趙 萍 王云強 胡江濤

河北省秦皇島市第二醫(yī)院心血管內科，河北秦皇島 066600

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是臨床常見的危急重癥，ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）和急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。 近年來，隨著人民生活水平的提高，ACS已經成為人類致死、致病的主要原因。ACS患者發(fā)生不良事件的危險性較高，對ACS患者進行準確的危險分層是制訂治療決策的重要前提[1]。GRACE風險評分是從全球急性冠脈綜合征登記研究衍生出的一項旨在評估住院期間及出院后長期死亡/心梗再發(fā)風險的預測工具，紅細胞分布寬度（RDW）在心力衰竭患者中的預測價值已經得到普遍認同，但與ACS的相關性研究較少[2]。本研究探討了GRACE風險評分聯合RDW對ACS的預后價值，旨在進一步改善GRACE風險評分對ACS患者遠期風險的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2010年 1月～2012年 10月秦皇島市第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）ACS患者110例為研究對象，其中男 58例，女 52例；年齡 34～76歲，平均（59.5±8.5）歲；UAP 56 例，AMI 54 例。

1.2 入選標準

UAP根據Braunwald的分級定義為：入院前24 h發(fā)生靜息心絞痛伴心電圖相鄰≥ 2個導聯ST段水平或下斜型壓低≥0.1 mV或T波倒置，血清心肌酶譜正常。AMI患者診斷標準采用2007年美國心臟學會、美國心臟病學會、歐洲心臟病學會、世界心臟聯盟聯合發(fā)布的全球AMI新定義。

1.3 方法

記錄患者的基線資料，包括既往病史、一般情況、生命體征、入院檢查、治療用藥等。應用標準GRACE風險評分評定患者30 d死亡風險，低危：GRACE總評分＜100分；中危100～200分；高危＞200分。RDW檢測：首發(fā)胸痛24 h內抽取靜脈血常規(guī)檢測RDW水平。隨訪評價GRACE評分和RDW對ACS住院30 d心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）病死率的影響。CVD死亡是指根據國際疾病分類第10版（ICD10）確定的由于心血管疾病造成的死亡。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行處理分析。計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用 χ2檢驗；用Cox風險比例模型分析影響CVD死亡因素；利用受試者工作特征（ROC）曲線分析 GRACE評分和RDW對ACS 30 d CVD病死率的預測價值。

2 結果

2.1 ACS入院時RDW檢測結果

110例ACS患者RDW值為（13.75±0.83），死亡者RDW 值（14.81±0.94）明顯高于幸存者（13.15±0.73），兩者比較,差異有高度統計學意義（P＜0.01）。

2.2 GRACE風險評分和RDW對急性冠脈綜合征30 d心血管疾病病死率的預測

住院30 d CVD死亡16例，CVD病死率為14.5%。高GRACE風險評分與CVD病死率密切相關（HR=1.006，P＜0.01）。多變量COX風險比例回歸模型分析顯示，RDW是 CVD的獨立危險因素（HR=2.282，P＜0.01）。將RDW作為單一危險因素加入GRACE風險評分中，RDW是獨立于GRACE風險評分中其他各項指標（年齡、收縮壓、心率等）的CVD高危預警指標。見表1、2。

表1 30 d心血管疾病病死率Cox風險比例回歸模型分析結果

表2 用GRACE風險評分各指標及RDW Cox回歸模型分析30 d心血管疾病病死率結果

2.3 利用ROC曲線分析生存曲線下面積（AUC）

GRACE 風險評分的 AUC 為 0.855（95%CI：0.797～0.931，P ＜ 0.01）；RDW 的 AUC 為 0.843（95%CI：0.804～0.902，P＜0.01），兩者 AUC相比差異無統計學意義（P＞0.05），說明RDW水平升高和GRACE風險評分對30 d CVD具有相似的預測價值。GRACE聯合RDW的 AUC 為 0.925（95%CI：0.867～0.982），說明兩者聯合應用可提高對30 d CVD的預測價值。

3 討論

ACS是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，以繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎，血小板的激活在ACS的發(fā)生中起著重要作用。ACS的預后差別很大，影響預后的因素很多，探討這些因素與預后的關系對ACS的防治有重要意義[3]。

GRACE是目前世界上第一個對ACS進行多國家、多中心的前瞻性注冊研究，旨在從全球的角度，增強各國、各醫(yī)院間對ACS患者診斷、治療及預后的交流，其評分系統依據多項臨床表現和危險因素進行評分，包括年齡、心率、Killip分級、ST段改變、血壓、肌酐水平、入院時發(fā)生過心臟驟停、心肌損傷特異性標志物異常等指標，由Granger等創(chuàng)立應用 GRACE風險評分評估入院ACS患者死亡風險，且被美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI治療指南推薦使用，并經過大規(guī)模臨床研究驗證GRACE風險評分有助于評價ACS患者的死亡風險及治療決策，其不但能夠預測患者住院期間病死率和心血管事件，對于患者遠期病死率也有較好的預測價值[4-5]。中國多省市急性冠脈綜合征注冊（SINOGRACE）研究是全球 GRACE的一部分，由北京安貞醫(yī)院帶頭，來自全國12家醫(yī)院開展了針對ACS住院患者治療現狀的多中心觀察注冊研究，顯示了我國目前較高醫(yī)療水平地區(qū)的ACS診療現狀：1/3左右的ACS患者就診時間超過12 h，并因此影響了治療方法的選擇，影響了部分患者的預后；部分經循證醫(yī)學證實的有效藥物的應用高于國外同期水平；正確的醫(yī)療干預直接關系著患者的檢出及預后；早期預防、嚴格按照指南早期診治有望提高我國ACS診治水平。本項目結果顯示，GRACE風險評分與CVD病死率高密切相關（HR=1.006，P ＜ 0.01），說明 GRACE 風險評分對準確判定患者的預后有重要意義[6-9]。

RDW是反映紅細胞體積異質性的參數，用紅細胞體積大小的變異系數（CV%）來表示，其正常參考值范圍是11.6%～14.8%，常用于缺鐵性貧血的診斷與療效觀察，小細胞低色素性貧血的鑒別診斷，貧血的分類（Bessman分類法）等[10]。近年來，RDW與心功能不全的相關性已引起人們的高度重視，RDW可能是一種新的CVD危險標志物。相關研究表明，RDW與慢性心力衰竭的病死率和再入院風險呈正相關，RDW水平增高是獨立于腦鈉肽的死亡預測因子，多變量分析顯示，RDW可用于評估心力衰竭患者的預后[11]。本研究通過多變量COX風險比例回歸模型分析顯示，RDW是CVD的獨立危險因素。將RDW作為單一危險因素加入GRACE風險評分中，RDW是獨立于GRACE風險評分中其他各指標（年齡、收縮壓、心率等）的CVD的高危預警指標。GRACE風險評分聯合RDW可提高對ACS 30 d CVD病死率的預測價值。

本研究雖為前瞻性研究，但樣本量偏小，鑒于目前RDW與心血管不良預后的機制尚未明確，且各家對心血管不良事件有預測價值的RDW截斷值報道也不一致，所以有待于多中心、大樣本、設計嚴謹的研究來進一步探討GRACE風險評分聯合RDW對ACS的預后價值。

[1]Raposeiras-Roubín S，Abu-Assi E，Cabanas-Grandío P，et al.Walking beyond the GRACE model in the death risk stratification during hospitalization in patients with acute coronary syndrome：what do the AR-G Registry and GWTG，NCDR，and EuroHeart Risk Scores Provide?[J].JACC Cardiovasc Interv，2012，5（11）：1117-1125.

[2]葛璘，陳湘.GRACE風險評分與N-末端腦鈉肽前體在非ST段抬高急性冠脈綜合征患者中的臨床研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20（10）：1610-1611.

[3]Bajaj RR，Goodman SG，Yan RT，et al.Treatment and Outcomes of Patients With Suspected Acute Coronary Syndromes in Relation to Initial Diagnostic Impressions（Insights from the Canadian GRACE and CANRACE）[J].Am J Cardiol，2013，111（2）：202-207.

[4]Wan ZF，Zhou D，Xue JH，et al.Combination of mean platelet volume and the GRACE risk score better predicts future cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome[J].Platelets，2013，8：2326.

[5]Oncel RC，Ucar M，Karakas MS，et al.Relation of neutrophil-to-lymphocyte ratio with grace risk score to inhospital cardiac events in patients with ST-segment elevated myocardial infarction[J].Clin Appl Thromb Hemost，2013，27：1-10.

[6]趙睿，楊蕊，杜建霖，等.B型利鈉肽聯合 TIMI危險評分對STEMI患者遠期死亡風險預警價值的研究[J].重慶醫(yī)科大學學報，2010，35（4）：538-541.

[7]Sangu PV，Ranasinghe I，Aliprandi CB，et al.Trends and predictors of rehospitalisation following an acute coronary syndrome：report from the Australian and New Zealand population of the GRACE[J].Heart，2012，98（23）：1728-1731.

[8]陳志華，邢波.GRACE危險評分對急性冠脈綜合征預后判斷的研究進展[J].嶺南心血管病雜志，2011，17（2）：151-155.

[9]Cakar MA，Sahinkus S，Aydin E，et al.Relation between the GRACE score and severity of atherosclerosis in acute coronary syndrome[J].J Cardiol，2013，3：218-219.

[10]王鈺，蔣廷波，陳琳，等.紅細胞分布寬度對急性冠脈綜合征患者的預后價值[J].浙江臨床醫(yī)學，2011，13（3）：276-278.

[11]Tziakas D，Chalikias G，Grapsa A，et al.Red blood cell distribution width：a strong prognostic marker in cardiovascular disease：is associated with cholesterol content of erythrocyte membrane[J].Clin Hemorheol Microcirc，2012，51（4）：243-254.