王洪勃，楊 揚(yáng)（揚(yáng)州友好醫(yī)院：.普外科；.內(nèi)分泌科，江蘇揚(yáng)州 5000）

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年上升，其中惡性結(jié)節(jié)占5%～10%。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)起病隱匿，如不能早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)，其預(yù)后往往較差。超聲彈性成像技術(shù)能夠通過檢測不同組織間的硬度差別，反映病灶處的硬度特征，為良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供了新的方法。彈性評分和彈性應(yīng)變率檢查在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中有一定的價(jià)值。彈性應(yīng)變率是一種量化參數(shù)，客觀性較高，但在臨床應(yīng)用中易受多種因素影響，相應(yīng)的最佳診斷界值難以統(tǒng)一。彈性應(yīng)變率中的病灶區(qū)彈性應(yīng)變值［感興趣區(qū)域（ROI）A值］受影響的因素則較少。本研究通過比較ROI A值、彈性評分及二者聯(lián)合應(yīng)用共計(jì)3種診斷方法的診斷價(jià)值，探討超聲彈性成像在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年8月至2013年7月于本院進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)的患者153例，共計(jì)178個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)。153例患者中，男54例共計(jì)66個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，年齡9～68歲，平均年齡（44.23±13.26）歲，女99例共112個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，年齡10～72歲，平均年齡（46.32±11.69）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者甲狀腺功能正常；（2）結(jié)節(jié)周圍有2～3倍的正常甲狀腺組織。全部結(jié)節(jié)均經(jīng)病理學(xué)檢查確診。

1.2 方法 患者去枕平臥、充分暴露頸部，先使用常規(guī)超聲掃查患者甲狀腺，再使用HI VISION 900彩色超聲診斷儀（日本HITACHI公司）選擇性地對甲狀腺進(jìn)行灰階超聲檢查與實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查，其線陣探頭頻率為6.0～13.0MHz，探頭頻率為9MHz，采用配套超聲彈性成像軟件進(jìn)行圖像分析。HI VISION 900彩色超聲診斷儀能在彈性成像模式下設(shè)置為可調(diào)節(jié)的彈性成像ROI，根據(jù)公司推薦的標(biāo)準(zhǔn)，ROI調(diào)節(jié)至病變區(qū)域的2～3倍。HI VISION 900彩色超聲診斷儀采用的是壓迫性彈性成像法，即操作者手部對組織施加一定的壓力，比較組織受壓前后的顏色變化，得到一系列連續(xù)的壓力相關(guān)圖，在彈性模式下，選取ROI后給予加壓操作，盡量保持探頭穩(wěn)定，捕捉到2s以上的穩(wěn)定的動態(tài)彈性成像，即可凍結(jié)保存為靜態(tài)圖像。彈性圖像以能夠顯示不同層次組織的硬度為宜，且持續(xù)3～4s。組織硬度分級按HI VISION 900彩色超聲診斷儀特有的5級分級法，從紫色到紅色提示組織硬度逐漸遞增，即1級（結(jié)節(jié)內(nèi)為紫綠黃紅雜色）、2級（結(jié)節(jié)內(nèi)完全為紫綠色）、3級（結(jié)節(jié)內(nèi)以紫綠色區(qū)域?yàn)橹鳎?級（結(jié)節(jié)內(nèi)以黃紅色區(qū)域?yàn)橹鳎?級（結(jié)節(jié)內(nèi)完全為黃紅色）。選擇彈性模式，將ROI調(diào)節(jié)至病變區(qū)域的2～3倍，略抖動探頭使其壓放頻率在3 mHz左右，保存圖像后分別觀察二維圖像與彈性圖像，在圖像中勾出可能的病灶區(qū)，并在對照區(qū)選擇與病灶區(qū)結(jié)節(jié)具有相同深度、相似大小的正常甲狀腺組織，選擇二者中均勻的綠色區(qū)域后，啟動彈性變化率比值測量按鈕進(jìn)行彈性應(yīng)變率比值測量，再計(jì)算ROI A值，并根據(jù)病灶區(qū)顏色分布特征計(jì)算病灶區(qū)形變率。超聲測量時(shí)應(yīng)注意保持兩個(gè)測量區(qū)域具有相同的大小、形狀和深度。根據(jù)病灶區(qū)顯示的不同顏色，作出彈性評分。評分標(biāo)準(zhǔn)如下：病灶區(qū)以囊性成分為主，呈藍(lán)綠紅色相間或紅藍(lán)色相間，判為0分；病灶區(qū)周圍組織呈均勻的綠色，判為1分：病灶區(qū)呈藍(lán)綠色相間，以綠色為主，判為2分；病灶區(qū)藍(lán)綠色相間，以藍(lán)色為主，判為3分；病灶區(qū)周圍組織呈均勻的藍(lán)色，判為4分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，以靈敏度為縱坐標(biāo)，（1－特異度）為橫坐標(biāo)，繪制收拾著工作特征曲線（ROC曲線）；應(yīng)用ROC曲線，根據(jù)約登指數(shù)的最高臨界點(diǎn)尋找彈性評分與ROI A值的最佳診斷界值，并計(jì)算相應(yīng)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度和比值比。

2 結(jié) 果

2.1 良、惡性結(jié)節(jié)彈性評分與ROI A值比較 經(jīng)病理學(xué)檢查，檢出良性結(jié)節(jié)共計(jì)114個(gè)，包括甲狀腺腺瘤24個(gè)、結(jié)節(jié)性甲狀腺90個(gè)，檢出惡性結(jié)節(jié)共計(jì)64個(gè)，包括乳頭狀癌54個(gè)、濾泡癌8個(gè)、髓樣癌2個(gè)。良性結(jié)節(jié)彈性評分顯著低于惡性結(jié)節(jié)，而其ROI A值顯著高于惡性結(jié)節(jié)（P＜0.05，見表1）。

表1 良、惡性結(jié)節(jié)彈性評分與ROI A值比較（）

表1 良、惡性結(jié)節(jié)彈性評分與ROI A值比較（）

注：－表示無數(shù)據(jù)。

結(jié)節(jié)類型 n 彈性評分 ROI A值114 2.04±0.54 2 0.002 6±0.001 24惡性結(jié)節(jié) 64 3.45±0.43 6 0.001 2±0.000 68 t－ －17.819 8.348 P－＜0.05 ＜良性結(jié)節(jié)0.05

2.2 不同診斷方法ROC曲線分析 以靈敏度為縱坐標(biāo)，（1－特異度）為橫坐標(biāo)繪制的ROC曲線見圖2。彈性評分與ROI A值的最佳診斷界值分別為2.6、0.001 7，ROI A值、彈性評分與二者聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線下面積分別為0.798 8、0.841 5、0.895 4，提示二者聯(lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值最高。

圖1 不同診斷方法ROC曲線

2.3 不同診斷方法診斷性能比較 以0.001 7作為ROI A值的最佳診斷界值時(shí)，單獨(dú)采用ROI A值的診斷靈敏度為82.46%、特異度為78.13%、準(zhǔn)確度為80.90%、比值比為16.79；以2.6作為彈性評分的最佳診斷界值時(shí)，單獨(dú)采用彈性評分的診斷靈敏度為84.21%、特異度為81.25%、準(zhǔn)確度為83.15%、比值比為23.11；以彈性評分最佳診斷界值2.6和ROI A值最佳診斷界值0.001 7為界，二者聯(lián)合應(yīng)用的診斷靈敏度為78.95%、特異度為90.63%、準(zhǔn)確度為84.15%、比值比為36.25。良、惡性結(jié)節(jié)不同診斷方法診斷結(jié)果見表2。

表2 良惡性結(jié)節(jié)不同診斷方法診斷結(jié)果（n）

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的檢出率近年來呈上升趨勢［1－2］。良性甲狀腺結(jié)節(jié)通常來源于增生與炎性病變，組織硬度較小，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)則通常來源于甲狀腺癌，組織硬度較大［3－4］。良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方案與預(yù)后差異較大，因此，有必要采用診斷價(jià)值較高的檢查手段，對良、惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行有效的鑒別［5－6］。臨床主要采用常規(guī)超聲檢查對良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別，但由于甲狀腺疾病常有多源性的特點(diǎn)，超聲圖像也存在多樣性，導(dǎo)致良、惡性結(jié)節(jié)的圖像間常有交叉重疊的現(xiàn)象，也易導(dǎo)致部分微小結(jié)節(jié)的誤診和漏診。

病理學(xué)研究結(jié)果表明，某些疾病可以導(dǎo)致病變組織硬度的改變。在甲狀腺結(jié)節(jié)方面，惡性結(jié)節(jié)比良性結(jié)節(jié)的組織硬度更大，且甲狀腺結(jié)節(jié)的組織硬度與其惡性風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān)系，即組織硬度越大，惡性結(jié)節(jié)的可能性就越大。超聲彈性成像技術(shù)具有能夠通過不同組織間的硬度差異進(jìn)行成像的特點(diǎn)，能夠反映病灶處的硬度特征；與此同時(shí)，由于甲狀腺的位置較為表淺，探頭可直接對其施加壓力，易獲得彈性圖像。因此，超聲彈性成像技術(shù)為良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供了新的途徑［7－8］。一般而言，形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、縱橫比大于或等于1、低回聲、內(nèi)部呈沙礫樣鈣化是惡性結(jié)節(jié)最主要的征象。彈性應(yīng)變率作為彈性成像的一項(xiàng)量化指標(biāo)，是正常組織彈性應(yīng)變值（ROI B值）與病灶區(qū)彈性應(yīng)變值（ROI A值）的比值。彈性應(yīng)變率可以克服彈性評分法主觀性較強(qiáng)的缺點(diǎn)，一定程度上控制了個(gè)體差異所致組織硬度差異的系統(tǒng)誤差，具有更高的科學(xué)價(jià)值，目前已廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的診斷和鑒別中，且具有較高的臨床診斷價(jià)值。

彈性成像評分標(biāo)準(zhǔn)最初應(yīng)用于乳腺的超聲彈性成像，隨后則用于對甲狀腺結(jié)節(jié)的判斷。目前國內(nèi)外還沒有統(tǒng)一的彈性成像評分標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用的彈性成像評分法為改良5分法，其診斷界點(diǎn)為3分。彈性成像評分法在鑒別良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)方面有較高的診斷價(jià)值，但彈性成像評分在一定程度上受到操作者主觀因素的影響，易導(dǎo)致誤診，也增加了不必要的侵入性細(xì)針穿刺檢查。

ROI A值是能夠直接反映病灶組織形變程度的量化指標(biāo)，硬度較大的組織，其ROI A值較小，反之，硬度較小的組織，其ROI A值較大［9－10］。本研究對3種診斷方法診斷性能的比較主要采用了準(zhǔn)確度與比值比。準(zhǔn)確度表示診斷正確的例數(shù)（真陽性與真陰性）在患者總體中所占的比例；比值比則表示惡性結(jié)節(jié)患者中診斷為陽性的例數(shù)與陰性的例數(shù)的比值與良性結(jié)節(jié)患者中診斷為陽性的例數(shù)與陰性的例數(shù)的比值之比，是判斷診斷敏感性和特異性的綜合指標(biāo)。準(zhǔn)確度和比值比越大，提示診斷方法的診斷價(jià)值越大［11－12］。

本研究結(jié)果顯示，3種診斷方法，彈性評分和ROI A值聯(lián)合應(yīng)用的準(zhǔn)確度和比值比最高，單用ROI A值的準(zhǔn)確度最低。導(dǎo)致3種診斷方法出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果的原因，主要與結(jié)節(jié)內(nèi)部的病理結(jié)構(gòu)有關(guān)。當(dāng)良性結(jié)節(jié)內(nèi)含有較多液體時(shí)，容易導(dǎo)致張力加大，硬度較大［7］，或者良性結(jié)節(jié)含有較多鈣化成分，尤其是結(jié)節(jié)周邊出現(xiàn)環(huán)狀鈣化時(shí)，也會導(dǎo)致結(jié)節(jié)硬度的增加［13－15］。導(dǎo)致假陰性結(jié)果原因與某些早期惡性結(jié)節(jié)惡性程度低，尚未出現(xiàn)沙礫樣鈣化組織有關(guān)［16－17］。此外，惡性結(jié)節(jié)中的髓樣癌由于癌細(xì)胞呈濾泡狀排列，細(xì)胞間質(zhì)常沉積有淀粉樣物質(zhì)，導(dǎo)致結(jié)節(jié)較軟，或者分化較好的濾泡癌的濾泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，導(dǎo)致其質(zhì)地通常也較軟［10］。

另一方面，彈性應(yīng)變率在良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷也存在一定的限制性因素：（1）當(dāng)參照區(qū)為藍(lán)色時(shí)，彈性應(yīng)變率變小，增加了假陰性率，導(dǎo)致靈敏度降低；（2）當(dāng)參照區(qū)為紅色時(shí)，彈性應(yīng)變率增大，增加了假陽性率；（3）甲狀腺表面呈現(xiàn)凸?fàn)畹奶攸c(diǎn)，加之結(jié)節(jié)的存在使甲狀腺表面更加凹凸不平，導(dǎo)致彈性成像時(shí)出現(xiàn)噪聲，因此當(dāng)同一深度的圖像缺乏顯示均勻的綠色參照區(qū)時(shí)，無法使用彈性應(yīng)變率進(jìn)行判斷［18－19］。

彈性成像評分雖然受到一定程度的操作者主觀因素影響，但其簡單易用，實(shí)用價(jià)值也已獲多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。盡管理論上采用彈性應(yīng)變率應(yīng)該比彈性成像評分更客觀和更科學(xué)，但是由于影響彈性應(yīng)變率的因素較多，因此在臨床診斷工作中，彈性應(yīng)變率的實(shí)用性和可行性較彈性成像評分低［20］。

綜上所述，筆者認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用超聲彈性成像評分和實(shí)時(shí)超聲彈性成像中的定量參數(shù)，可以提高良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確度，對檢查結(jié)果表現(xiàn)為陰性的患者應(yīng)注意結(jié)合其病史，正確判斷是否為濾泡癌或髓樣癌等甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，減少漏診及誤診。

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