萬曉華（河北省承德市寬城滿族自治縣縣醫(yī)院骨科 067600）

斷指再植是挽救患者手指，恢復(fù)手部功能最有效的治療方式。斷指再植需行外科顯微手術(shù)，要求手術(shù)操作精密細(xì)致［1］。然而，斷指再植能否順利進(jìn)行并最大限度地恢復(fù)斷指功能受到許多因素的影響。本研究對本院2011年2月至2013年3月收治的60例斷指再植老年患者進(jìn)行回顧性分析，旨在對斷指再植老年患者的不利因素進(jìn)行探討并提出相應(yīng)的護(hù)理方案?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取本院2011年2月至2012年2月進(jìn)行斷指再植的老年患者30例作為對照組，2012年3月至2013年3月進(jìn)行斷指再植的30例老年斷指患者作為研究組。對照組患者中男26例，女4例；年齡60～72歲，平均年齡（64.2±1.3）歲；共再植37指，其中拇指共10指，2～5指共27指。研究組患者中男25例，女5例；年齡61～74歲，平均年齡（65.4±1.6）歲；共再植42指，其中拇指11指，2～5指31指。兩組患者在性別、年齡、斷指情況等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 方法 對本院收治的60例斷指再植老年患者進(jìn)行回顧性分析，其中2011年2月至2012年2月采取常規(guī)護(hù)理的30例斷指再植老年患者納入對照組，將2012年3月至2013年3月采取有針對性護(hù)理的30例斷指再植患者納入研究組。分析影響再植指成活及功能恢復(fù)的不利因素，并比較兩組患者再植指的總成活率和動靜脈危象的發(fā)生率及成活率［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者斷指再植成活率對比 研究組30例患者共再植42指，總成活率為88.1%，對照組30例患者共再植37指，總成活率為75.68%，兩組總存活率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者斷指再植總成活率對比［n（%）］

2.2 兩組患者動靜脈再指情況對比 研究組再植動脈危象發(fā)生率及成活率分別為19.05%和80.95%，靜脈危象發(fā)生率及成活率分別為23.81%和80.95%；對照組再植動脈危象發(fā)生率及成活率分別為24.32%和70.27%，靜脈危象發(fā)生率及成活率分別為29.73%和78.38%。其中兩組患者再植動脈成活率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者動靜脈再植情況對比［n（%）］

3 討 論

3.1 影響老年患者再植指的不利因素 本研究通過對60例患者的病歷資料分析及臨床觀察，現(xiàn)將影響老年患者再植指成活及功能恢復(fù)的不利因素歸納如下：（1）血管因素。隨著年齡的增加，血管壁內(nèi)彈性蛋白大量流失，鈣質(zhì)沉積，很容易造成血管硬化，彈性下降，血流阻力大大增加，動脈往往會表現(xiàn)出內(nèi)膜層增厚的現(xiàn)象［3］。此外，由于血管彈性減弱，脆性增加，容易形成血栓，影響老年患者斷指康復(fù)。（2）藥物因素。老年患者機(jī)體代償能力普遍下降，很可能引發(fā)藥效學(xué)變化。有研究顯示，老年人對藥物反應(yīng)將大大增加［4］。另外，通常老年人心臟重量會略微增加，但ATP酶的活性則會降低，動脈血管內(nèi)彈性纖維減少，進(jìn)而導(dǎo)致老年患者對藥物的反應(yīng)增強(qiáng)，很容易引發(fā)心臟毒性反應(yīng)［5］。（3）心理因素。老年患者由于身體機(jī)能下降，免疫力低下，還往往有經(jīng)濟(jì)收入有限等原因，再加上對再植手術(shù)的成功率的擔(dān)憂及對手術(shù)的恐懼等心理，往往不愿意進(jìn)行斷指再植手術(shù)或術(shù)后鍛煉。此外，部分老年患者由于對手指功能鍛煉的重要性缺乏足夠的認(rèn)識，導(dǎo)致其術(shù)后對功能恢復(fù)鍛煉的依從性較差［6］。（4）合并其他基礎(chǔ)性疾病。老年患者往往合并有其他不利于再植指恢復(fù)的疾病，如糖尿病、高血壓等［7］。

3.2 護(hù)理措施 再植指能否成活并恢復(fù)其功能，不僅與斷指再植的條件及再植手術(shù)的操作技術(shù)等因素有關(guān)，而且與再植手術(shù)后的精心護(hù)理關(guān)系重大。研究結(jié)果顯示，2012年3月至2013年3月收治的30例斷指再植老年患者由于采取了針對性的護(hù)理措施，所以其斷指總成活率、動脈成活率明顯高于2011年2月至2012年2月收治的30例，采取普通常規(guī)護(hù)理的斷指再植老年患者，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?，F(xiàn)將2012年3月以來本院對老年斷指患者采取的有針對性的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：（1）控制室溫和再植指溫度。在對老年患者行斷指再植手術(shù)后，專人護(hù)送患者入病房，病房內(nèi)24h空調(diào)開放控制室溫，夏季溫度維持在20～22℃，冬季23～25℃［8］。再植指的最佳皮膚溫度為36～37℃，因此，術(shù)后應(yīng)采用皮膚溫度儀對患者再植指的溫度進(jìn)行監(jiān)測，冬季可用電暖氣輻射提高溫度。另外，本院通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，局部烤燈很容易造成皮膚溫度儀測量出的是虛假溫度，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員忽略患者的實(shí)際皮膚溫度，且由于局部烤燈易造成患者皮膚灼傷，因此不建議使用局部烤燈照射的方式來提高患者再植指皮膚溫度。在對患者皮膚溫度進(jìn)行監(jiān)測時，需注意再植指和健康皮膚之間的溫差。同時，在為患者取出暖水袋、烤燈、電熱毯等保暖設(shè)備后，應(yīng)在30min后再次對患者體溫及皮膚溫度進(jìn)行測量［9］。在手術(shù)后兩周內(nèi)可以安排患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖彝饣顒?，但需提醒患者注意室?nèi)外的溫度差，并做好保暖措施。（2）禁煙教育。吸煙是造成動脈危象的原因之一。為防止斷指再植老年患者在術(shù)后吸煙，將進(jìn)行再植手術(shù)的老年患者安排在遠(yuǎn)離吸煙區(qū)的病房內(nèi)，同時要求患者家屬協(xié)同醫(yī)護(hù)人員共同對患者進(jìn)行嚴(yán)格戒煙［10］。醫(yī)護(hù)人員也需向患者及探望人員進(jìn)行禁煙教育，要求患者在術(shù)后戒煙至少一年。（3）臥床休息。斷肢再植老年患者術(shù)后1周內(nèi)需絕對臥床靜養(yǎng)。病房內(nèi)必須保持干凈整潔，空氣流通，安靜，濕度應(yīng)當(dāng)控制在50%～60%，每天保證一定時間的日曬，定期專人消毒殺菌以防止交叉感染［11］。合理安排對患者檢查、治療時間，保證患者有足夠的時間臥床休息。由于患者術(shù)后1周內(nèi)需絕對臥床休息，往往存在大小便困難等問題，針對此類患者應(yīng)預(yù)先留置導(dǎo)尿管。患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)禁止再植指活動，且再植指位置應(yīng)當(dāng)保持在高于心臟10～15cm的位置，以保證動脈供血和靜脈回流，有效減輕患者再植指腫脹等問題［12］。患者臥床休息需注意采取平臥位或健側(cè)臥位，以避免患者再植指一側(cè)由于受到壓力而影響血液循環(huán)。（4）血管危象處理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察患者體表溫度、膚色、皮膚彈性和毛細(xì)血管等的情況。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚蒼白、溫度下降、毛細(xì)血管反流消失等動脈供血障礙的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立刻采取保溫措施，有效提高患者手指溫度，并提前做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。如患者出現(xiàn)皮膚呈深紫色、毛細(xì)血管充盈和腫脹等靜脈回流受阻的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)首先排除患者手指受壓的因素，如血痂或紗布過緊等，其次對患者進(jìn)行指端向心方向的按摩運(yùn)動。一旦患者出現(xiàn)血管危象，應(yīng)當(dāng)立即對患者補(bǔ)液，防止患者出現(xiàn)電解質(zhì)、水和酸堿平衡紊亂等現(xiàn)象［13］。（5）靜脈滴注護(hù)理。斷指再植患者術(shù)后7d需24h靜脈滴注以減輕患者疼痛及促進(jìn)再植指血管擴(kuò)張，靜脈滴注速度應(yīng)控制在每分鐘30滴，還可對患者皮膚進(jìn)行熱敷以促進(jìn)血管擴(kuò)張，從而減少患者血管危象的發(fā)生率。由于斷指再植老年患者在藥物吸收、分布及體內(nèi)代謝等方面與年輕患者有較大差異，因而，在對老年患者給予藥物治療時，應(yīng)遵循個體化、小劑量化、慎多藥聯(lián)用的原則，從而避免不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，應(yīng)加強(qiáng)對患者病情的評估工作，給予不同患者有針對性的個體治療，可適當(dāng)使用維生素C和糖皮質(zhì)激素防止脂肪血栓的形成。（6）康復(fù)訓(xùn)練。患者在斷指再植手術(shù)3周后，可在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。首先可進(jìn)行一些簡單的屈伸練習(xí)，逐步增加鍛煉時間，3～6周時可進(jìn)行一些指關(guān)節(jié)的活動，7～12周時，可以適當(dāng)進(jìn)行一些抗阻鍛煉，逐步恢復(fù)手部功能。此外，在康復(fù)鍛煉過程中為減少患者對疼痛的恐懼，促進(jìn)患者積極配合康復(fù)鍛煉，可采用播放患者喜歡的音樂以分散患者注意力，指導(dǎo)患者做好疼痛管理等方式，提高患者配合度［14］。（7）出院指導(dǎo)。為鞏固治療效果，應(yīng)在患者出院時發(fā)放手指功能訓(xùn)練手冊，并予以適當(dāng)講解和演示，使患者把握康復(fù)訓(xùn)練的要領(lǐng)。術(shù)后第2周至第3周進(jìn)行“放置－保持”訓(xùn)練；第4周，若創(chuàng)口愈合，則可行瘢痕按摩，并進(jìn)行保護(hù)性關(guān)節(jié)活動度和被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；第5周，可行屈曲練習(xí)，并予彈性自粘帶和向心性按摩，促進(jìn)腫脹部位恢復(fù)。經(jīng)一系列功能訓(xùn)練后，可進(jìn)行模擬工作訓(xùn)練，并結(jié)合感覺測試對訓(xùn)練方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。積極動員患者家屬督促患者進(jìn)行手指功能鍛煉，提高自理能力，減少對他人的依賴性。醫(yī)護(hù)人員對出院患者進(jìn)行定期隨訪。

本研究自2012年3月對斷指再植老年患者采取有針對性的護(hù)理以來，對患者的再植指康復(fù)起到了積極的作用，其經(jīng)驗(yàn)值得其他臨床工作者借鑒。

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