張征　李曉

摘要：補中益氣湯出自金元名醫(yī)李東垣之《脾胃論》，李東垣對中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展貢獻(xiàn)卓越，為脾胃學(xué)派之始祖，創(chuàng)立了以脾胃病為基礎(chǔ)論治多種疾病的獨特方法，為現(xiàn)代中醫(yī)臨床所推崇。其中補中益氣湯便是由李氏根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“損者益之”、“勞者溫之”之旨而制定，其益氣健脾，甘溫除熱之法既是現(xiàn)如今臨床應(yīng)用極其廣泛的一種治法。本文旨在討論李曉老師運用補中益氣湯治療高血壓、冠心病等心臟疾病之用藥經(jīng)驗，并論述中氣不足所導(dǎo)致冠心病、高血壓之病機。

關(guān)鍵詞：補中益氣湯；中氣虧虛；冠心病

中圖分類號：R5414 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2014）07-0003-03

補中益氣湯始載于《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》，文中論述了脾胃之氣傷，中氣不足，清陽下陷，陰火上乘土位，泛溢肌膚，故而發(fā)熱之氣虛致熱之病。在日常生活中，飲食、氣候、情志皆可傷及中焦脾胃之氣，而脾胃之氣虧虛，也多可變生他病。中氣不足，則氣血生化乏源，一方面氣血本身生化不足，另一方面，中氣虧虛導(dǎo)致一身之氣虛，一身之氣虛則氣血運行亦受阻礙，導(dǎo)致氣滯血瘀，痰濁內(nèi)阻，從而百病皆生?？梢?，脾胃之中氣虧虛，可為多種疾病之病理基礎(chǔ)。而在現(xiàn)代心血管疾病當(dāng)中，屬氣虛血瘀、痰濁阻滯者不在少數(shù)。由于現(xiàn)代人生活水平的提高，肥甘厚味進(jìn)食過多，一則易化生痰濁，二則易損傷脾胃，并且心血管疾病多見于老年人，老年人脾胃之氣本虛，更易導(dǎo)致氣滯血瘀，痰濁內(nèi)阻。李曉老師正是根據(jù)現(xiàn)代人心血管疾病的病機特點，以補中益氣湯為基礎(chǔ)方加減，來治療多種心血管疾病的。本文對李曉教授運用補中益氣湯治療心血管疾病之冠心病進(jìn)行詳細(xì)論述如下。

1 病因病機

冠心病，即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。在歷代中醫(yī)著作中，雖無冠心病之名，但多有所論述，中醫(yī)所述之胸痹、真心疼、心絡(luò)痛多與之相關(guān)。如《內(nèi)經(jīng)·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”；《素問·臟氣法時論》亦說：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”皆為對冠心病心痛之描述。中醫(yī)胸痹之名首見于漢代張仲景之《金匱要略》，并將其病機歸納為“陽微陰弦”，認(rèn)為本病多為本虛標(biāo)實之病，并提出了溫通散寒、宣痹化濕之法，制定了瓜蔞薤白白酒湯等方劑。至明清時期，對胸痹之認(rèn)識始由虛立論，如《玉機微義·心痛》提出“然亦有病久氣血虛損及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛也”。可見我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對冠心病之認(rèn)識正是由淺入深的一個過程。李曉老師對氣虛型冠心病之認(rèn)識，便是從虛立論。李曉老師認(rèn)為，大多數(shù)老年人因飲食勞倦，加之常年多病，損傷脾胃，以致脾胃氣虛、清陽下陷，進(jìn)而導(dǎo)致心氣不足，不能推動心脈運行，不通則痛而發(fā)為本病。臨床多選用補中益氣湯加減治療，以補中益氣，升陽舉陷。再根據(jù)兼證之不同，酌加活血化瘀藥、溫腎助陽藥、利水滲濕藥、健脾燥濕藥等。

2 典型病例

朱某，男，61歲，退休，已婚，濟南市人。患者病變部位為中焦脾胃，屬于中焦脾胃氣虛，運化不足，升清力弱，因痰濕困脾而嗜睡，停聚而見形體肥胖，氣血生化不足見乏力、氣短，化物不足，機體失充，而見多食易饑，心氣不足，運血乏力，心肌失榮，不榮則痛，發(fā)為胸痹心痛，方選補中益氣湯加減。初診（2013年1月30日），因“陣發(fā)性胸悶痛，加重伴氣短數(shù)日”來診?；颊吖谛牟　⒏哐獕簲?shù)年，服代文血壓控制可，服用阿司匹林等胸悶痛緩解差，近來胸悶痛加重，遂來我院就診。癥見：陣發(fā)性胸悶痛，后背脹痛，疲乏無力，勞力后加重，氣短，汗出，多食易饑，臨近飯點饑餓感重且心慌，進(jìn)食后方能緩解，患者形體肥胖，嗜睡，會客時亦能瞌睡，察其舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，診其脈象沉，測血壓135/85mmHg。四診合參，此乃中焦脾胃氣虛，法當(dāng)補氣升提，方擬補中益氣湯加減，整方如下：黃芪30 g，白術(shù)30 g，黨參30 g，當(dāng)歸12 g，陳皮12 g，升麻6 g，柴胡9 g，黃連12 g，黃芩15 g，葛根18 g，羌活12 g，6劑水煎服，日1劑。囑其每付藥自放生姜3片，大棗5枚。其他治療：阿司匹林 100 mg qd po倍緩 475 mg qd po代文 80 mg poBid

二診（2013年02月08日）服上藥后癥狀改善，勞力后仍有氣短，后背沉重感，多食易饑，嗜睡。察其舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃，診其脈象稍沉。血壓：145/90 mmHg。藥后改善，方藥有效，故隨證加減，后背沉重感，嗜睡等乃濕盛表現(xiàn)。上方去葛根，加干姜9 g，炮附子9 g，炙甘草12 g，溫先天以養(yǎng)后天，以求脾胃健，痰濕除，氣血足，諸癥自除。囑其每付藥自放生姜3片，大棗5枚。其他治療：阿司匹林 100 mg qd po倍緩 475 mg qd po代文 80 mg poBid

三診（2013年02月15日），上藥后癥狀減輕，后背仍沉重感，察其舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，診其脈象沉，血壓：140/90 mmHg。四診合參，病機未變，后背沉重，脈沉，隨證加減。上方加葛根18 g舒筋止痛，巴戟天10 g，桑寄生20 g，補益肝腎強筋骨。囑停服代文。12劑水煎服，日1劑。囑其每付藥自放生姜3片，大棗5枚。其他治療：阿司匹林100 mg qd po倍緩475 mg qd po

四診（2013年03月30日），上藥效后已停藥約1月，現(xiàn)后背又現(xiàn)撐脹感，嗜睡，勞力后胸悶已無，察其舌質(zhì)暗紅，舌苔白，診其脈象弦。高血壓10余年，停西藥1月余，血壓可。血壓：123/89 mmHg?；颊咧委熜Ч茫四送Ｋ幒笳{(diào)攝事宜致癥狀反復(fù)，病機未變，故治療方案不變。初診方加桂枝12 g，干姜9 g，炙甘草12 g，三七粉3 g加強溫陽化瘀作用。

12劑水煎服。

3 結(jié)語

本案患者病變部位在中焦脾胃，屬于中焦脾胃氣虛。因中焦運化不足，升清力弱，痰濕郁于脾而見嗜睡，停聚于肌膚而見形體肥胖，化物不足，機體失充，見多食易饑，氣血生化不足，素體氣虛，見乏力、氣短，心氣不足，運血乏力，心肌失榮，不榮則痛，發(fā)為胸痹心痛，四診合辨證論治，方選補中益氣湯加減以補中焦之氣，化脾胃之濕，行全身之氣血。

[KG（01mm]方中黃芪補中益氣為君，現(xiàn)代研究證明，一定濃度黃芪通過抗氧自由基、穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用也可同時保護(hù)心肌細(xì)胞，其中黃芪總酮（TFA）、黃芪總皂甙（TSA）和黃芪總多糖（TPA），臨床上多用于治療病毒性心肌炎[2]；白術(shù)、甘草、黨參甘溫益氣，補益脾胃為臣，《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》謂：“黃芪補表氣，人參補理氣，炙甘草補中氣”，有芪外參內(nèi)草中央的妙用，并且現(xiàn)代研究證明白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ是白術(shù)中具有抑制炎癥反應(yīng)的活性成分[3]，而冠心病的病理基礎(chǔ)多與炎癥反應(yīng)有關(guān)[4]，故白術(shù)中的有效成分也可以抑制冠心病的這種炎癥反應(yīng)；陳皮調(diào)理氣機，使全方補而不滯；當(dāng)歸補血和營為佐，《血證論·陰陽水火血氣論》說：“守氣者，即是血”，當(dāng)歸補血之后使黃芪等所補之氣有所依附，且當(dāng)歸還有行血之功，當(dāng)歸之補血不是呆補，而是補中有行；升麻、柴胡協(xié)同參、芪升舉清陽為使，同時加黃連、黃芩寒熱平調(diào)，防補益劑過熱，葛根、羌活升清陽，止痹痛，全方補氣與升提并用，使氣虛者補之，氣陷者升之，又反佐清熱解毒藥，防補益之藥過熱傷陰，清陽得升，元氣內(nèi)充，則諸癥自愈。[KG）]

二診藥后癥狀改善，故隨證加減，后背沉重感，嗜[FL）][FQ（20。175mm，X，DY-W][SQ+1mm][CD=175mm]睡等乃濕盛表現(xiàn)。上方去葛根，加干姜9 g，炮附子9 g，炙甘草12 g，溫先天以養(yǎng)后天，以求脾胃健，痰濕除，氣血足，諸癥自除。三診藥后效，四診合參，病機未變，后背沉重，脈沉，隨證加減。上方加葛根18 g，舒筋止痛，巴戟天10 g，桑寄生20 g，補益肝腎強筋骨。四診時已停藥約1月，又感后背撐脹，嗜睡，勞力后胸悶已無，患者治療效果好，因停藥后調(diào)攝失宜致癥狀反復(fù)，病機未變，故治療方案不變。初診方加桂枝12 g，干姜9 g，炙甘草12 g，三七粉3 g加強溫陽化瘀作用。

本案體現(xiàn)中醫(yī)治病求本及辯證施治特色，補中益氣湯多見用于治療虛勞內(nèi)傷，臟器下垂之癥，本例用以治療胸痹心痛，乃中醫(yī)異病同治之功，可見李曉老師用藥之活，組方之妙。

現(xiàn)代研究表明，補中益氣湯可顯著減輕阿霉素對大鼠心肌的毒性作用，其作用機制與抗氧化和抑制凋亡有關(guān)[5]，而冠心病之心肌缺血亦可導(dǎo)致心肌細(xì)胞[LL]缺氧，從而對其造成損傷。李曉老師通過補中益氣湯治療氣虛型冠心病，正可以印證此項理論。當(dāng)前人類疾病病機發(fā)生了巨大變化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)出現(xiàn)了許多新問題亟待解決，而中醫(yī)古方久經(jīng)考驗，療效確切，在新時期將大有可為。

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（收稿日期：2014-03-17）