嚴繼榮

山東省臨沂市婦幼保健院心臟中心，山東臨沂 276000

先天性心臟?。–HD）是嬰幼兒最常見的心臟病，國外資料調查顯示，CHD的發(fā)病率在活產嬰兒中為0.40%～1.23%，國內資料提示發(fā)病率為0.6%～0.7%，其中以室間隔缺損（VSD）最多見，約占我國先心病的50%[1]。較大的VSD由于肺循環(huán)血流量增加，肺動脈壓力增高，使心內左向右分流減少，甚至出現(xiàn)雙向分流，患兒心肌細胞處在缺氧、缺血、低能量儲備狀態(tài)，最終導致心肌細胞內的三磷酸腺苷（ATP）減少，引起心功能不全、低心輸出量、心律失常等嚴重并發(fā)癥。體外循環(huán)（CPB）心內直視手術期間心肌缺血—再灌注損傷是當前影響患兒手術及術后康復的重要原因。本研究對山東省臨沂市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）心臟中心2011年10月～2012年12月確診為VSD合并肺動脈高壓（PH）的患兒105例，CPB術后應用磷酸肌酸鈉，觀察患兒血流動力學及心功能的變化，探討外源性磷酸肌酸鈉（CP）在VSD合并PH患兒CPB術后的療效價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院倫理委員會通過，家屬知情同意，并簽署知情同意書后，選取我院確診為VSD合并PH擇期行體外循環(huán)下心臟直視手術的患兒105例，將其分為兩組。對照組40例，其中男24例，女16例；年齡（8.5±2.2）個月；體重（7.5±2.7）kg。治療組65例，其中男38例，女27例；年齡（8.3±2.4）個月；體重（8.1±2.3）kg。兩組患兒的年齡、性別及體重比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患兒均經心臟彩色多普勒超聲確診為VSD，符合PH標準。有手術指征。排除術前存在心肌損害及合并其他先天性心臟病的患兒。

1.2 研究方法

兩組患兒入院常規(guī)體格檢查測心率（HR），橈動脈血氣分析氧分壓（PO2），行心臟彩色多普勒超聲測量左心室射血分數(shù)（EF）、左心室長軸縮短率（FS）值。CPB下行VSD修補術。術中置橈動脈、右頸內靜脈置管，術前、術中測橈動脈收縮壓（SAP）、中心靜脈壓（CVP）。對照組外循環(huán)術后常規(guī)給予呼吸機支持、強心利尿、多巴胺、米力農等血管活性藥物治療等。治療組CPB術后除常規(guī)給予上述治療外，給予注射用磷酸肌酸鈉（吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司1.0 g/支，生產批號 20110902），1.0 g/次，q12h，靜脈滴注 5 d。術后 5 d分別測 EF、FS、 心臟指數(shù) （CI）、 肺動脈壓力（PAP）、動脈血氣分析測動脈PO2。并記錄術后呼吸機時間及監(jiān)護室（ICU）滯留時間。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析，計量資料以均值±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒體外循環(huán)術前及術后5 d血流動力學比較

治療組和對照組間患兒術前的 HR、EF、FS、CI、PAP、橈動脈血氣分析PO2值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。體外循環(huán)術后 5 d，治療組患兒 HR為（110±11）次/min，與對照組患兒[（120±13）次/min]比較，降低明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組患兒SAP為（107±18）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），與對照組患兒[（91±23）mm Hg]比較，升高明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；治療組患兒 CVP 為（8±2）mm Hg，與對照組患兒[（11±3）mm Hg]比較，降低明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；治療組患兒 EF 為（58±6）%，與對照組患兒[（53±11）%]比較，升高明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；治療組患兒 FS 為（29±10）%，與對照組患兒[（26±12）%]比較，升高明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；治療組患兒 PAP 為（49±13）mm Hg，與對照組患兒[（60±15）mm Hg]比較，降低明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組患兒橈動脈血氣分析PO2為（77±15）mm Hg，與對照組患兒[（69±23）mm Hg]比較，升高明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；CI值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒體外循環(huán)術后呼吸機支持時間與ICU時間比較

治療組患兒術后呼吸機時間[（38±12）h]及 ICU滯留時間[（121±44）h]均明顯少于對照組患兒[（55±13）、（188±61）h]，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.01）。見表2。

表1 兩組患兒體外循環(huán)術前及術后5 d血流動力學比較（±s）

表1 兩組患兒體外循環(huán)術前及術后5 d血流動力學比較（±s）

注：HR：心率；SAP：橈動脈收縮壓；CVP：中心靜脈壓；EF：左心室射血分數(shù)；FS：左心室長軸縮短率；CI：心臟指數(shù)；PAP：肺動脈壓力；PO2：氧分壓

組別 HR（次/min） SAP（mm Hg） CVP（cm H2O） EF（%） FS（%） CI[L/（min.m2）]PAP（mm Hg） PO2（mm Hg）對照組（n=40）術前136±1168±2114±345±817±92.0±0.786±1160±15術后5 d120±1391±2311±353±1126±122.8±0.560±1569±23治療組（n=65）術前134±1271±1915±147±715±112.1±0.590±1058±17術后5 d110±11107±188±258±629±102.9±0.649±1377±15

表2 兩組患兒體外循環(huán)術后呼吸機支持時間與ICU時間比較（h，±s）

表2 兩組患兒體外循環(huán)術后呼吸機支持時間與ICU時間比較（h，±s）

組別 例數(shù) 呼吸機時間 ICU時間對照組4055±13188±61治療組5638±12121±44 t值6.836.52 P值 ＜0.01＜0.01

3 討論

VSD合并PH的患兒心肌長期處于缺血血氧狀態(tài)，氧化代謝減慢導致的能量供給不足是心肌細胞損傷的重要因素[2]。雖然患兒的心功能可有不同程度的代償，但患兒的心肌已處于衰竭的邊緣，甚至是術前就存在慢性心功能不全。體外循環(huán)過程中的低溫、再灌注及炎癥反應等會加重患兒的心肌細胞的損傷。體外循環(huán)術后心肌保護最佳的方法之一是給機體提供外源性高能物質。國外研究證實缺血缺氧時，外源性CP穿透心肌細胞的能力增強以便保護心肌細胞。心肌細胞最主要和最直接的供能物質是CP，同時作為載體在能量運輸和分配過程中起到了重要的作用。磷酸肌酸可直接保護心肌，使缺血心肌收縮功能得到良好恢復[3]。

CP主要存在于高耗能器官的細胞內，例如心肌、骨骼肌、腦臟器。1927年Eggleton在哺乳動物肌肉中分離得到CP。CP主要生理意義在于：首先，CP作為“緩沖劑”，維持高耗能細胞胞內ATP濃度的恒定。這些器官或細胞在生命活動過程中要消耗大量ATP，ATP是所有細胞代謝過程中最主要的能量來源。所耗ATP的補充要靠細胞內的CP來轉化。其次它是這些細胞的能量從產生部位向消耗部位轉移的載體。總之，CP是細胞進行能量代謝的主要物質之一，也是細胞能量供應的重要來源，為ATP補充能量。當心肌缺血缺氧時，心肌細胞首先發(fā)生能量代謝障礙，ATP生成減少，導致磷酸肌酸鈉/ATP比值異常，進而出現(xiàn)心肌細胞功能紊亂[4]。CP分子中存在高能磷酸鍵，其高能鍵在磷酸肌酸激酶的作用下，使ADP轉化為ATP，給機體直接提供能量，可即刻發(fā)揮作用。心肌細胞內一定濃度的CP是維持正常心功能的必要條件。CP能維持高耗能細胞內ATP恒定濃度[5]。CP可增加心排血量及左室射血分數(shù)[6]。研究表明，給予機體補充磷酸肌酸鈉，可以增加有氧運動能力，提高無氧閾值和改善心肌和心血管對運動耐受的反應[7]。本文通過給予VSD合并PH患兒體外循環(huán)術后予磷酸肌酸鈉治療，進一步證明CP的心肌保護作用。本研究結果顯示，在VSD合并PH患兒術后治療中，治療組和對照組間患兒術前的 HR、EF、FS、PAP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。CPB術后5 d，對照組和治療組上述指標分別與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義。說明手術使畸形得以矯正，PAP下降，心肌負荷減小，缺氧狀態(tài)明顯改善，心功能提高。 HR、AP、CVP、EF、FS、CI主要反映心功能的變化。治療組與對照組比較術后上述各項指標差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

本文的研究對象為年齡偏小的嬰幼兒，心肌細胞尚處于不成熟階段，同時PH為功能性，尚未進入器質性肺高壓階段。與成熟心肌相比，在結構、生化、功能、能量代謝等方面存在著明顯的差異，心肌高能磷酸化合物水平低。殷猛等[8]通過幼兔主動脈阻斷離體心模型，研究發(fā)現(xiàn)CP對心肌超微結構保護較好，心肌損傷小。CP使ATP供給充足，為肌動蛋白-肌球蛋白絲的滑行提供能量，阻斷了平滑肌細胞的過度收縮、增殖、凋亡減弱等，減緩了血管重構過程，從而逆轉肺動脈高壓情況。Cave等[9]通過對缺血區(qū)心肌的研究發(fā)現(xiàn)CP下降的速率要遠超過ATP的下降，CP不僅能夠在心肌缺血時及時為心肌提供能量，還可以維持心肌腺苷酸池的有效濃度。本研究顯示治療組與對照組術后肺動脈壓力比較，降低明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。CP保存了心肌的興奮性、傳導性以及其收縮性，增加了細胞膜的穩(wěn)定性，ATP保證了ATP泵、Ca2+泵的能量供應，減少了心律失常的發(fā)生，更好地維護了心臟功能。從而縮短了術后呼吸機支持時間及監(jiān)護室滯留時間，同時減少患兒機械通氣的痛苦的及與父母分離的心理焦慮等問題。本文研究顯示，治療組患兒術后給予CP治療，呼吸機時間及監(jiān)護室滯留時間均明顯少于對照組患兒，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.01）。

綜上所述，CP通過多種機制改善了心臟的能量代謝狀態(tài)，使長期處于慢性缺氧狀態(tài)的心肌得到逆轉，減少了手術及體外循環(huán)的再次打擊，使心肌以相對平穩(wěn)的狀態(tài)在缺血再灌注過程中得到保護。對VSD合并PH患兒 CPB心臟直視手術后積極給予外源性CP對于穩(wěn)定患兒的血流動力學，減少患兒呼吸機治療及ICU滯留時間有積極地作用。

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