郎俊哲 袁健東 王 靖 滕紅林 劉愛海 陳 雷

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，浙江溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科，浙江溫州 325027

啞鈴型腫瘤包括通過椎間孔連接的椎管內(nèi)及椎管外占位，大部分的病理類型為神經(jīng)源性腫瘤，包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤，超過90%為良性[1]，而神經(jīng)鞘瘤占所有啞鈴型腫瘤的90%[2]，由于胸椎管內(nèi)外交通性腫瘤不僅壓迫脊髓與神經(jīng)根，而且與重要臟器毗鄰壓迫椎旁重要組織如主動脈、腔靜脈、奇靜脈等，暴露困難[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集并回顧性分析2008年5月～2012年8月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行一期手術(shù)的8例胸椎管內(nèi)外啞鈴型腫瘤的臨床資料，其中男3例，女5例；年齡為 27～62 歲，平均（43.10±13.71）；術(shù)前癥狀時間為8～30個月，平均（18.00±6.28）個月。主要表現(xiàn)為胸背痛6例，咳嗽3例，乏力及下肢麻木4例；所有患者行術(shù)前X線、CT及MRI檢查定位腫瘤。完善的術(shù)前評估為達(dá)到一期切除腫瘤，術(shù)前MRI準(zhǔn)確顯示腫瘤椎管內(nèi)及椎管旁占位通過擴(kuò)大的椎間孔所連接，T1W為等信號改變，低混雜信號，T2W為等信號改變，高信號混雜；脊髓受壓明顯，位于硬膜外 4例，硬膜內(nèi)外均有4例；根據(jù)EDEN分型均為Ⅱ型和Ⅲ型，其中Ⅱ型4例，Ⅲ型4例；椎管內(nèi)腫瘤大小為1.0 cm×1.2 cm～1.8 cm×3.2 cm，椎管外腫瘤大小為 2 cm×2 cm×3 cm～6 cm×4 cm×4 cm。將所有患者編號為 1～8。 見表1。

表1 患者一般資料情況比較

1.2 手術(shù)方法

8例患者均行后路聯(lián)合胸腔鏡入路，為Ⅱ、Ⅲ型，術(shù)前MRI定位腫瘤與椎體位置。全麻誘導(dǎo)氣管插管，先俯臥位，后路正中切口，根據(jù)術(shù)前定位及腫瘤的大小選擇切口位置及長度，分離至棘上韌帶后，椎旁肌在相應(yīng)平面向脊柱雙側(cè)椎板旁拉開暴露，按照腫瘤在椎管內(nèi)的大小及位置范圍選擇半椎板或全椎板切除及椎板切除的數(shù)量，無論是半椎板還是全椎板切除盡量保留棘上及棘間韌帶，移除相應(yīng)椎管內(nèi)占位，相應(yīng)神經(jīng)結(jié)扎，當(dāng)有硬膜內(nèi)占位時，打開硬膜，切除腫瘤，小心縫合硬膜，常規(guī)閉合切口，在行后路椎板減壓手術(shù)后，根據(jù)腫瘤的位置，由胸外科醫(yī)生行胸腔鏡，一般取患側(cè)第八肋間做切口置入胸腔鏡，在鏡下再做兩個操作孔，腫瘤表面光滑，包膜完整，處于椎體旁，無粘連及周圍侵犯，仔細(xì)切除周圍壁胸膜，小心分離肋間血管并結(jié)扎，腫瘤延續(xù)進(jìn)椎間孔，形成莖狀結(jié)構(gòu)，仔細(xì)分離腫瘤連同椎間孔內(nèi)部分，再次仔細(xì)察看椎旁有無滲血，膨肺有無漏氣，胸腔創(chuàng)面由明膠海綿及生物蛋白膠封閉，放置胸腔閉式引流管一條逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)前、后臨床癥狀、手術(shù)出血量、手術(shù)時間、住院時間、MRI檢查腫瘤復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

后路半椎板解壓聯(lián)合胸腔鏡的患者達(dá)到肉眼可見腫瘤全切除，手術(shù)時間為 200～350 min，出血量為80～350 mL，住院時間為 10～20 d，無術(shù)后并發(fā)癥，切口Ⅰ期愈合，無切口感染、腦脊液漏及胸腔感染，胸背痛及咳嗽消失，神經(jīng)癥狀改善，病理結(jié)果示：神經(jīng)鞘瘤6例，神經(jīng)纖維瘤 1例，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤 1例，術(shù)后行MRI檢查，12～48個月，在隨訪期間內(nèi)未有腫瘤復(fù)發(fā)的證據(jù)。典型病例如圖1所示，術(shù)前MRI示：T2～T3椎管內(nèi)外啞鈴性腫瘤，患者行胸腔鏡聯(lián)合后路半椎板減壓切除腫瘤，術(shù)后1年復(fù)查未見病變復(fù)發(fā)及脊柱變形。

3 討論

通過椎間孔連接椎管內(nèi)及椎旁占位被稱為啞鈴型腫瘤，由Ozawa等[4]首先提出，胸段啞鈴型腫瘤往往形成較大椎旁占位，因為胸腔空間較大，腫瘤生長不受解剖限制，多伴有椎間孔不同程度的擴(kuò)大[5]，其病理類型大部分為神經(jīng)源性，生長于神經(jīng)鞘，自主神經(jīng)節(jié)或副神經(jīng)節(jié)系統(tǒng)，也有從椎旁組織通過椎間孔長入椎管，如原發(fā)性椎旁肉瘤，造血腫瘤原發(fā)或繼發(fā)的肺部或腎腫瘤，胸椎管內(nèi)外腫瘤相較其他節(jié)段少見，Ozawa等[4]報道發(fā)生率為4.7%，占縱膈神經(jīng)源性腫瘤的10%，被稱為沙漏樣或啞鈴型腫瘤，椎管內(nèi)啞鈴型腫瘤和縱膈神經(jīng)源性啞鈴型腫瘤，根據(jù)起源位置不同及在病理類型有所區(qū)別，但影像學(xué)上較難區(qū)別，其中源于髓外硬膜下的椎管內(nèi)啞鈴型腫瘤與縱膈腫瘤較易區(qū)別，腫瘤分型主要是ENDEN分型，根據(jù)腫瘤的位置分為Ⅰ型為硬膜內(nèi)+硬膜外Ⅱ型硬膜內(nèi)+硬膜外+椎旁Ⅱ硬膜外+椎旁Ⅴ椎間孔+椎旁，McCormick分型相同但將侵犯神經(jīng)及椎體的腫瘤也包括在內(nèi)。

切除啞鈴腫瘤是富有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，手術(shù)的主要目為切除腫瘤、神經(jīng)解壓、維持穩(wěn)定性。術(shù)中需要考慮腫瘤的大小、位置及對脊柱穩(wěn)定性的要求。臨床上手術(shù)切除啞鈴型腫瘤主要有以下幾種：

Akwari等[5]報道了一種后路椎板減壓聯(lián)合后外側(cè)開胸手術(shù)，現(xiàn)階段認(rèn)為，對于啞鈴型的腫瘤須先行后路椎板減壓行，切斷與椎體旁部分的連接，以防止手術(shù)中對脊髓的牽拉和損傷，減少腦脊液漏的發(fā)生。標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)入路應(yīng)根據(jù)腫瘤的分型進(jìn)行選擇，若為ENDENⅠ型，單純后路椎板減壓即可完全切除，若椎管內(nèi)和椎管外部分皆較大，ENDENⅡ型和Ⅲ型，需行后路椎板減壓聯(lián)合開胸腫瘤切除術(shù)，開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、肺部并發(fā)癥多、術(shù)后疼痛明顯、肌肉功能紊亂，有學(xué)者提倡使用單純后路切除啞鈴型腫瘤，當(dāng)椎間孔及椎旁瘤體較大時，常需要切除關(guān)節(jié)突，甚至切除患側(cè)的椎弓根、肋橫關(guān)節(jié)及部分肋骨以達(dá)到良好的暴露[7]。

McCormick等[2]提出對 12例復(fù)雜的胸腰椎患者行一期側(cè)后方入路后方弧形切口，后正中入路顯露椎板，弧形切口橫斷背部淺肌群及筋膜，切除相鄰的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，橫突及6～8 cm長的肋骨，必要時可擴(kuò)大切除相鄰肋骨，此術(shù)式可顯露椎管內(nèi)、椎管腹側(cè)和椎體，適用于標(biāo)準(zhǔn)入路難以暴露少部分體型過大，或者有椎體及神經(jīng)侵犯的腫瘤及上胸椎并與周圍重要臟器毗鄰者，該方法的缺點是創(chuàng)傷大[7]，需要內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性[8]。

近年來，胸腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛少、肩關(guān)節(jié)功能影響小的優(yōu)點[9]，后路聯(lián)合胸腔鏡，先后路切除椎管及椎間孔處的腫瘤，再側(cè)臥位胸腔鏡下切除胸腔內(nèi)腫瘤，對于椎旁瘤體較大的病例，胸腔鏡也能達(dá)到良好的視野和暴露，清晰分辨與周圍臟器的關(guān)系，但是手術(shù)時間較長，及對一些意外出血操控性差[10]。

筆者的治療經(jīng)驗采用后路椎板減壓聯(lián)合胸腔鏡的手術(shù)方式，根據(jù)椎管內(nèi)腫瘤的情況后路椎板減壓可選擇半椎板切除或者全椎板切除，當(dāng)椎管內(nèi)腫瘤體積大于3 cm，或位置位于腹側(cè)時采用全椎板切除，其余情況選用半椎板切除。手術(shù)時均保留小關(guān)節(jié)突，視情況盡可能保留完整的棘上韌帶，最大程度地保持脊椎的穩(wěn)定性，防止術(shù)后椎體不穩(wěn)。本研究隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后無脊柱不穩(wěn)的情況發(fā)生，所有患者均采用一期手術(shù)的方式完成腫瘤切除，手術(shù)順利，嚴(yán)格驗證先后路，切除椎管內(nèi)腫瘤，切斷腫瘤椎管內(nèi)外連接處，再從側(cè)方通過胸腔鏡下切除椎旁占位（椎間孔內(nèi)、外）。主要考慮后路椎管內(nèi)腫瘤切除后能有限避免胸腔鏡手術(shù)時牽拉腫瘤對脊髓造成災(zāi)難性后果，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血，保護(hù)重要臟器，嚴(yán)密縫合硬膜，預(yù)防腦脊液漏的形成，建議同時切除載瘤神經(jīng)，防止腫瘤復(fù)發(fā)。胸腔鏡技術(shù)結(jié)合后路椎板減壓微創(chuàng)技術(shù)，此操作需要多科室配合，對脊柱穩(wěn)定性影響小、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、減少肺部并發(fā)癥、切口美容、安全及術(shù)后功能恢復(fù)佳，能適用于大部分胸腔啞鈴型腫瘤。

圖1 胸腔啞鈴型腫瘤患者手術(shù)前后MRI

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