jìn)行玻璃體內(nèi)注射曲安奈德溶液治療后1個(gè)月，黃斑中心凹的厚度為 （295.37±38.73）μm，治療后 3個(gè)月，黃斑中心凹的厚度為（296.52±39.46）μm，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊咴谥委熀簏S斑中心凹的厚度明顯變薄，因此患者的黃斑水腫的情況減輕。見(jiàn)表1。

表1 治療前后視力、黃斑中心凹的平均厚度以及眼壓比較（±s）

表1 治療前后視力、黃斑中心凹的平均厚度以及眼壓比較（±s）

注：與治療前比較，*P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

指標(biāo) 治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月視力0.16±0.070.41±0.19*0.45±0.24*黃斑中心凹的平均316.45±43.62295.37±38.73*296.52±39.46*厚度（μm）眼壓（mm Hg）14.52±2.6414.91±2.7815.18±2.81

2.3 眼壓的改變情況

2例患者在進(jìn)行手術(shù)后，眼壓有升高的情況，但是經(jīng)過(guò)噻嗎心安滴眼液的藥物治療，患者的眼壓恢復(fù)正常。 治療前平均眼壓（14.52±2.64）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），治療后 1 個(gè)月為（14.91±2.78）mm Hg。 治療后 3個(gè)月為（15.18±2.81）mm Hg。 治療后眼壓略有升高但在正常范圍之內(nèi)，治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見(jiàn)表1。

2.4 眼底的改變

患者在進(jìn)行曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫后，未見(jiàn)眼底出血的現(xiàn)象。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥情況

在患者治療后的第1個(gè)月分別對(duì)患者進(jìn)行全身的檢查，在調(diào)查患者的恢復(fù)過(guò)程中，并未發(fā)現(xiàn)患者有視網(wǎng)膜脫落、眼底出血、眼部感染等其他的術(shù)后并發(fā)癥。在患者治療后的第3個(gè)月，并未發(fā)現(xiàn)眼壓升高、晶狀體異常等其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

隨著我國(guó)人民生活水平的提高，人口老齡化的程度增加，糖尿病性黃斑水腫的發(fā)病率在逐漸的增高，病情嚴(yán)重的患者可以影響到患者的視功能和生存質(zhì)量，同時(shí)糖尿病性黃斑水腫是導(dǎo)致糖尿病患者視力損害的常見(jiàn)原因。糖尿病性黃斑水腫是指糖尿病引起的黃斑中心凹一個(gè)視盤(pán)直徑范圍內(nèi)的細(xì)胞外液積聚所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出沉積[7]。糖尿病性黃斑水腫的發(fā)病機(jī)制有幾個(gè)方面：血-視網(wǎng)膜屏障的破壞、血流動(dòng)力學(xué)改變、視網(wǎng)膜細(xì)胞外液的異常積聚導(dǎo)致黃斑水腫；視網(wǎng)膜灌注不足，有部分患者的黃斑水腫是由于黃斑缺血造成的。

對(duì)于糖尿病性黃斑水腫的治療，目前主要有激光光凝、玻璃體切割手術(shù)和藥物治療等，但這些方法都存在療效和視力預(yù)后不理想和風(fēng)險(xiǎn)較大等問(wèn)題。激光治療主要是經(jīng)過(guò)一系列的生化效應(yīng)使視網(wǎng)膜的內(nèi)外屏障作用得到一定程度上的改變，但是如何消除水腫確切的機(jī)制尚不清楚。同時(shí)，使用激光治療可能會(huì)引起脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜的損傷，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)瘢痕可能增大，并且還會(huì)經(jīng)常地引起短暫的視力下降和視網(wǎng)膜厚度增加[8]，臨床效果并不理想。近年來(lái)，Lucentis是治療黃斑水腫最熱門(mén)的藥物，臨床療效較好，但是由于價(jià)格較貴，限制其臨床上的推廣應(yīng)用。因此，探索一種簡(jiǎn)便可行、療效可靠的黃斑水腫治療方法有積極的臨床意義。

曲安奈德是一種長(zhǎng)效的糖皮質(zhì)激素，它治療黃斑水腫的主要機(jī)制是[9]：與特異性的受體結(jié)合后，曲安奈德能夠有效抑制細(xì)胞膜上的花生四烯酸分解，從而能夠減少白三烯、前列腺素等這些炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生和大量釋放，進(jìn)一步減少血視網(wǎng)膜屏障的破壞[10]，下調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子可能是曲安奈德治療黃斑水腫的作用機(jī)制。因此曲安奈德能夠更加有效地治療糖尿病性黃斑水腫。同時(shí)，曲安奈德能夠明顯抑制巨噬細(xì)胞等向其他炎癥組織的轉(zhuǎn)移，具有一定的抗炎作用，還能夠降低血管的通透性和抑制新生血管形成，增加血-視網(wǎng)膜屏障的穩(wěn)定性，成為治療黃斑水腫的藥物之一[11-13]。

在本組調(diào)查的患者中，45例患者視力均有提高，黃斑水腫明顯減輕，與術(shù)前相比，黃斑中心凹的厚度下降。曲安奈德玻璃體腔注射可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是眼壓升高和視網(wǎng)膜的毒性反應(yīng)。有學(xué)者研究顯示40 mg/mL以下的劑量對(duì)人視網(wǎng)膜無(wú)毒性作用[14]，術(shù)后只有2例患者出現(xiàn)暫時(shí)性眼壓升高的情況，經(jīng)過(guò)輔助藥物的及時(shí)治療，患者眼壓恢復(fù)正常范圍內(nèi)。其他未見(jiàn)明顯的并發(fā)癥。說(shuō)明曲安奈德在玻璃體內(nèi)注射治療糖尿病性黃斑水腫具有一定的療效，并且并發(fā)癥少，術(shù)后的不良反應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)能夠得到控制和治療，同時(shí)研究證明玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德是安全的，與國(guó)內(nèi)許多報(bào)道一致[15-17]，因此在臨床上值得進(jìn)一步的推廣和研究。

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