郎俊哲 袁健東 王 靖 滕紅林 劉愛海 陳 雷

1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，浙江溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院婦科，浙江溫州 325027

啞鈴型腫瘤包括通過椎間孔連接的椎管內及椎管外占位，大部分的病理類型為神經源性腫瘤，包括神經鞘瘤、神經纖維瘤、神經節(jié)細胞瘤和神經母細胞瘤，超過90%為良性[1]，而神經鞘瘤占所有啞鈴型腫瘤的90%[2]，由于胸椎管內外交通性腫瘤不僅壓迫脊髓與神經根，而且與重要臟器毗鄰壓迫椎旁重要組織如主動脈、腔靜脈、奇靜脈等，暴露困難[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集并回顧性分析2008年5月～2012年8月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院行一期手術的8例胸椎管內外啞鈴型腫瘤的臨床資料，其中男3例，女5例；年齡為 27～62 歲，平均（43.10±13.71）；術前癥狀時間為8～30個月，平均（18.00±6.28）個月。主要表現為胸背痛6例，咳嗽3例，乏力及下肢麻木4例；所有患者行術前X線、CT及MRI檢查定位腫瘤。完善的術前評估為達到一期切除腫瘤，術前MRI準確顯示腫瘤椎管內及椎管旁占位通過擴大的椎間孔所連接，T1W為等信號改變，低混雜信號，T2W為等信號改變，高信號混雜；脊髓受壓明顯，位于硬膜外 4例，硬膜內外均有4例；根據EDEN分型均為Ⅱ型和Ⅲ型，其中Ⅱ型4例，Ⅲ型4例；椎管內腫瘤大小為1.0 cm×1.2 cm～1.8 cm×3.2 cm，椎管外腫瘤大小為 2 cm×2 cm×3 cm～6 cm×4 cm×4 cm。將所有患者編號為 1～8。 見表1。

表1 患者一般資料情況比較

1.2 手術方法

8例患者均行后路聯合胸腔鏡入路，為Ⅱ、Ⅲ型，術前MRI定位腫瘤與椎體位置。全麻誘導氣管插管，先俯臥位，后路正中切口，根據術前定位及腫瘤的大小選擇切口位置及長度，分離至棘上韌帶后，椎旁肌在相應平面向脊柱雙側椎板旁拉開暴露，按照腫瘤在椎管內的大小及位置范圍選擇半椎板或全椎板切除及椎板切除的數量，無論是半椎板還是全椎板切除盡量保留棘上及棘間韌帶，移除相應椎管內占位，相應神經結扎，當有硬膜內占位時，打開硬膜，切除腫瘤，小心縫合硬膜，常規(guī)閉合切口，在行后路椎板減壓手術后，根據腫瘤的位置，由胸外科醫(yī)生行胸腔鏡，一般取患側第八肋間做切口置入胸腔鏡，在鏡下再做兩個操作孔，腫瘤表面光滑，包膜完整，處于椎體旁，無粘連及周圍侵犯，仔細切除周圍壁胸膜，小心分離肋間血管并結扎，腫瘤延續(xù)進椎間孔，形成莖狀結構，仔細分離腫瘤連同椎間孔內部分，再次仔細察看椎旁有無滲血，膨肺有無漏氣，胸腔創(chuàng)面由明膠海綿及生物蛋白膠封閉，放置胸腔閉式引流管一條逐層縫合，關閉切口。

1.3 觀察指標

手術前、后臨床癥狀、手術出血量、手術時間、住院時間、MRI檢查腫瘤復發(fā)率。

2 結果

后路半椎板解壓聯合胸腔鏡的患者達到肉眼可見腫瘤全切除，手術時間為 200～350 min，出血量為80～350 mL，住院時間為 10～20 d，無術后并發(fā)癥，切口Ⅰ期愈合，無切口感染、腦脊液漏及胸腔感染，胸背痛及咳嗽消失，神經癥狀改善，病理結果示：神經鞘瘤6例，神經纖維瘤 1例，神經節(jié)細胞瘤 1例，術后行MRI檢查，12～48個月，在隨訪期間內未有腫瘤復發(fā)的證據。典型病例如圖1所示，術前MRI示：T2～T3椎管內外啞鈴性腫瘤，患者行胸腔鏡聯合后路半椎板減壓切除腫瘤，術后1年復查未見病變復發(fā)及脊柱變形。

3 討論

通過椎間孔連接椎管內及椎旁占位被稱為啞鈴型腫瘤，由Ozawa等[4]首先提出，胸段啞鈴型腫瘤往往形成較大椎旁占位，因為胸腔空間較大，腫瘤生長不受解剖限制，多伴有椎間孔不同程度的擴大[5]，其病理類型大部分為神經源性，生長于神經鞘，自主神經節(jié)或副神經節(jié)系統(tǒng)，也有從椎旁組織通過椎間孔長入椎管，如原發(fā)性椎旁肉瘤，造血腫瘤原發(fā)或繼發(fā)的肺部或腎腫瘤，胸椎管內外腫瘤相較其他節(jié)段少見，Ozawa等[4]報道發(fā)生率為4.7%，占縱膈神經源性腫瘤的10%，被稱為沙漏樣或啞鈴型腫瘤，椎管內啞鈴型腫瘤和縱膈神經源性啞鈴型腫瘤，根據起源位置不同及在病理類型有所區(qū)別，但影像學上較難區(qū)別，其中源于髓外硬膜下的椎管內啞鈴型腫瘤與縱膈腫瘤較易區(qū)別，腫瘤分型主要是ENDEN分型，根據腫瘤的位置分為Ⅰ型為硬膜內+硬膜外Ⅱ型硬膜內+硬膜外+椎旁Ⅱ硬膜外+椎旁Ⅴ椎間孔+椎旁，McCormick分型相同但將侵犯神經及椎體的腫瘤也包括在內。

切除啞鈴腫瘤是富有挑戰(zhàn)性的手術，手術的主要目為切除腫瘤、神經解壓、維持穩(wěn)定性。術中需要考慮腫瘤的大小、位置及對脊柱穩(wěn)定性的要求。臨床上手術切除啞鈴型腫瘤主要有以下幾種：

Akwari等[5]報道了一種后路椎板減壓聯合后外側開胸手術，現階段認為，對于啞鈴型的腫瘤須先行后路椎板減壓行，切斷與椎體旁部分的連接，以防止手術中對脊髓的牽拉和損傷，減少腦脊液漏的發(fā)生。標準的手術入路應根據腫瘤的分型進行選擇，若為ENDENⅠ型，單純后路椎板減壓即可完全切除，若椎管內和椎管外部分皆較大，ENDENⅡ型和Ⅲ型，需行后路椎板減壓聯合開胸腫瘤切除術，開胸手術創(chuàng)傷大、肺部并發(fā)癥多、術后疼痛明顯、肌肉功能紊亂，有學者提倡使用單純后路切除啞鈴型腫瘤，當椎間孔及椎旁瘤體較大時，常需要切除關節(jié)突，甚至切除患側的椎弓根、肋橫關節(jié)及部分肋骨以達到良好的暴露[7]。

McCormick等[2]提出對 12例復雜的胸腰椎患者行一期側后方入路后方弧形切口，后正中入路顯露椎板，弧形切口橫斷背部淺肌群及筋膜，切除相鄰的關節(jié)突關節(jié)，橫突及6～8 cm長的肋骨，必要時可擴大切除相鄰肋骨，此術式可顯露椎管內、椎管腹側和椎體，適用于標準入路難以暴露少部分體型過大，或者有椎體及神經侵犯的腫瘤及上胸椎并與周圍重要臟器毗鄰者，該方法的缺點是創(chuàng)傷大[7]，需要內固定重建脊柱穩(wěn)定性[8]。

近年來，胸腔鏡技術飛速發(fā)展，其具有創(chuàng)傷小、術后疼痛少、肩關節(jié)功能影響小的優(yōu)點[9]，后路聯合胸腔鏡，先后路切除椎管及椎間孔處的腫瘤，再側臥位胸腔鏡下切除胸腔內腫瘤，對于椎旁瘤體較大的病例，胸腔鏡也能達到良好的視野和暴露，清晰分辨與周圍臟器的關系，但是手術時間較長，及對一些意外出血操控性差[10]。

筆者的治療經驗采用后路椎板減壓聯合胸腔鏡的手術方式，根據椎管內腫瘤的情況后路椎板減壓可選擇半椎板切除或者全椎板切除，當椎管內腫瘤體積大于3 cm，或位置位于腹側時采用全椎板切除，其余情況選用半椎板切除。手術時均保留小關節(jié)突，視情況盡可能保留完整的棘上韌帶，最大程度地保持脊椎的穩(wěn)定性，防止術后椎體不穩(wěn)。本研究隨訪結果顯示，術后無脊柱不穩(wěn)的情況發(fā)生，所有患者均采用一期手術的方式完成腫瘤切除，手術順利，嚴格驗證先后路，切除椎管內腫瘤，切斷腫瘤椎管內外連接處，再從側方通過胸腔鏡下切除椎旁占位（椎間孔內、外）。主要考慮后路椎管內腫瘤切除后能有限避免胸腔鏡手術時牽拉腫瘤對脊髓造成災難性后果，術中應嚴密止血，保護重要臟器，嚴密縫合硬膜，預防腦脊液漏的形成，建議同時切除載瘤神經，防止腫瘤復發(fā)。胸腔鏡技術結合后路椎板減壓微創(chuàng)技術，此操作需要多科室配合，對脊柱穩(wěn)定性影響小、手術創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、減少肺部并發(fā)癥、切口美容、安全及術后功能恢復佳，能適用于大部分胸腔啞鈴型腫瘤。

圖1 胸腔啞鈴型腫瘤患者手術前后MRI

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