牟 莉 錢 榮

1.浙江省麗水市人民醫(yī)院普外科，浙江麗水 323000；2.浙江省人民醫(yī)院普外科，浙江杭州 310014

胃癌是臨床常見惡性腫瘤，其病死率位在所有惡性腫瘤中位居首位，目前在臨床上以手術(shù)為主的綜合治療已成為胃癌的主要治療手段[1-2]。相對傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢應(yīng)用于外科，逐漸從僅應(yīng)用于良性疾病過渡到用于惡性腫瘤根治術(shù)，并且成為治療進(jìn)展期胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)[3-5]。由于腹腔鏡手術(shù)具有傳統(tǒng)開腹手術(shù)不可比擬的微創(chuàng)優(yōu)勢，但是胃癌腹腔鏡手術(shù)的預(yù)后研究報(bào)道尚少，仍處探索階段[6]。此外，腫瘤患者本身免疫功能受到抑制，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可加重患者術(shù)后免疫功能抑制，對患者術(shù)后感染發(fā)生、腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生都有較大影響，因此選擇合適的手術(shù)方式以降低手術(shù)對機(jī)體免疫功能的改變及對促進(jìn)腫瘤患者的術(shù)后康復(fù)有重要意義[7]。本研究對接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡根治術(shù)治療胃癌患者的近期臨床效果和細(xì)胞免疫功能進(jìn)行比較，對此類患者臨床手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010～2012年麗水市人民醫(yī)院收治的經(jīng)胃鏡和病理學(xué)檢查確診為胃癌的患者106例納入本次研究。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并且所有患者均簽署知情同意書。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI檢查提示腫瘤已經(jīng)侵犯周圍組織；②腫瘤TNM分期＞Ⅲa期；③腫瘤直徑＞6 cm；④伴隨有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器并發(fā)癥；⑤不能耐受腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術(shù)的患者。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組各53例。對照組男 31例（58.49%）、女22 例（41.51%），平均年齡（55.43±9.25）歲，腫瘤分期Ⅰ期 14例（26.42%）、Ⅱ期 24例（45.28%）、Ⅲa期 15例（28.30%），腫瘤直徑平均為（4.68±0.56）cm，手術(shù)方式分別為近端胃切除5例（9.43%）、遠(yuǎn)端胃切除42例（79.25%）、全胃切除 6例（11.32%）；觀察組男 29例（54.72%）、女 24 例（45.28%），平均年齡（56.13±8.53）歲，腫瘤分期Ⅰ期 13例（24.53%）、Ⅱ期 26例（49.06%）、Ⅲa期 14 例（26.42%），腫瘤直徑平均為（4.72±0.58）cm，手術(shù)方式分別為近端胃切除6例（11.32%）、遠(yuǎn)端胃切除43例（81.13%）、全胃切除4例（7.55%）。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤分期、手術(shù)方式一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)根治術(shù)治療胃癌：患者氣管插管全麻后取平臥位，上腹部正中20～30 cm左側(cè)繞臍切口，常規(guī)探查腫瘤有無轉(zhuǎn)移，明確腫瘤的位置以及漿膜侵犯程度。根據(jù)腫瘤部位決定切除術(shù)式，并根據(jù)日本胃癌協(xié)會制訂的第13版胃癌淋巴結(jié)分組分站[8]進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃。清掃淋巴結(jié)完畢后，超聲刀離斷胃周血管，血管夾鉗夾處理血管近端，取上腹部正中切口5～10 cm，移除手術(shù)切除的標(biāo)本。將胃拖出腹腔，仔細(xì)確定胃壁切除緣后切除腫瘤，使用吻合器做胃腸吻合，常規(guī)放置引流。觀察組患者接受腹腔鏡D2根治術(shù)治療胃癌：患者氣管插管麻醉后取仰臥位，在臍下緣做12 mm的切口，置入氣腹針建立CO2氣腹，氣腹壓為 10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；置入12 mm Trocar及30°腹腔鏡，在腹腔鏡引導(dǎo)下依次在左側(cè)臍上2 cm與鎖骨中線交點(diǎn)置入12 mm Trocar孔為主操作孔，右側(cè)臍上2 cm與鎖骨中線交點(diǎn)、肋緣下與腋前線交點(diǎn)分別置入5 mm Trocar和12 mm Trocar作為輔助操作孔，其手術(shù)范圍、淋巴結(jié)清掃和手術(shù)順序同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴數(shù)量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)前及術(shù)后24 h采用K3EDTA抗凝真空管收集患者靜脈血采用直接免疫熒光流式細(xì)胞術(shù)檢測CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞的百分比，計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期手術(shù)療效比較

兩組患者切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.477、6.163、7.456、5.685、4.534，P ＜ 0.01 或 P ＜ 0.05），但是兩組患者清掃的淋巴節(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.171，P ＞ 0.05）。 見表1。

表1 兩組患者近期手術(shù)療效比較（±s）

表1 兩組患者近期手術(shù)療效比較（±s）

注：與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

組別 例數(shù) 切口長度（cm） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 清掃淋巴節(jié)數(shù)量（枚） 術(shù)后排氣時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）對照組5311.63±2.47134.54±27.73176.48±35.2913.86±5.344.88±1.6814.27±3.65觀察組537.28±1.23##168.12±28.36##131.24±26.57##13.68±5.503.24±1.26#11.39±2.84#

2.2 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能比較

術(shù)前兩組患者 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組患者CD4+、CD4+/CD8+與組內(nèi)術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），并且CD4+、CD4+/CD8+組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=6.153、4.979，P ＜ 0.01）； 但是術(shù)后 CD8+組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.544，P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能比較（±s）

注：與組內(nèi)術(shù)前比較，**P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01

組別術(shù)前術(shù)后CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+對照組（n=53）36.12±5.1228.73±3.841.24±0.1522.35±4.15**30.86±4.430.74±0.15**觀察組（n=53）35.86±4.9328.85±3.751.23±0.1627.21±3.98**##31.34±4.650.89±0.16**##

3 討論

胃癌是臨床上常見的惡性腫瘤，雖然胃癌發(fā)病率近年來有下降趨勢，但是其具有起病隱匿，易轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，預(yù)后差等特點(diǎn)，故整體上預(yù)后不良[9]。臨床治療措施對胃癌的預(yù)后的影響一直是研究熱點(diǎn)，目前國內(nèi)外治療胃癌主要采用腹腔鏡根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)。早期胃癌腹腔鏡輔助根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)首先在日本應(yīng)用于臨床，后來在日本和韓國發(fā)展迅速[10]。胃癌根治術(shù)后，由于手術(shù)的創(chuàng)傷、患者的應(yīng)激反應(yīng)以及消化道重建的影響會進(jìn)一步加重患者的營養(yǎng)消耗，導(dǎo)致術(shù)后患者疲憊狀態(tài)的出現(xiàn)以及免疫功能的抑制[11]。但是，目前國內(nèi)對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡根治術(shù)治療胃癌的近期臨床療效和細(xì)胞免疫功能研究報(bào)道較少。

本研究近期臨床研究結(jié)果顯示，觀察組患者除手術(shù)時(shí)間較對照組顯著延長（P＜0.01），但是切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均顯著小于對照組（P＜0.01或 P＜0.05），因此腹腔鏡根治術(shù)治療胃癌的術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移的重要途徑，是影響胃癌患者預(yù)后的重要因素之一，因此徹底清掃胃周淋巴結(jié)的根治術(shù)是胃癌獲得治愈的保障[12]。兩組患者清掃淋巴節(jié)的數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此腹腔鏡根治術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)在清除胃癌患者淋巴節(jié)效果相當(dāng)。

機(jī)體的免疫應(yīng)答依賴各種免疫細(xì)胞，T細(xì)胞亞群是機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)功能最重要的一大細(xì)胞群，其介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)在殺傷腫瘤細(xì)胞、控制腫瘤生長中起重要作用。輔助T淋巴細(xì)胞（Th）及效應(yīng)T淋巴細(xì)胞為CD4+T細(xì)胞，而細(xì)胞毒性 T淋巴細(xì)胞（Tc）和抑制性 T淋巴細(xì)胞（Ts）為 CD8+T 細(xì)胞[13-14]。 CD4+和 CD8+之間的動態(tài)平衡對于調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫反應(yīng)和維持免疫平衡具有重要作用[15-17]。CD4+/CD8+比值是反映機(jī)體免疫紊亂的敏感指標(biāo)，當(dāng)CD4+/CD8+比值降低，提示患者免疫功能低下、紊亂及處于免疫抑制狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），雖然術(shù)后兩組 CD8+組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是術(shù)后觀察組患者的CD4+和CD4+/CD8+顯著高于對照組（P＜0.01）。因此，腹腔鏡根治術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)對胃癌患者的細(xì)胞免疫功能抑制作用較輕。

綜上所述，腹腔鏡根治術(shù)治療胃癌的近期臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹術(shù)，并且對患者的細(xì)胞免疫功能抑制作用較輕，值得臨床推薦。

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