章云霞 李文斌

1.湖北省十堰市婦幼保健院兒科，湖北十堰 442000；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科，湖北武漢 430074

社區(qū)獲得性肺炎是小兒最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，嚴(yán)重影響患兒的身體發(fā)育和身心健康發(fā)展，甚至危及患兒的性命[1-2]。社區(qū)獲得性肺炎病原分布具有時(shí)間和區(qū)域差異[3-4]。為此，掌握最新的社區(qū)獲得性肺炎病原菌及其耐藥情況具有重要的臨床意義。本研究選擇湖北省十堰市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）兒科收治的社區(qū)獲得性肺炎患兒268例為研究對(duì)象，分別采集患兒的痰液、血液和咽拭子進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，直接免疫熒光法進(jìn)行病毒檢測(cè)，酶聯(lián)免疫法進(jìn)行非典型病原體檢測(cè)?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2011年1月～2012年 12月我院呼吸內(nèi)科收治的社區(qū)獲得性肺炎患兒268例為研究對(duì)象。其中，男 156例，占 58.21%，女112例，占 41.79%；年齡為 4～14 歲，平均（8.76±3.97）歲；病程 2～10 d，平均（5.65±2.59）d。所有患兒均符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》中關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎入組條件：①患兒均有社區(qū)獲得性肺炎典型癥狀和體征；②患兒家屬無(wú)言語(yǔ)、聽力、交流溝通和智力障礙，與醫(yī)務(wù)人員能夠很好進(jìn)行交流溝通；③患兒家屬愿意參加本次研究，

并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫性疾病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病等；②近期使用免疫抑制劑等；③家屬合并精神分裂癥、雙相障礙、偏執(zhí)性精神障礙等重型精神疾病，無(wú)完全行為能力；④正在接受藥物臨床試驗(yàn)；⑤家屬不愿意參加本次研究。本研究方案經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集與處理 患兒確診為社區(qū)獲得性肺炎時(shí)，將一次性無(wú)菌痰液收集器放入患兒咽喉部刺激咳嗽后負(fù)壓抽吸分泌物，送檢行涂片檢查，進(jìn)行顯微鏡下觀察，白細(xì)胞＞10～25個(gè)/低倍視野，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野，為合格痰液，否則重新取標(biāo)本。同時(shí)，采集患兒靜脈血，并進(jìn)行血清分離，以備用。

1.2.2 細(xì)菌鑒定 送檢痰液于接收到標(biāo)本后30 min內(nèi)接種到瓊脂培養(yǎng)皿和強(qiáng)顆粒培養(yǎng)皿中，后將其置于5%CO2培養(yǎng)箱中孵育24 h，觀察瓊脂培養(yǎng)皿和強(qiáng)顆粒培養(yǎng)皿中細(xì)菌生長(zhǎng)情況，并全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行菌中鑒定。采用紙片擴(kuò)散（KB）法（KB試紙購(gòu)自英國(guó)OXOID公司）進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，操作和結(jié)果判斷參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行。

1.2.3 病毒檢測(cè) 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒采用直接免疫熒光法進(jìn)行檢測(cè)。操作步驟按照購(gòu)自美國(guó)Chemion公司的試劑盒說(shuō)明書來(lái)進(jìn)行，按照陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.2.4 非典型病原體感染檢測(cè) ①肺炎支原體：使用購(gòu)自瑞士Fujirebio公司生產(chǎn)的試劑盒進(jìn)行顆粒凝集法檢測(cè)；②肺炎衣原體：使用購(gòu)自美國(guó)Focus公司生產(chǎn)的試劑盒進(jìn)行微量免疫熒光法檢測(cè)；③嗜肺軍團(tuán)菌：采用美國(guó)Mardx公司生產(chǎn)的試劑盒進(jìn)行間接熒光免疫法檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 患兒病原菌種類和檢出情況

268份送檢標(biāo)本中，159份檢出病原菌，總檢出率為 59.33%，共檢出 197株病原菌，其中，細(xì)菌 78株，占 39.59%；病毒 42株，占 21.32%；非典型病原體 77株，占 39.09%，38例存在混合感染，占 14.18%，占病原菌感染患兒的23.90%（38/159），以細(xì)菌和病毒混合感染為主。見(jiàn)表1。

表1 患兒病原菌種類和檢出情況（n=268）

2.2 患兒3種主要細(xì)菌對(duì)常見(jiàn)抗生素耐藥情況

有159份檢出病原菌，在檢出的197株病原菌中，流感嗜血菌、肺炎鏈球菌和大腸埃希菌對(duì)青霉素耐藥較高，耐藥率分別為57.36%、57.87%和52.79%，對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀均敏感，耐藥率為0.00%。見(jiàn)表2。

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎是小兒最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，嚴(yán)重威脅患兒的身心健康發(fā)展，甚至危及患兒的生命，是5歲以下小兒死亡的首要原因[5-6]。美國(guó)每年有300～560萬(wàn)例社區(qū)獲得性肺炎患者，超過(guò)268萬(wàn)人次住院，平均病死率為8.8%～15.8%，直接醫(yī)療花費(fèi)在8～97億美元[7-8]。既往研究顯示，社區(qū)獲得性肺炎病原分布隨國(guó)家、地區(qū)、時(shí)代和時(shí)期不同而有較大差異[3-4]。為此，掌握最新的社區(qū)獲得性肺炎病原菌及其耐藥情況具有重要的臨床意義，能夠?yàn)椴扇♂槍?duì)性的預(yù)防控制措施提供參考依據(jù)。

表2 患兒3種主要細(xì)菌對(duì)常見(jiàn)抗生素耐藥情況

本研究發(fā)現(xiàn)，在本研究入組的268例社區(qū)獲得性肺炎患兒中，有59.33%能夠查及明確的病原菌，其中，22.39%（60/268）為肺炎支原體感染，肺炎支原體的兒童社區(qū)獲得性肺炎的最主要致病菌，占分離到的病原菌的 30.46%（60/197），其次，為細(xì)菌感染，占 29.10%，最常見(jiàn)細(xì)菌分別為流感嗜血菌、肺炎鏈球菌和大腸埃希菌，這提示，細(xì)菌為兒童社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)的致病菌之一，這一結(jié)果與劉俊英[9]報(bào)道的59.14%稍有出入。病原菌檢測(cè)率高低考慮與以下因素有關(guān)：①不同實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)水平稍有出入。不僅要嚴(yán)格控制細(xì)菌室培養(yǎng)條件，而且還要嚴(yán)格要求提升技術(shù)人員的試驗(yàn)技能。②標(biāo)本收集、運(yùn)送、接種等環(huán)節(jié)質(zhì)量控制好壞也直接與檢測(cè)結(jié)果相關(guān)。為此，留取合格標(biāo)本，及時(shí)運(yùn)送，及時(shí)接種。③病原菌檢測(cè)方法及試劑間的差異也可能影響檢測(cè)結(jié)果。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在本研究入組的268例社區(qū)獲得性肺炎患兒中，42例社區(qū)獲得性肺炎患兒明確為感染病毒，感染率低于細(xì)菌和肺炎支原體感染，其中，呼吸道合胞病毒15例，感染率為5.60%，副流感病毒12例，感染率為4.48%，腺病毒9例，感染率為3.36%。為這與劉俊英報(bào)道的結(jié)果一致[9]?？梢?jiàn)，呼吸道合胞病毒是社區(qū)獲得性肺炎患兒最常見(jiàn)病毒致病菌。

近年來(lái)，社區(qū)獲得性肺炎混合感染受到越來(lái)越多學(xué)者們的關(guān)注和重視。本研究發(fā)現(xiàn)，混合感染患兒占14.18%，以病毒和細(xì)菌混合感染為主。為此，在對(duì)患者進(jìn)行臨床藥物治療時(shí)，要充分考慮到藥物選擇病原菌的覆蓋情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，有159份檢出病原菌，在檢出的197株病原菌中，流感嗜血菌、肺炎鏈球菌和大腸埃希菌對(duì)青霉素耐藥較高，耐藥率分別為57.36%、57.87%和52.79%，對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀均敏感，耐藥率為0.00%。可見(jiàn)，社區(qū)獲得性肺炎對(duì)青霉素耐藥性高。這提示在治療社區(qū)獲得性肺炎的過(guò)程中，在病原菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果尚未出來(lái)之前可優(yōu)先考慮頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀等耐藥率低藥物，根據(jù)患兒臨床癥狀的好轉(zhuǎn)情況和病原菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果再?zèng)Q定下一步藥物治療方案。

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