張 莉，龍行華（武漢大學中南醫(yī)院檢驗科，武漢 430071）

三陰性乳腺癌（TNBC）是指雌激素受體、孕激素受體和表皮生長因子受體2（Her－2）均為陰性的乳腺癌，因而對內(nèi)分泌治療和抗Her－2治療無效。除了手術和放療外，化療尤其是新輔助化療，已成為TNBC患者惟一的治療方式。臨床上常用病理完全反應（pCR）作為新輔助化療療效判定終點。結(jié)果表明，同其他亞型相比，TNBC患者有較高的pCR［1］。而相對未取得pCR，取得pCR的TNBC患者預后較好。Ki－67是一種存在于增殖細胞核基質(zhì)內(nèi)的抗原，常被視為細胞增殖的分子標記。對于Ki－67能否預測TNBC新輔助化療療效，研究者們一直沒有統(tǒng)一觀點。因此，本文運用詢證醫(yī)學的原理和方法，對國內(nèi)外公開發(fā)表的有關Ki－67和TNBC患者新輔助化療后pCR相關性的文章進行客觀評價，以探討化療前Ki－67在預測TNBC新輔助化療療效中的價值。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 使用檢索詞檢索中文期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫及外文數(shù)據(jù)庫PubMed。中文檢索詞是“乳腺癌”和“新輔助化療”和“病理完全反應”和“Ki－67”。外文檢索詞是“breast cancer”and“neoadjuvant chemotherapy”and“pathological complete response”and“Ki－67”。同時手工檢索納入的參考文獻，對于重復發(fā)表的文獻，選擇研究數(shù)據(jù)最全面的一篇。檢索時間均為建庫至2014年6月9日。

1.2 納入標準 研究對象需涉及在TNBC新輔助化療前Ki－67表達和pCR相關性的內(nèi)容；需要有充分的原始數(shù)據(jù)能夠計算出化療前Ki－67表達與TNBC新輔助化療后pCR相關性的風險比（RR）；研究僅涉及人類乳腺癌。

1.3 排除標準 研究設計中只有Ki－67表達，而沒有區(qū)分Ki－67高表達組和Ki－67低表達組與pCR的關系；文章是綜述和英文文章中的信；缺乏相應數(shù)據(jù)而不能計算出RR。

1.4 文獻篩選和資料提取 先閱讀文獻題目，按照納入和排除標準篩選文獻，并進行資料提取。提取資料的內(nèi)容包括：納入文獻的第一作者名稱、發(fā)表年限、國家來源、Ki－67的臨界值及新輔助化療藥品等。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用Cochrane國際協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件進行統(tǒng)計分析。用χ2檢驗驗證所納入文獻的異質(zhì)性。若P異質(zhì)性≥0.1，表明各文獻間同質(zhì)性，則采用固定效應模型；若P異質(zhì)性＜0.1，表明各文獻間有異質(zhì)性，則采用隨機效應模型進行Meta分析。此外，當存在異質(zhì)性時，χ2檢驗中的I2值可用于代表異質(zhì)性的大小。若I2＝0%～25%表明沒有異質(zhì)性；25%～50%表明有適度異質(zhì)性；50%～75%表明有大的異質(zhì)性；75%～100%表明有極端的異質(zhì)性。采用漏斗圖評價文獻的出版偏倚，漏斗圖的對稱可認為沒有出版偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索的結(jié)果 按照納入和排除標準，最終納入文獻10篇［2－11］。其中3篇為中文文獻［2－4］，7篇為英文文獻［5－11］，納入文獻基本特征見表1。其中有4篇文獻［3，4，6，8］的 Ki－67臨界值為50%，因此把這4篇文獻作為一個亞組，對其進行分析，結(jié)果顯示RR＝4.7，95%CI＝2.40－9.21（P＜0.01）。有5個研究［2，4，6，7，9］使用了多西他賽，結(jié)果表明 RR＝4.88，95%CI＝2.60～9.16（P＜0.01），有3個研究［3，8，10］使用了紫杉烷類，結(jié)果表明RR＝3.06，95%CI＝1.31～7.12（P＝0.01）。

2.2 統(tǒng)計分析

2.2.1 異質(zhì)性檢驗與效應合并結(jié)果 用χ2檢驗驗證所納入的10篇文獻的異質(zhì)性。結(jié)果顯示P異質(zhì)性＝0.8且I2＝0%，表明各文獻間不存在異質(zhì)性，因此采用固定效應模型計算合并RR＝4.04，95%CI＝2.66～6.15，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明TNBC患者新輔助化療前Ki－67高表達組獲得pCR率大約是Ki－67低表達組的4倍。見圖1。

表1 納入文獻基本特征

圖1 森林圖：評價三陰性乳腺癌新輔助化療前Ki－67表達與pCR相關性

2.2.2 發(fā)表性偏倚 繪制的漏斗圖顯示，10篇文獻分布形狀基本對稱，上窄下寬，呈倒置漏斗形，提示沒有發(fā)表偏倚。

3 討 論

新輔助化療是指對非遠處轉(zhuǎn)移性腫瘤在局部治療前，進行系統(tǒng)性、全身性的細胞毒性治療［3］。與傳統(tǒng)化療相比，新輔助化療可監(jiān)控治療期間患者的反應，以便在無效時改變或中斷治療，從而使患者避免無效化療藥品的不良反應［12］。因此，預測新輔助化療療效的指標對評價療效及判斷患者預后是至關重要的。一些研究證明，pCR是遠期療效的替代指標［12］?；熀?，與未獲得pCR的患者相比，獲得pCR的患者有更好的長期生存率［10］。在涉及乳腺癌亞型的多變量分析中，pCR能預測疾病無復發(fā)生存率［11］。Ki－67是一種存在于增殖細胞核基質(zhì)內(nèi)的抗原，除G0期外，Ki－67在其他細胞周期中都有表達。Ki－67的半衰期大約為1～1.5h，脫離細胞周期后迅速降解，故Ki－67可作為檢測腫瘤細胞增殖活性的指標。有研究表明，Ki－67能進一步提高pCR在各種乳腺癌亞型的預測能力［11］。

本文運用詢證原理和方法，評價TNBC新輔助化療前Ki－67表達與pCR相關性?？偣布{入10篇文獻，其中2篇是前瞻性研究［3，6］，8篇為回顧性研究［2，4，5，7－11］。結(jié)果顯示 RR＝4.04，95%CI＝2.66～6.15。表明 TNBC新輔助化療前，Ki－67高表達組獲得pCR率大多是Ki－67低表達組的4倍，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。雖然納入文獻間不存在異質(zhì)性（P異質(zhì)性＝0.8，I2＝0%），但是 Ki－67在不同文獻中的臨界值不同?；谟?篇文獻［3，4，6，8］的 Ki－67的臨界值都是50%，因此把這4篇文獻作為一個亞組，對其進行分析，結(jié)果顯示RR＝4.7，95%CI＝2.40～9.21（P＜0.01）。其 RR值高于全部納入文獻的RR值，這表明Ki－67臨界值越高，化療前Ki－67表達量越高，獲得pCR率越大。同時表明，不同Ki－67臨界值能造成不同的結(jié)果。Fasching等［5］的研究表明，若臨界值為13%，TNBC新輔助化療后pCR率是49%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而TNBC亞組的臨界值35%，pCR率是54%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，對于此文獻，本研究選擇納入臨界值為35%的數(shù)據(jù)。

除了判定Ki－67高表達的臨界值不同，本文所納入的研究在評定Ki－67整個過程中也不同，盡管都是用免疫組化方法測定Ki－67。Polley等［13］研究了 Ki－67在8個高級實驗室內(nèi)部和實驗室間的測量結(jié)果重復性程度。結(jié)果表明，同一實驗室內(nèi)部的重復性高，而多個實驗室間的重復性僅為中度。這種測量結(jié)果不一致性主要來源于腫瘤區(qū)域選擇、計數(shù)方法、染色陽性的主觀評定。在評定Ki－67表達過程中的不一致性，可能會導致Ki－67結(jié)果間存在差異，從而影響本文Meta分析的質(zhì)量。

由于本文Meta分析納入研究所用的新輔助化療藥不全相同，因此分亞組進行討論。有5個研究［2，4，6，7，9］使用了多西他賽，結(jié)果表明RR＝4.88，95%CI＝2.60－9.16（P＜0.01），有3個研究［3，8，10］使用了紫杉烷類，結(jié)果表明 RR＝3.06，95%CI＝1.31～7.12（P＝0.01）。說明與紫杉烷治療相比，Ki－67高表達組經(jīng)多西他賽新輔助化療后，更易獲得pCR。但是由于有其他藥物聯(lián)合治療及樣本量較小，這種結(jié)論有待進一步研究證實。

有研究證實，獲得pCR患者的長期生存率高于未獲得pCR患者［10］。而本文Meta分析表明：化療前Ki－67高表達的TNBC患者比低表達者更有可能獲得pCR。因此，化療前Ki－67高表達與生存時間是否存在一定的正相關關系？有研究證明，化療前Ki－67高表達的TNBC患者，pCR率高，但是由于高復發(fā)率而預后不良［8］。此外，有研究證明新輔助化療后Ki－67高表達提示預后不良，甚至在未獲得pCR的化療后Ki－67低表達者有良好的預后。Dowsett等［14］研究表明：在激素受體陽性的乳腺癌患者中，接受2周內(nèi)分泌治療后Ki－67高表達者有更低的無復發(fā)生存（DFS）時間。而Matsubara等［15］研究表明，新輔助化療前后Ki－67表達改變量與DFS有關，而化療前后Ki－67表達量與DFS無關。因此，化療前Ki－67表達量，化療后Ki－67表達量及前后Ki－67表達改變量與生存率間的關系有待進一步研究。

綜上所述，TNBC患者新輔助化療前Ki－67高表達預示更高的pCR率。為了進一步證實化療前Ki－67對TNBC患者新輔助化療療效的預測能力，有關Ki－67預測pCR大規(guī)模的隨機對照試驗是必要的，這同時有助于探討Ki－67預后能力。本Meta分析由于樣本量不多（TNBC患者Ki－67高表達459例，Ki－67低表達190例）；納入文獻缺乏統(tǒng)一評定Ki－67表達的標準和臨界值；納入文獻大部分是回顧性研究，而只有2篇是前瞻性研究，所以其他研究還有待進一步擴大樣本繼續(xù)研究。

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