竇慶寅（廣東省深圳市松崗人民醫(yī)院骨科 518105）

內(nèi)固定材料的發(fā)展使Pilon骨折治療有了新的手術方法，現(xiàn)在應用較廣的鎖定鋼板就是一種新型且效果良好的內(nèi)固定材料［1］，鋼板與骨頭表面留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大改善了血運情況和骨膜的生長和恢復［2］。鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折報道較多，但其與解剖型鋼板治療Pilon骨折的療效比較報道尚有限。選擇本院骨科2011年12月至2013年12月收治的72例Pilon骨折患者作為研究對象，對患者采用脛骨遠端鎖定加壓鋼板治療Pilon

骨折，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院骨科2011年12月至2013年12月收治的Pilon骨折患者72例作為研究對象。隨機將患者分為觀察組和對照組各36例。觀察組男25例，女11例，年齡21～57歲，平均年齡（38.7±9.2）歲，閉合性損傷23例，開放性損傷13例；合并腓骨骨折29例，合并骨質(zhì)疏松7例。對照組男24例，女12例，年齡22～54歲，平均年齡（39.5±9.0）歲，閉合性損傷19例，開放性損傷17例；合并腓骨骨折31例，合并骨質(zhì)疏松5例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，并在患者知情同意并簽字確認的情況下進行。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者入院后首先糾正踝關節(jié)半脫位，常規(guī)彈力繃帶加壓包扎，再行石膏托外固定。對患者行靜脈滴注脫水及消腫藥物。開放性骨折患者需通過克氏針臨時固定，且克氏針可繼續(xù)用做二次手術空心釘?shù)膶п槪詈罂股刂委煟?］，其余同閉合性骨折處理方法。

1.2.2 手術方法 觀察組采用持續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，上止血帶。若患者伴有腓骨骨折應恢復腓骨長度，進行復位固定，重建腓骨遠端關節(jié)面；若無腓骨骨折，則直接復位腓骨，復位時可在下脛腓聯(lián)合前方作一縱形小切口，以利于復位和附加固定，順利固定后使用克氏針或松質(zhì)骨螺釘固定［4］。內(nèi)踝處切開長3～4cm的弧形切口，利用C臂機透視輔助，使用克氏針撬撥骨折復位關節(jié)面，以充填植骨，但應注意此處切口和腓側(cè)切口間距離應大于7cm［5］。從內(nèi)踝處小切口用骨膜剝離器建立深筋膜與骨膜之間潛行隧道，插入合適長度的加壓鋼板，利用C臂機透視確定好鋼板位置。然后對加壓鋼板進行固定，順序先從遠端開始，用螺釘或克氏針進行固定，未切開處捫及皮下鋼板釘孔后作小切口鎖上螺釘或在骨折近端遠離骨折處做小切口鎖上螺釘。在骨折的兩端處均使用適合數(shù)量的螺釘固定，穿6層骨皮質(zhì)以保證穩(wěn)定性和安全性［6－7］。對照組患者做脛骨遠端切口時不做皮下分離，直接切開骨膜，行骨膜下剝離以防皮膚壞死，觀察骨折特點及骨折線延伸情況，從而確定鋼板長度，切口與鋼板長度相適應。直視下進行關節(jié)面復位，充分植骨，恢復下肢力線，糾正旋轉(zhuǎn)畸形，調(diào)整鋼板位置，以脛骨遠端解剖鋼板固定脛骨，加壓固定。

1.2.3 術后處理 術后預防感染和消腫治療1周，由醫(yī)師結(jié)合患者癥狀改善情況和X線結(jié)果選擇合適時間進行關節(jié)鍛煉［8］。

1.3 評價標準 統(tǒng)計兩組患者手術時間和愈合時間。并對患者手術后的治療效果進行評分［9］，評分標準如下：大于92分為優(yōu)，此類患者恢復良好，行動基本無障礙，生活基本不受影響，恢復良好；87～92分為良，此類患者行動較為方便，走路姿態(tài)無異常，生活受影響較??；65～86分為可，此類患者行動受影響，步行有疼痛，但姿態(tài)基本正常，需要通過藥物控制；小于65分為差，此類患者病情基本無改善，步行時仍表現(xiàn)跛態(tài)，生活受到較大影響。優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）／總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術時間和術后愈合時間比較 觀察組手術時間和愈合時間分別為（43.4±12.4）min和（15.8±1.9）周，對照組為（56.3±18.4）min和（17.9±2.9）周，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者綜合療效比較 觀察組優(yōu)良率為91.7%，對照組優(yōu)良率為77.8%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表2 兩組患者綜合療效比較

3 討 論

Pilon骨折的治療要根據(jù)患者具體病情選擇不同的手術方法，制定手術方案時要著重考慮患者骨折類型和軟組織的受傷程度［10－11］。若軟組織損傷較輕，則盡早手術治療，此時治療難度較小，可有效復位骨折，防止骨折端活動加重軟組織損傷；同時手術后切口引流可降低軟組織內(nèi)壓力，有利于軟組織消腫，改善踝關節(jié)周圍軟組織的血液循環(huán)，且可以有效阻止病情惡化。另外，對于開放性骨折患者也應盡早開展手術治療。手術時要考慮骨折遠端粉碎及松質(zhì)骨的特點，最好使用簡單內(nèi)固定結(jié)合外固定器治療，可以有效降低軟組織出現(xiàn)并發(fā)癥的可能。鎖定鋼板固定的原理是螺釘與鋼板鎖定后產(chǎn)生可靠的穩(wěn)定性，其優(yōu)勢在于體積小而薄，可減少對軟組織的損害，有效保護骨折端，擁有可靠的穩(wěn)定性，抗壓、抗彎、抗扭等力學性能優(yōu)于普通鋼板，且能降低骨斷端及其周圍血供所受的影響，為骨折的愈合創(chuàng)造了一個良好的生物環(huán)境［12］。綜上所述，對于Plilon骨折患者的治療，防止治療過程切口感染和術后軟組織創(chuàng)傷等并發(fā)癥的發(fā)生，主要取決于兩點：一是采取正確的手術方案，在治療前對患者的骨折類型和軟組織受傷程度等具體病情和臨床資料進行詳細了解和把握，通過分析制定出適合患者的治療方案；二是手術的順利實施，這取決于手術醫(yī)師的操作經(jīng)驗和能力，還有患者的配合以及綜合全面的護理等因素。只有保證各個過程的順利進行才能使患者病情得到有效改善。

在進行切開復位內(nèi)固定時，傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式是使用解剖型鋼板，近年來隨著鎖定鋼板的廣泛應用，鎖定鋼板也被用于Pilon骨折的手術治療中。解剖型鋼板優(yōu)點是鑰形膨大的部分能緊貼脛骨遠端干骺部位，多平面、多定點立體固定，更加可靠；弧形切口及解剖鋼板外形較薄且強度高，有效降低了切口閉合時張力過大導致皮膚壞死的發(fā)生率。其缺點是當采用長鋼板時，易導致骨折對位對線不良，因此鋼板安放后需反復檢驗骨骼生理軸線。由于螺釘和鋼板之間沒有固定，晚期發(fā)生骨折復位丟失的概率較大。鎖定鋼板的出現(xiàn)正好有效解決了上述問題。鎖定鋼板系統(tǒng)充當了一種內(nèi)置的外固定架角色，但由于鋼板與骨骼和骨折端的近距離接觸提高了固定的強度，使得鎖定螺釘?shù)拈L度顯著短于通常的外固定針，它所達到的總體穩(wěn)定性取決于施加的負荷總量和鋼板自身的力學特征，而其彈性活動范圍取決于鋼板長度、鋼板橫斷面積以及置入螺釘?shù)拿芏群椭睆健Ｆ鋬?yōu)勢在于對于骨骺端骨折固定更為牢固，減少了后期復位丟失的可能性；鋼板形態(tài)與骨骼形態(tài)相近，鎖定釘與鎖定板緊密結(jié)合，釘帽高度基本與鋼板平面一致，減少了對周圍軟組織的激惹；減少了手術創(chuàng)傷，保護了周圍供血，縮短了手術時間和術后恢復時間。

本文通過對36例Pilon患者采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，同時對另外36例Pilon患者采用解剖型鋼板內(nèi)固定治療發(fā)現(xiàn)，采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療的患者，其手術時間和術后愈合時間明顯要短于解剖型鋼板內(nèi)固定的患者。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定資料的綜合療效也明顯好于解剖型鋼板內(nèi)固定資料，研究結(jié)果與國內(nèi)外研究一致。

綜上所述，Pilon骨折患者采用脛骨遠端鎖定加壓鋼板治療方法后，其手術時間和愈合時間均短于解剖型鋼板治療方法更短，復位較為理想，固定牢靠，值得推廣應用。

［1］楊小海，呂建元，張征石，等.分期手術微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療高能量Pilon骨折［J］.中國修復重建外科雜志，2011，25（11）：1402－1404.

［2］嚴斌，葉崢，朱劍，等.脛骨Pilon骨折的最佳手術時機和手術方法探討［J］.海南醫(yī)學，2012，23（24）：60－61.

［3］Lee JY，Ha SH，Cho SW，et al.Analysis of the result treated with locking compression Plate－Distal tibia and zimmer periarticular locking plate in distal tibia fracture［J］.J Korean Med Sci，2013，26（2）：118－125.

［4］雷振東，楊慎柯，楊兵，等.不同固定方式治療Pilon骨折療效對比研究［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2013，10（24）：3336－3338.

［5］李國勝，胡永成.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板置入內(nèi)固定治療新鮮脛骨遠端骨折32例［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（13）：2454－2457.

［6］Bhatia R，Gupta S，Khan F.A study of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with locking compression plate for distal tibial fractures［J］.Int J Contem Surg，2013，1（2）：104－109.

［7］宋連新，彭阿欽，吳春生，等.冷療在脛骨Pilon骨折術后早期康復中的應用［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2012，27（2）：174－175.

［8］Ahmad MA，Sivaraman A，Zia A，et al.Percutaneous locking plates for fractures of the distal tibia：our experience and a review of the literature［J］.J Trauma Acute Care Surg，2012，72（2）：E81－E87.

［9］Nayak RM，Koichade MR，Umre AN，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis using a locking compression plate for distal femoral fractures［J］.J Orthop Surg（Hong Kong），2011，19（2）：185－190.

［10］Gupta RK，Rohilla RK，Sangwan K，et al.Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial fractures：series of 79 patients［J］.Int Orthop，2010，34（8）：1285－1290.

［11］陳志龍，蔡林.Pilon骨折的治療進展［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26（4）：383－384.

［12］Shrestha D，Acharya BM，Shrestha PM.Minimally invasive plate osteosynthesis with locking compression plate for distal diametaphyseal tibia fracture［J］.Kathmandu Univ Med J（KUMJ），2012，9（34）：62－68.