黃伏霞
關(guān)鍵詞:外感咳嗽;名醫(yī)經(jīng)驗;魯承業(yè)
中圖分類號:R25611 文獻標(biāo)志碼:A 文章編號:1007-2349(2014)07-0001-02
魯承業(yè)教授為北京市中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科專家,北京市第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師,北京市中醫(yī)脾胃病委員會委員,業(yè)醫(yī)50余載,醫(yī)理精湛,學(xué)驗俱豐,辨證確切,用藥精準(zhǔn)。擅長治療各種脾胃病 外感病 亞健康類相關(guān)疾病,尤其是論治外感咳嗽的思路和經(jīng)驗獨具匠心、效如桴鼓。筆者有幸隨師學(xué)習(xí),親聆教誨,受益菲淺,現(xiàn)將其對外感咳嗽診治經(jīng)驗簡介如下,以饗同道。
1 病因病機
咳嗽是臨床常見病之一,其病位在肺,宗張介賓在《景岳全書·咳嗽》篇中所言:“咳嗽之要,止惟二證。何為二證?一曰外感,一曰內(nèi)傷,而盡之矣?!狈譃橥飧小?nèi)傷兩類,臨床又以外感咳嗽最為常見。肺為嬌臟,位處最高,其氣宜清不宜濁,主宣發(fā)肅降,外合皮毛,內(nèi)為五臟華蓋,不耐寒熱,當(dāng)外感六淫之邪從口鼻或皮毛而入時,肺臟首當(dāng)其沖。風(fēng)邪常為其先導(dǎo),如《內(nèi)經(jīng)》所言“風(fēng)者百病之長也”,“風(fēng)者百病之始也”。風(fēng)邪或挾寒、挾熱、挾燥,侵襲肺系,使肺氣被郁,肺失宣降,致上逆作聲、咯吐痰液,表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥相合為病咳嗽。其中尤以風(fēng)邪夾寒者居多,張景岳曾說:“六氣皆令人咳,風(fēng)寒為主?!比慌R證時,外感咳嗽還常兼夾其它病邪,如兼夾里熱、痰濁、宿滯等,故而治療時須細(xì)審兼夾,治當(dāng)兼治,以驅(qū)邪達表宣肺為主,兼夾為從。
2 辨治用藥經(jīng)驗
外感咳嗽大多都伴有咽癢,咽癢則咳作,是外感咳嗽的重要特征;魯師認(rèn)為癢為寒熱相激使然,故用藥不能純用辛溫,而要辛溫辛涼散風(fēng)藥同用。另外根據(jù)咽部干、癢、痛之不同,來區(qū)分風(fēng)、寒、熱、燥邪的所占比例,以指導(dǎo)用藥分寸。外感咳嗽一般多以邪實為主,治療當(dāng)宣暢肺氣、疏散外邪。因“上焦如羽,非輕不舉”,故多用植物的花葉以輕清上達,且不主張藥量過大,常常是3 g、6 g或9 g來“輕舉”以托邪外出。避免過早使用酸斂收澀鎮(zhèn)咳藥,以免閉門留寇。表邪未消,也不可過投滋陰厚膩之品,以免邪戀不盡,咳嗽纏綿難愈。另外治外感咳嗽要辛散透達,藥味多芳香,一般煎煮時間在水開后10 ~15min,不宜久煎防藥效損失。而且,服藥需少量多次,不必拘泥于每天早晚兩服,可分三至六次少量分服,尤其是兒童,量大易導(dǎo)致嘔吐,不利于藥力的發(fā)揮。魯師治療外感咳嗽常以4-5對藥物為基礎(chǔ)隨癥加味組方,常用的藥對如下。
21 蘇葉配桑葉 此二藥為魯師常用的疏風(fēng)解表 宣肺止咳對藥,蘇葉辛溫香竄,入手太陰肺經(jīng)氣分,疏散肺寒、散風(fēng)解表。桑葉質(zhì)輕氣寒,輕清發(fā)散,既能疏散在表之風(fēng)熱,又能輕泄肺熱、滋肺燥、止咳嗽[1]。二藥合用,疏風(fēng)解表而無寒熱之弊。咽癢為主時,蘇葉可用9 g,桑葉用6 g,若咽癢且痛則為風(fēng)寒化熱或風(fēng)熱為主,此時蘇葉和桑葉用量相等用6 g;若咽痛甚而不癢,桑葉用9 g,蘇葉用3 g。二藥合用,疏風(fēng)散邪,相輔相成正合肺之機宜。
22 杏仁配前胡 前胡功專下氣降火,清肺熱,散風(fēng)邪,杏仁既有發(fā)散風(fēng)寒之能,又有下氣除喘之力,且溫潤通腑,二藥合用有利于恢復(fù)肺之肅降功能,二藥用量各6 g,若患者同時因燥結(jié)而便干者,杏仁可用至9 g或12 g,另可加萊菔子、當(dāng)歸,此二藥既潤腸降氣又有止咳作用。肺與大腸相表里,大便的通暢有利于恢復(fù)肺的肅降功能,所以,咳嗽患者問二便尤為重要。
23 生甘草配桔梗 《傷寒論》:“少陰病,二三日,咽痛著,可與甘草湯,不差,與桔梗湯?!备什萆茫瑳龆鵀a火,清熱解毒,消癰腫而利咽喉;桔梗辛開苦泄,宣肺散結(jié),利咽止痛[2],為肺臟之舟楫,且可升提氣血防邪內(nèi)陷。二藥合用在《傷寒論》中雖出現(xiàn)在少陰病篇中,但臨床治療咳嗽病時,無論外感或是內(nèi)傷咳嗽,均可配伍應(yīng)用,不必計較是否為少陰病,皆可取其利咽止咳之功。
24 竹茹配枇杷葉 枇杷葉味苦氣平,入肺 胃經(jīng),瀉肺降氣、化痰止咳;竹茹味甘淡性微寒,歸肺、胃、膽經(jīng),清化熱痰,除煩止嘔,二藥同歸肺胃經(jīng),合用則能清肺胃郁熱痰結(jié),降肺胃上逆之氣。若咳嗽兼有惡心欲嘔者,竹茹可用至15 g,因《本草分經(jīng)》言竹茹能:“開胃郁,清肺燥,涼血,除上焦煩熱……”。
以上四組藥物是魯師治療外感咳嗽最常用的,無論屬于風(fēng)寒 風(fēng)熱或是風(fēng)燥咳嗽均可配伍應(yīng)用??人蕴蛋渍?,加半夏曲、茯苓、橘紅;痰黃者加膽星、瓜蔞、天花粉;咽干唇燥,舌紅苔少者加沙參、麥冬、天冬;咳嗽有塊痰,咯吐不利者,加海浮石、旋復(fù)花;惡風(fēng)身緊者可加荊芥、防風(fēng)、炙麻黃;若咽痛甚,舌紅苔薄黃,脈象浮滑數(shù)者,為風(fēng)熱犯肺較重或已化熱毒,加牛蒡子、射干、板藍根、金銀花等清熱解毒消腫;連續(xù)三年以上秋冬容易感冒咳嗽不易愈,偏虛有寒熱結(jié)氣者,加黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、炙紫苑、炙百部、炙白前等藥補肺衛(wèi)以固本。
3 病案舉例
案1患者潘某,男,50歲。3天前晚上聚會飲酒三兩,回家路上車窗打開受涼,次日即咳嗽頻劇,咽干微痛,稍癢,微惡風(fēng)寒,無發(fā)熱,頭痛,口干苦,胃中嘈雜,不欲食,大便日一行,調(diào)。舌尖紅,苔淡黃厚膩,絡(luò)瘀,脈弦滑,寸浮。診斷:外感咳嗽。辯證:濕熱內(nèi)蘊,風(fēng)邪犯肺。治則:清熱化濕,宣肺止咳。處方:蘇葉6 g(后下),桑葉9 g,杏仁6 g,前胡6 g,連翹9 g,赤芍6 g,甘草6 g,桔梗6 g,菖蒲6 g,郁金9 g,土茯苓12 g,膽星6 g,白芷6 g,升麻6 g。四劑而愈。
按:魯師認(rèn)為,無內(nèi)熱不招外感,當(dāng)今純粹的風(fēng)寒為病已不多見,更多的是外寒內(nèi)熱或寒熱錯雜為病。生活環(huán)境的過分改善和飲食作息習(xí)慣的不科學(xué)導(dǎo)致今人體內(nèi)常蘊濕熱或郁熱,玄府開合之機失當(dāng),營衛(wèi)失和,稍一遇風(fēng)著涼,即病入肺衛(wèi),致宣降失司,氣逆為咳。任何疾病都要全方位考慮其內(nèi)因 外因 不內(nèi)外因,做到三因極一來辨證論治。治療時應(yīng)表里兼顧。此例患者素喜飲酒食厚味炙煿,濕熱內(nèi)蘊中下焦,風(fēng)邪犯上焦,故疏風(fēng)驅(qū)邪的同時用菖蒲、郁金、土茯苓、膽星清里濕熱,滌痰解郁消積;舌尖紅,上焦伏熱,用連翹、赤芍清伏熱。當(dāng)然體內(nèi)濕熱不是幾劑藥即能清理干凈,但若只疏表不顧里,則外邪也不易速去。故疏風(fēng)解表同時當(dāng)清化內(nèi)里濕熱,而不宜過用寒涼以防冰伏。
案2李某,女66歲??人砸辉掠?,咽部不利,少量白痰,周身痛,患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20年,一直服用激素藥物至今,納差,偶有反酸,大便日1~2行,急,粘;舌質(zhì)淡有齒痕,苔白厚膩,根部苔淡黃厚膩,絡(luò)脈瘀滯,脈弦滑偏實,寸浮。診斷:外感咳嗽。辯證:中下焦?jié)駸崽N結(jié),血瘀滯絡(luò),風(fēng)邪犯肺。治則:散風(fēng)解表,清熱祛濕。處方:蘇葉6 g(后下)荊芥6 g,防風(fēng)6 g,連翹9 g,桔梗6 g,生甘草6 g,土茯苓9 g,蒼術(shù)6 g,黃柏6 g,澤瀉6 g,茯苓12 g,炒薏米15 g,焦三仙各10 g,四劑水煎服。二診咳嗽大減,,身痛減輕,食欲增。上方去荊芥 防風(fēng)加雞血藤12 g,半夏曲9 g,厚樸花6 g,丹參12 g,降香6 g繼服6劑,三診時諸癥均大有改善。
按:外感咳嗽脈象多浮或僅寸脈浮,尤其是右寸浮象明顯,不少外感咳嗽病人即使病延數(shù)十日,仍可見右寸浮脈,許多肺系頑疾,如慢性鼻炎 慢性咽喉炎 慢性氣管炎等,寸脈仍有浮象,魯師常說有一分浮象即有一分表邪未盡,不可以為病久必傳于里而忽視表證,處方時仍需用疏風(fēng)驅(qū)邪以除風(fēng)郁,風(fēng)盡邪去,則表暢體和。此例患者雖咳嗽月余,寸脈仍浮,仍要以疏風(fēng)散邪為主。魯師治病多強調(diào)以“郁”立論辮治,除了常見的氣血痰火濕食等六郁外,臨床常有風(fēng)郁為病而不為人知,風(fēng)郁不解,頑疾難除。疏風(fēng)解表,邪有出路,則諸癥隨之勢緩。
參考文獻:
[1]呂景山施今墨對藥[M]北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:6
[2]熊曼琪傷寒論[M]北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:333
(收稿日期:2014-04-14)