劉 紅，劉喜萍，丁載巧（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所腫瘤中心，重慶 400042）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈（PICC）置管的運(yùn)用減少了因反復(fù)淺靜脈穿刺給患者帶來的疼痛感及不適感，并防止由化療藥物的外滲導(dǎo)致皮膚及皮下組織的損傷，極大地改善了患者的生存質(zhì)量。因此，其廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的臨床治療［1－2］。然而，PICC置管也存在如引發(fā)感染、靜脈炎等并發(fā)癥。肺癌患者存在治療時(shí)間長、間歇期住院、住院化療時(shí)間短、化療間歇期出院休養(yǎng)時(shí)間長等特點(diǎn)［3］。在患者住院期間，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)PICC置管的換藥、沖管及并發(fā)癥的防治。但在家休養(yǎng)期間對(duì)PICC置管的維護(hù)將成為一個(gè)很大的問題［4］。因此，PICC置管患者出院后的維護(hù)成為醫(yī)護(hù)人員及患者共同關(guān)注的問題。通過對(duì)患者有效的家庭自我護(hù)理培訓(xùn)，能使PICC置管的肺癌患者在化療間歇期取得良好的臨床效果。故筆者設(shè)計(jì)本次研究，旨在進(jìn)一步探討PICC置管的肺癌患者在化療間歇期分別采取家庭自我護(hù)理理念及首診醫(yī)院護(hù)理的臨床成效差異?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年6月至2012年5月收治的36例肺癌患者為對(duì)照組，其中男26例，女10例，年齡28～72歲，平均年齡（45.7±3.52）歲。選取本院2012年6月至2013年5月收治的34例肺癌患者為研究組，其中男25例，女9例，年齡30～68歲，平均年齡（43.4±2.15）歲。所有患者均經(jīng)胸部CT、X線片及組織病理學(xué)活檢，確診為肺癌，診斷參照人衛(wèi)第7版《外科學(xué)》教材中關(guān)于該病診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者在性別、年齡、穿刺靜脈、文化層次及腫瘤轉(zhuǎn)移等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者不存在其他心、肝、腎等重要臟器疾患；不存在原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆；攜帶PICC置管出院；出院時(shí)經(jīng)檢查無PICC并發(fā)癥；化療間歇期一致；對(duì)本研究有所了解并自愿簽署同意書。

表1 兩組患者基線資料比較（n）

1.3 方法

1.3.1 PICC置管的維護(hù) 由培訓(xùn)且熟練掌握置管技術(shù)的護(hù)士完成PICC置管工作，穿刺成功后經(jīng)放射線檢查再次確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置，確保無誤，并詳細(xì)記錄患者置管情況，內(nèi)容包括患者基本狀況、穿刺過程、置管長度、穿刺點(diǎn)四周皮膚狀況、更換敷料及正壓接頭的時(shí)間安排等。之后責(zé)任護(hù)士通過口授、幻燈片播放、現(xiàn)場(chǎng)演示相結(jié)合的方法向患者及其家屬講解PICC置管的重要性、意義、要領(lǐng)、注意事項(xiàng)及常見并發(fā)癥的防治措施與方法。

1.3.2 并發(fā)癥診斷 由熟練掌握PICC技術(shù)的護(hù)士參照美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）制定的靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)量表進(jìn)行并發(fā)癥診斷。（1）靜脈炎：1級(jí)為穿刺點(diǎn)疼痛，表現(xiàn)出皮膚局部紅、腫等表觀癥狀；2級(jí)為穿刺點(diǎn)疼痛，伴有局部紅腫，且靜脈有條索狀改變；3級(jí)為穿刺點(diǎn)疼痛，除局部紅腫，靜脈有條索狀改變外，可觸摸到硬結(jié)。（2）滲出：是指由于輸液管理疏忽導(dǎo)致藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，按照患者所表現(xiàn)出的最嚴(yán)重臨床癥狀進(jìn)行分級(jí)。（3）感染：抽取導(dǎo)管出口少量血液或分泌物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體的生長，局部感染表現(xiàn)為導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、出膿，面積在2cm內(nèi)。（4）導(dǎo)管阻塞：輸液速度過慢或停止，無法抽到回血或進(jìn)行沖管。（5）血栓形成：術(shù)肢出現(xiàn)腫脹，肌肉酸痛，行血管B型超聲檢查證實(shí)有血栓形成。（6）導(dǎo)管脫出：注液過程中連接翼與導(dǎo)管連接處出現(xiàn)藥液外滲。（7）皮膚過敏：患者局部皮膚出現(xiàn)過敏樣變化，表現(xiàn)為局部瘙癢、刺痛，且有大面積的丘疹。

1.3.3 護(hù)理培訓(xùn) （1）研究組患者于化療間歇期采取家庭自我護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士對(duì)選擇居家護(hù)理的患者及家屬情況進(jìn)行全面評(píng)估，確定培訓(xùn)時(shí)間和地點(diǎn)。護(hù)士先采取通俗易懂的語言向患者介紹PICC置管護(hù)理的基礎(chǔ)理論，內(nèi)容涉及PICC換藥的環(huán)境要求、皮膚消毒要領(lǐng)、敷料貼膜更換步驟、封管液的配合方法、封管及沖管技術(shù)、正壓接頭技術(shù)及換藥時(shí)機(jī)的把握等內(nèi)容。其次，由護(hù)士統(tǒng)一安排時(shí)間，由患者和家屬共同組成見習(xí)小組開展操作技能培訓(xùn)，護(hù)士通過現(xiàn)場(chǎng)示范向其介紹操作流程，并鼓勵(lì)患者家屬隨時(shí)提出疑惑并予以解答。待家屬了解整體操作流程后，督導(dǎo)家屬開展PICC護(hù)理相關(guān)操作，每次操作時(shí)均由護(hù)士從旁指點(diǎn)更正，并及時(shí)給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和支持，以提高家屬自我護(hù)理的信心及成就感。患者出院后，責(zé)任護(hù)士備齊PICC護(hù)理所需的材料，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及臨床規(guī)范讀本羅列出PICC換藥程序表、觀察表及化療間歇期護(hù)理時(shí)間表，同時(shí)叮囑出現(xiàn)突發(fā)事件的有效應(yīng)對(duì)策略，雙方交換聯(lián)系電話，以便及時(shí)溝通聯(lián)系。待患者下次來院行化療時(shí)，要求家屬再次現(xiàn)場(chǎng)行PICC置管護(hù)理，并給予有關(guān)注意事項(xiàng)的強(qiáng)化及斧正。（2）對(duì)照組患者采取首診醫(yī)院常規(guī)的護(hù)理模式，患者出院當(dāng)天，由責(zé)任護(hù)士告知患者定期復(fù)診時(shí)間，并按期來院進(jìn)行臨床護(hù)理?；颊哂谧≡浩陂g接受專職護(hù)士對(duì)PICC導(dǎo)管的相關(guān)護(hù)理及健康教育，并注意對(duì)有關(guān)并發(fā)癥的臨床觀察，出院時(shí)發(fā)放化療間歇期護(hù)理時(shí)間表，告知患者定期來院就診的具體時(shí)間，同時(shí)雙方互留聯(lián)系方式，方便定期隨訪。

1.3.4 質(zhì)量控制及內(nèi)容觀察 兩組患者出院當(dāng)天均分發(fā)知情同意書，內(nèi)容涉及護(hù)士每周對(duì)兩組患者開展電話隨訪，及時(shí)評(píng)估患者的動(dòng)態(tài)病況，對(duì)于異常者增加溝通頻率，并給予必要的指導(dǎo)和幫助，必要時(shí)需立即返回醫(yī)院開展護(hù)理。在隨訪期間對(duì)每位患者均建立檔案，內(nèi)容包括患者的基線資料、換藥時(shí)間、換藥頻率、相關(guān)觀察項(xiàng)目及癥狀等，并根據(jù)患者在電話隨訪中所表述的內(nèi)容進(jìn)行記錄，同時(shí)患者再次復(fù)診時(shí)對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)確認(rèn)。

1.4 觀察項(xiàng)目 記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、導(dǎo)管留置時(shí)間、護(hù)患電話溝通次數(shù)、貼膜更換次數(shù)、封管沖管次數(shù)及正壓接頭更換次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以作為統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率作為統(tǒng)計(jì)描述，采取χ2檢驗(yàn)。以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者化療間歇期并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組護(hù)患電話溝通頻率及導(dǎo)管護(hù)理情況比較 兩組在電話溝通頻率及導(dǎo)管護(hù)理情況方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者化療間歇期并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組護(hù)患電話溝通頻率及導(dǎo)管護(hù)理情況比較（）

表3 兩組護(hù)患電話溝通頻率及導(dǎo)管護(hù)理情況比較（）

組別 n 電話溝通頻率（次／人）留置時(shí)間（d）更換貼膜次數(shù)（次）沖管及封管次數(shù)（次）更換正壓接頭次數(shù)（次）研究組 34 17.85±0.35 120.13±2.18 20.65±1.15 18.69±2.71 14.25±1.10對(duì)照組 36 14.59±0.16 118.32±2.03 23.82±1.36 19.24±2.93 13.89±0.97

3 討 論

化療是肺癌患者常見的治療手段，而PICC置管是藥物進(jìn)入體內(nèi)的重要途徑，由于PICC在人體內(nèi)的留置時(shí)間較長，極易發(fā)生血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎及導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成，進(jìn)而引起血源性感染。這不僅會(huì)增加患者醫(yī)療花費(fèi)，更會(huì)增加治療難度，加重患者生理痛苦。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［5－6］，大多數(shù)肺癌患者于化療間歇期，由于自身無菌觀念較差，不規(guī)范的日常生活，極易誘發(fā)置管處的局部感染，同時(shí)還會(huì)因患者個(gè)體因素出現(xiàn)接觸性皮炎。而任何因素所誘發(fā)的置管失敗，均會(huì)進(jìn)一步加重患者的負(fù)性情感，降低患者的治療依從性。隨著現(xiàn)代醫(yī)療模式理念的更替，居家自我護(hù)理模式逐漸引起患者及醫(yī)務(wù)人員的廣泛重視，使得傳統(tǒng)的護(hù)理模式由醫(yī)院轉(zhuǎn)向家庭，在大大方便患者的同時(shí)，還能有效調(diào)動(dòng)患者及家屬的主觀能動(dòng)性，降低既往錯(cuò)誤行為導(dǎo)致的并發(fā)癥，最終提高患者生活質(zhì)量［7］。因此，提供一項(xiàng)科學(xué)、有效、安全的護(hù)理方案對(duì)于PICC置管患者而言，具有極其重大的臨床意義。

感染是PICC置管后最常見的并發(fā)癥，由于腫瘤患者機(jī)體免疫力低下，再加上化療藥物的毒性作用，嚴(yán)重破壞患者的自身防御系統(tǒng)，增加病原菌感染概率?；颊叱１憩F(xiàn)出紅腫熱痛等臨床癥狀，經(jīng)局部組織檢查可發(fā)現(xiàn)病原菌生長。針對(duì)這類癥狀，護(hù)士著重向患者介紹無菌觀念的重要性，叮囑患者定期換藥，一旦察覺到寒戰(zhàn)、高熱后，應(yīng)及時(shí)來院就診，并根據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果開展針對(duì)性給藥。兩組感染患者均遵醫(yī)囑給予抗生素軟膏外敷處理后，病情均有所好轉(zhuǎn)，不影響置管的使用。由于腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)管作為一種異物進(jìn)入體內(nèi)，極易誘發(fā)大量的血小板聚集形成血栓［8］。血栓完全堵塞或部分堵塞導(dǎo)管，會(huì)引起患者穿刺側(cè)手臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮溫下降。兩組各出現(xiàn)1例血栓患者，經(jīng)血管B超造影后顯示腋靜脈血栓，及時(shí)給予拔管處理，并行介入治療。因此，患者在每次輸液前，應(yīng)事先回抽血液以檢查導(dǎo)管是否通暢，同時(shí)還要保證正確的封管技術(shù)達(dá)到有效的抗凝作用。本次研究發(fā)現(xiàn)兩組患者各出現(xiàn)1例導(dǎo)管堵塞，研究組是由于居家護(hù)理過程中，家屬對(duì)操作方法不熟悉而導(dǎo)致。對(duì)照組是由于患者于第4化療間歇期未及時(shí)來院換藥沖管所致。因此，護(hù)士要在每次電話隨訪時(shí)，提示患者可能忽視的細(xì)節(jié)問題，并指導(dǎo)家屬進(jìn)行操作手法的復(fù)述，以強(qiáng)化其對(duì)有關(guān)操作內(nèi)容的了解及熟悉度。研究組發(fā)生1例導(dǎo)管脫出，是由于患者于上下班途中未保護(hù)好導(dǎo)管外露部分，在關(guān)車門時(shí)用力過猛導(dǎo)致導(dǎo)管脫出，經(jīng)電話溝通后，護(hù)士指導(dǎo)患者用無菌敷料按壓并及時(shí)來院就診，由于導(dǎo)管脫出部分較長影響化療而予以拔除。這提示護(hù)士需做好規(guī)范、全面的健康宣教，提高患者對(duì)PICC導(dǎo)管的認(rèn)識(shí)，避免不必要的意外發(fā)生。

由于大多數(shù)患者于夏天給予置管操作，大量的汗液分泌再加上敷料的纏繞會(huì)導(dǎo)致皮膚過敏現(xiàn)象的發(fā)生。經(jīng)電話溝通后，指導(dǎo)患者及時(shí)來院就診，局部給予呋喃西林藥液濕敷，并用無菌紗布覆蓋，并叮囑患者回家后繼續(xù)按此方法處理，2周后皮膚不良反應(yīng)消失，不影響導(dǎo)管的繼續(xù)使用。護(hù)士在電話隨訪中，應(yīng)仔細(xì)傾聽患者主訴，對(duì)于存在皮膚不適感的患者，指導(dǎo)其及時(shí)來院就診。以上兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這表明居家自我護(hù)理模式與首診醫(yī)院護(hù)理效果相當(dāng)。

綜上所述，對(duì)于行PICC置管的肺癌患者，于化療間歇期引入家庭自我護(hù)理理念相較于首診醫(yī)院護(hù)理，其臨床效果相當(dāng)，并能提高患者的自我護(hù)理能力，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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