黃伏霞

關(guān)鍵詞：外感咳嗽；名醫(yī)經(jīng)驗；魯承業(yè)

中圖分類號：R25611 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2014）07-0001-02

魯承業(yè)教授為北京市中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科專家，北京市第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，北京市中醫(yī)脾胃病委員會委員，業(yè)醫(yī)50余載，醫(yī)理精湛，學(xué)驗俱豐，辨證確切，用藥精準(zhǔn)。擅長治療各種脾胃病 外感病 亞健康類相關(guān)疾病，尤其是論治外感咳嗽的思路和經(jīng)驗獨具匠心、效如桴鼓。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，親聆教誨，受益菲淺，現(xiàn)將其對外感咳嗽診治經(jīng)驗簡介如下，以饗同道。

1 病因病機

咳嗽是臨床常見病之一，其病位在肺，宗張介賓在《景岳全書·咳嗽》篇中所言：“咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣?！狈譃橥飧小?nèi)傷兩類，臨床又以外感咳嗽最為常見。肺為嬌臟，位處最高，其氣宜清不宜濁，主宣發(fā)肅降，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，不耐寒熱，當(dāng)外感六淫之邪從口鼻或皮毛而入時，肺臟首當(dāng)其沖。風(fēng)邪常為其先導(dǎo)，如《內(nèi)經(jīng)》所言“風(fēng)者百病之長也”，“風(fēng)者百病之始也”。風(fēng)邪或挾寒、挾熱、挾燥，侵襲肺系，使肺氣被郁，肺失宣降，致上逆作聲、咯吐痰液，表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥相合為病咳嗽。其中尤以風(fēng)邪夾寒者居多，張景岳曾說：“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主?！比慌R證時，外感咳嗽還常兼夾其它病邪，如兼夾里熱、痰濁、宿滯等，故而治療時須細(xì)審兼夾，治當(dāng)兼治，以驅(qū)邪達表宣肺為主，兼夾為從。

2 辨治用藥經(jīng)驗

外感咳嗽大多都伴有咽癢，咽癢則咳作，是外感咳嗽的重要特征；魯師認(rèn)為癢為寒熱相激使然，故用藥不能純用辛溫，而要辛溫辛涼散風(fēng)藥同用。另外根據(jù)咽部干、癢、痛之不同，來區(qū)分風(fēng)、寒、熱、燥邪的所占比例，以指導(dǎo)用藥分寸。外感咳嗽一般多以邪實為主，治療當(dāng)宣暢肺氣、疏散外邪。因“上焦如羽，非輕不舉”，故多用植物的花葉以輕清上達，且不主張藥量過大，常常是3 g、6 g或9 g來“輕舉”以托邪外出。避免過早使用酸斂收澀鎮(zhèn)咳藥，以免閉門留寇。表邪未消，也不可過投滋陰厚膩之品，以免邪戀不盡，咳嗽纏綿難愈。另外治外感咳嗽要辛散透達，藥味多芳香，一般煎煮時間在水開后10 ～15min，不宜久煎防藥效損失。而且，服藥需少量多次，不必拘泥于每天早晚兩服，可分三至六次少量分服，尤其是兒童，量大易導(dǎo)致嘔吐，不利于藥力的發(fā)揮。魯師治療外感咳嗽常以4-5對藥物為基礎(chǔ)隨癥加味組方，常用的藥對如下。

21 蘇葉配桑葉 此二藥為魯師常用的疏風(fēng)解表 宣肺止咳對藥，蘇葉辛溫香竄，入手太陰肺經(jīng)氣分，疏散肺寒、散風(fēng)解表。桑葉質(zhì)輕氣寒，輕清發(fā)散，既能疏散在表之風(fēng)熱，又能輕泄肺熱、滋肺燥、止咳嗽[1]。二藥合用，疏風(fēng)解表而無寒熱之弊。咽癢為主時，蘇葉可用9 g，桑葉用6 g，若咽癢且痛則為風(fēng)寒化熱或風(fēng)熱為主，此時蘇葉和桑葉用量相等用6 g；若咽痛甚而不癢，桑葉用9 g，蘇葉用3 g。二藥合用，疏風(fēng)散邪，相輔相成正合肺之機宜。

22 杏仁配前胡 前胡功專下氣降火，清肺熱，散風(fēng)邪，杏仁既有發(fā)散風(fēng)寒之能，又有下氣除喘之力，且溫潤通腑，二藥合用有利于恢復(fù)肺之肅降功能，二藥用量各6 g，若患者同時因燥結(jié)而便干者，杏仁可用至9 g或12 g，另可加萊菔子、當(dāng)歸，此二藥既潤腸降氣又有止咳作用。肺與大腸相表里，大便的通暢有利于恢復(fù)肺的肅降功能，所以，咳嗽患者問二便尤為重要。

23 生甘草配桔梗 《傷寒論》：“少陰病，二三日，咽痛著，可與甘草湯，不差，與桔梗湯?！备什萆茫瑳龆鵀a火，清熱解毒，消癰腫而利咽喉；桔梗辛開苦泄，宣肺散結(jié)，利咽止痛[2]，為肺臟之舟楫，且可升提氣血防邪內(nèi)陷。二藥合用在《傷寒論》中雖出現(xiàn)在少陰病篇中，但臨床治療咳嗽病時，無論外感或是內(nèi)傷咳嗽，均可配伍應(yīng)用，不必計較是否為少陰病，皆可取其利咽止咳之功。

24 竹茹配枇杷葉 枇杷葉味苦氣平，入肺 胃經(jīng)，瀉肺降氣、化痰止咳；竹茹味甘淡性微寒，歸肺、胃、膽經(jīng)，清化熱痰，除煩止嘔，二藥同歸肺胃經(jīng)，合用則能清肺胃郁熱痰結(jié)，降肺胃上逆之氣。若咳嗽兼有惡心欲嘔者，竹茹可用至15 g，因《本草分經(jīng)》言竹茹能：“開胃郁，清肺燥，涼血，除上焦煩熱……”。

以上四組藥物是魯師治療外感咳嗽最常用的，無論屬于風(fēng)寒 風(fēng)熱或是風(fēng)燥咳嗽均可配伍應(yīng)用?？人蕴蛋渍?，加半夏曲、茯苓、橘紅；痰黃者加膽星、瓜蔞、天花粉；咽干唇燥，舌紅苔少者加沙參、麥冬、天冬；咳嗽有塊痰，咯吐不利者，加海浮石、旋復(fù)花；惡風(fēng)身緊者可加荊芥、防風(fēng)、炙麻黃；若咽痛甚，舌紅苔薄黃，脈象浮滑數(shù)者，為風(fēng)熱犯肺較重或已化熱毒，加牛蒡子、射干、板藍根、金銀花等清熱解毒消腫；連續(xù)三年以上秋冬容易感冒咳嗽不易愈，偏虛有寒熱結(jié)氣者，加黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、炙紫苑、炙百部、炙白前等藥補肺衛(wèi)以固本。

3 病案舉例

案1患者潘某，男，50歲。3天前晚上聚會飲酒三兩，回家路上車窗打開受涼，次日即咳嗽頻劇，咽干微痛，稍癢，微惡風(fēng)寒，無發(fā)熱，頭痛，口干苦，胃中嘈雜，不欲食，大便日一行，調(diào)。舌尖紅，苔淡黃厚膩，絡(luò)瘀，脈弦滑，寸浮。診斷：外感咳嗽。辯證：濕熱內(nèi)蘊，風(fēng)邪犯肺。治則：清熱化濕，宣肺止咳。處方：蘇葉6 g（后下），桑葉9 g，杏仁6 g，前胡6 g，連翹9 g，赤芍6 g，甘草6 g，桔梗6 g，菖蒲6 g，郁金9 g，土茯苓12 g，膽星6 g，白芷6 g，升麻6 g。四劑而愈。

按：魯師認(rèn)為，無內(nèi)熱不招外感，當(dāng)今純粹的風(fēng)寒為病已不多見，更多的是外寒內(nèi)熱或寒熱錯雜為病。生活環(huán)境的過分改善和飲食作息習(xí)慣的不科學(xué)導(dǎo)致今人體內(nèi)常蘊濕熱或郁熱，玄府開合之機失當(dāng)，營衛(wèi)失和，稍一遇風(fēng)著涼，即病入肺衛(wèi)，致宣降失司，氣逆為咳。任何疾病都要全方位考慮其內(nèi)因 外因 不內(nèi)外因，做到三因極一來辨證論治。治療時應(yīng)表里兼顧。此例患者素喜飲酒食厚味炙煿，濕熱內(nèi)蘊中下焦，風(fēng)邪犯上焦，故疏風(fēng)驅(qū)邪的同時用菖蒲、郁金、土茯苓、膽星清里濕熱，滌痰解郁消積；舌尖紅，上焦伏熱，用連翹、赤芍清伏熱。當(dāng)然體內(nèi)濕熱不是幾劑藥即能清理干凈，但若只疏表不顧里，則外邪也不易速去。故疏風(fēng)解表同時當(dāng)清化內(nèi)里濕熱，而不宜過用寒涼以防冰伏。

案2李某，女66歲?？人砸辉掠?，咽部不利，少量白痰，周身痛，患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20年，一直服用激素藥物至今，納差，偶有反酸，大便日1～2行，急，粘；舌質(zhì)淡有齒痕，苔白厚膩，根部苔淡黃厚膩，絡(luò)脈瘀滯，脈弦滑偏實，寸浮。診斷：外感咳嗽。辯證：中下焦?jié)駸崽N結(jié)，血瘀滯絡(luò)，風(fēng)邪犯肺。治則：散風(fēng)解表，清熱祛濕。處方：蘇葉6 g（后下）荊芥6 g，防風(fēng)6 g，連翹9 g，桔梗6 g，生甘草6 g，土茯苓9 g，蒼術(shù)6 g，黃柏6 g，澤瀉6 g，茯苓12 g，炒薏米15 g，焦三仙各10 g，四劑水煎服。二診咳嗽大減，，身痛減輕，食欲增。上方去荊芥 防風(fēng)加雞血藤12 g，半夏曲9 g，厚樸花6 g，丹參12 g，降香6 g繼服6劑，三診時諸癥均大有改善。

按：外感咳嗽脈象多浮或僅寸脈浮，尤其是右寸浮象明顯，不少外感咳嗽病人即使病延數(shù)十日，仍可見右寸浮脈，許多肺系頑疾，如慢性鼻炎 慢性咽喉炎 慢性氣管炎等，寸脈仍有浮象，魯師常說有一分浮象即有一分表邪未盡，不可以為病久必傳于里而忽視表證，處方時仍需用疏風(fēng)驅(qū)邪以除風(fēng)郁，風(fēng)盡邪去，則表暢體和。此例患者雖咳嗽月余，寸脈仍浮，仍要以疏風(fēng)散邪為主。魯師治病多強調(diào)以“郁”立論辮治，除了常見的氣血痰火濕食等六郁外，臨床常有風(fēng)郁為病而不為人知，風(fēng)郁不解，頑疾難除。疏風(fēng)解表，邪有出路，則諸癥隨之勢緩。

參考文獻：

[1]呂景山施今墨對藥[M]北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：6

[2]熊曼琪傷寒論[M]北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：333

（收稿日期：2014-04-14）