黃小龍，吳西林，宋之昭（廣西柳州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院心胸外科，廣西柳州 545000）

體外循環(huán)技術(shù)利用機(jī)械設(shè)備替代心臟的泵血和肺的氣體交換功能，通過(guò)血泵由大靜脈將機(jī)體血液引出，至人工肺進(jìn)行氣體交換，將氧含量增高的血液再泵入動(dòng)脈，從而保證心臟停搏期間的機(jī)體血氧需求，維持組織與細(xì)胞功能［1］。在體外循環(huán)下行心臟手術(shù)時(shí)，因受手術(shù)創(chuàng)傷和體外循環(huán)等因素的刺激，可能導(dǎo)致患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)炎癥因子的大量產(chǎn)生和交感神經(jīng)的興奮等，進(jìn)而對(duì)各臟器、系統(tǒng)產(chǎn)生損傷［2］。因此，明確體外循環(huán)心臟手術(shù)過(guò)程中可能導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的因素，并做到早期干預(yù)，對(duì)保障手術(shù)安全性和提高療效十分重要。為此，本研究以203例行體外循環(huán)心臟手術(shù)的成年患者為研究對(duì)象，分析了并發(fā)癥發(fā)生情況及影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2009年5月至2013年3月，隨機(jī)選擇行體外循環(huán)心臟手術(shù)的成年患者203例，男122例、女81例，年齡18～77歲，平均（53.4±8.7）歲；心臟瓣膜病164例，先天性心臟病28例，心臟腫瘤11例；合并癥包括原發(fā)性高血壓65例，糖尿病39例，慢性阻塞性肺疾病34例，腦血管疾病32例，合并兩種以上疾病23例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者全部采用擇期手術(shù)。術(shù)前常規(guī)給予利尿、強(qiáng)心、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。通過(guò)戒煙，深呼吸、咳嗽咳痰等訓(xùn)練，給予擴(kuò)張支氣管、祛痰等藥物治療，霧化吸入，吸氧等輔助治療加強(qiáng)患者呼吸功能。合并原發(fā)性高血壓者術(shù)前檢測(cè)血壓，給予降壓藥物治療，保證血壓水平正常，并避免圍術(shù)期血壓大幅度波動(dòng)。合并糖尿病者術(shù)前檢測(cè)血糖，給予胰島素等藥物治療，保證圍術(shù)期血糖水平控制在正?；蚵愿叻秶瑫r(shí)預(yù)防低血糖事件的發(fā)生。

1.2.2 手術(shù)操作 患者均采用正中開(kāi)胸體外循環(huán)方式，取仰臥位，給予全身麻醉、氣管插管。阻滯上、下腔靜脈和升主動(dòng)脈，并由主動(dòng)脈根部灌注心臟停搏液。待心臟停搏后，切開(kāi)右側(cè)心房，開(kāi)始手術(shù)操作。手術(shù)操作結(jié)束后，患者取頭低體位，壓迫心臟及主動(dòng)脈以排除氣體，開(kāi)放封閉的主動(dòng)脈，待血壓上升至60mm Hg，且心臟搏動(dòng)有力時(shí)，縫合右心房切口并排氣。開(kāi)放上、下腔靜脈，觀察心臟搏動(dòng)是否為竇性心律。待體溫恢復(fù)至37℃時(shí)，結(jié)束體外循環(huán)，拔除各插管，仔細(xì)止血后縫合心包。常規(guī)放置引流管（心包縱隔引流管），常規(guī)關(guān)胸。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血?dú)?、血糖、乳酸、灌注壓等指?biāo)。

1.2.3 術(shù)后觀察 術(shù)后觀察患者神志，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（包括動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、乳酸、心電圖、出入量、血糖、凝血功能、肝腎功能、血?dú)?、引流量及性狀、電解質(zhì)、心肌酶譜等）。常規(guī)給予吸痰及霧化治療，同時(shí)注意無(wú)菌操作，并盡早拔除氣管插管。保障術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，補(bǔ)充液體容量，但補(bǔ)液速度不宜過(guò)快。檢測(cè)并維持平均動(dòng)脈壓在70mm Hg以上。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及處理并發(fā)癥。

1.2.4 分析指標(biāo) 根據(jù)患者術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥，將患者分為并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥組，對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行組間比較和分析?；颊咭话阗Y料：年齡、性別、病史、心臟功能［參考美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)］、并發(fā)癥等。術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、氣管插管時(shí)間、是否發(fā)生并發(fā)癥及類(lèi)型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；對(duì)與并發(fā)癥的發(fā)生可能相關(guān)的因素采用單因素分析，將有意義單因素指標(biāo)納入Logistic多因素回歸模型，分析其危險(xiǎn)程度。顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 203例患者中，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥31例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.3%，包括肺部感染18例、充血性心力衰竭4例、室性心律失常2例、術(shù)后大出血后開(kāi)胸止血2例、腦梗死2例、急性腎衰竭2例、急性應(yīng)激性消化道潰瘍1例。

表1 體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析（n）

表1 體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析（n）

2.2 單因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，年齡大于或等于55歲、體外循環(huán)時(shí)間大于或等于2h、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間大于或等于100min、心臟功能Ⅳ級(jí)以及術(shù)前合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病是誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的可能影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 多因素回歸分析結(jié)果 將確定的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡大于或等于55歲、體外循環(huán)時(shí)間大于或等于2h、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間大于或等于100min和心臟功能Ⅳ級(jí)是導(dǎo)致體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥影響因素多因素回歸分析

3 討 論

如何增加體外循環(huán)心臟手術(shù)的成功率，在提高療效的同時(shí)改善患者預(yù)后，是心臟外科手術(shù)面臨的難題之一。體外循環(huán)心臟手術(shù)危險(xiǎn)因素的判斷、并發(fā)癥的控制以及術(shù)中體外循環(huán)技術(shù)、麻醉和配套護(hù)理干預(yù)及監(jiān)護(hù)等，均需給予高度關(guān)注。尤其是明確手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)于保證手術(shù)質(zhì)量有著重要的意義。

肺部感染、充血性心力衰竭、臟器衰竭和感染等是較為常見(jiàn)體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥［3］。本研究對(duì)203例行體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)31例患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為15.3%，其中肺部感染18例、充血性心力衰竭4例、室性心律失常2例、術(shù)后大出血后開(kāi)胸止血2例、腦梗死2例、急性腎衰竭2例、急性應(yīng)激性消化道潰瘍1例。將患者按照術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥分為并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥組，對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡大于或等于55歲、體外循環(huán)時(shí)間大于或等于2h、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間大于或等于100min、心臟功能Ⅳ級(jí)，以及術(shù)前合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病是誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素（P＜0.05）。對(duì)上述因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡大于或等于55歲、體外循環(huán)時(shí)間大于或等于2h、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間大于或等于100min和心臟功能Ⅳ級(jí)是導(dǎo)致體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡大于或等于55歲是導(dǎo)致體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。雖然老年患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于年輕患者，但是流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著人口老齡化現(xiàn)象的加重和心臟疾病發(fā)病率的增加，接受心臟手術(shù)治療的老年患者也日趨增多［4］。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)可能是由于術(shù)中發(fā)生心臟功能失代償或者心肌缺血再灌注損傷，導(dǎo)致患者難以脫離體外循環(huán)［5］。體外循環(huán)過(guò)程中，血液需要接觸非血管內(nèi)膜表面，導(dǎo)致血細(xì)胞和血漿內(nèi)細(xì)胞因子活化，進(jìn)而誘發(fā)血栓的形成［6］。同時(shí)也可導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，血管壁張力增大，引起血液成分和器官功能的紊亂，發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能損傷［7－8］。有研究顯示，適當(dāng)控制體外循環(huán)中的血液稀釋度，同時(shí)使用血液超濾技術(shù)、有效組織灌注等綜合性措施，適當(dāng)提高術(shù)中灌注壓和術(shù)后平均動(dòng)脈壓，使組織有效灌注壓不低于65～70mm Hg，可保證心、腦、腎、肺等重要臟器的正常血供，避免發(fā)生器官功能衰竭，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［9］。目前普遍認(rèn)為心臟功能Ⅳ級(jí)是心臟手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心臟功能較差的患者術(shù)后發(fā)生心搏復(fù)蘇困難、心排量降低和嚴(yán)重心律失常的風(fēng)險(xiǎn)較大。

因此，對(duì)于行體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期管理，針對(duì)患者具體情況給予個(gè)性化的處置，術(shù)前調(diào)整好各個(gè)臟器的功能，糾正可能誘發(fā)并發(fā)癥的因素，比如：合并原發(fā)性高血壓的患者應(yīng)平穩(wěn)降壓；合并慢性阻塞性肺疾病的患者應(yīng)在改善通氣功能的同時(shí)，進(jìn)行咳嗽排痰訓(xùn)練；合并糖尿病的患者不但免疫功能低下，而且高血糖導(dǎo)致的氧化應(yīng)激反應(yīng)可誘發(fā)或加重多器官功能障礙綜合征，因此必須給予胰島素治療，嚴(yán)格控制圍術(shù)期血糖水平。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，并根據(jù)既往病史，對(duì)特定器官進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，比如：既往有冠心病、心肌缺血等心臟疾病史的患者，應(yīng)在術(shù)中改善心臟功能、營(yíng)養(yǎng)心肌，并控制術(shù)后液體入量。術(shù)后則應(yīng)常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助治療，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，預(yù)防性給予抗生素等［10］。

總之，在體外循環(huán)心臟手術(shù)圍術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)，應(yīng)針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防和干預(yù)，從而提高手術(shù)療效。

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