林麗英，楊倩瓊，郭旭光，夏 勇△（.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗科，廣州 5050 ；2.廣州醫(yī)科大學(xué)金域檢驗學(xué)院，廣州 5082 ；3.中山大學(xué)腫瘤防治中心病理科，廣州 50000）

生理情況下，人體內(nèi)的降鈣素原（PCT）主要由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，但外周血中的PCT濃度較低，健康者血清PCT水平通常低于0.05ng／mL。然而，在發(fā)生細(xì)菌感染時，血清PCT水平會明顯升高，且隨著病情變遷而出現(xiàn)相應(yīng)的變化。因此，PCT被認(rèn)為是診斷感染性疾病，尤其是細(xì)菌感染性疾病的有效指標(biāo)［1－3］。C反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞（WBC）計數(shù)也可用于細(xì)菌感染和病毒感染的鑒別診斷，但二者對細(xì)菌感染的診斷靈敏度和特異度均低于PCT［4－5］。有研究證實，與白細(xì)胞介素（IL）－6（IL－6）、腫瘤壞死因子α（TNF－α）、可溶性 CD14（s－CD14）相比，血清PCT對炎癥及血流感染的診斷靈敏度更高，也能更為及時地反映患者的病情［6－7］。本文比較了CRP、WBC、中性粒細(xì)胞／淋巴細(xì)胞比值（NLR）和PCT對細(xì)菌性感染和非細(xì)菌性感染的鑒別診斷價值，旨在為抗菌藥物的合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性隊列研究，選擇2012年5～7月于某院同時進行血培養(yǎng)檢測和PCT、CRP、血常規(guī)檢測的成人患者140例，平均年齡（34.87±15.94）歲。將140例成人患者按血培養(yǎng)結(jié)果分為細(xì)菌性血流感染組和非細(xì)菌性血流感染組。

1.2 方法 血培養(yǎng)、病原菌鑒定及藥敏試驗采用Bact／ALERT?3D全自動血培養(yǎng)儀、VITEK 2COMPACT全自動微生物分析系統(tǒng)（生物梅里埃公司）。血清PCT檢測采用E601全自動熒光酶標(biāo)免疫測試儀及配套PCT檢測試劑盒（羅氏公司）。血清CRP檢測采用i－CHROMA Reader免疫熒光分析儀以及配套CRP檢測試劑盒（BodiTech Med Inc公司）。外周血細(xì)胞檢測采用XE－2100D全自動五分類血液分析儀（Sysmex公司）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS17.0、MedCac9.0及 Sigma－Plot11.0分析軟件對數(shù)據(jù)進行處理和統(tǒng)計學(xué)分析。采用受試者工作特征（ROC）曲線下面積各計算各指標(biāo)的診斷靈敏度、特異度及最佳臨界值。

2 結(jié) 果

2.1 各指標(biāo)診斷效能評估 采用ROC曲線下面積評估PCT、CRP、WBC和NLR對細(xì)菌性血流感染的診斷效能，結(jié)果顯示PCT、CRP、WBC、NLR的ROC曲線下面積分別為0.89、0.64、0.54、0.67。其中 WBC的 ROC曲線下面積為0.54，說明WBC對血流感染無診斷意義，故未分析其臨界值及診斷效能。

2.2 各指標(biāo)診斷血流感染臨界值的確定 以0.2ng／mL作為臨界值時，PCT診斷細(xì)菌性血流感染的ROC曲線下面積為0.89，診斷靈敏度、特異度分別為68.2%、96.6%，見圖1。以35.2mg／L作為臨界值時，CRP診斷細(xì)菌性血流感染的ROC曲線下面積為0.64，診斷靈敏度、特異度分別為72.7%、67.8%，見圖2。以11.1作為臨界值時，NLR診斷細(xì)菌性血流感染的ROC曲線下面積為0.67，診斷靈敏度、特異度分別為40.9%、93.2%，見圖3。

圖1 PCT診斷血流感染臨界值分析

圖2 CRP診斷血流感染臨界值分析

圖3 NLR診斷血流感染臨界值分析

表1 不同臨界值時PCT對血流感染的診斷效能比較

2.3 不同臨界值時診斷效能比較 PCT、CRP和NLR在不同臨界值時診斷血流感染的靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比比較見表1～3。

表2 不同臨界值時CRP對血流感染的診斷效能比較

表3 不同臨界值時NLR對血流感染的診斷效能比較

3 討 論

本次統(tǒng)計研究顯示，不同的診斷指標(biāo)在設(shè)定不同的臨界值時，具有不同的診斷靈敏度、特異度、陽性似然比和陰性似然比。因此，應(yīng)結(jié)合診斷目的，選取合適的臨界值。在成人患者中，當(dāng)PCT臨界值為0.2ng／mL時，其診斷細(xì)菌性血流感染的ROC曲線下面積為0.89，診斷靈敏度、特異度分別為68.2%、96.6%。此外，在設(shè)定的臨界值下，CRP的診斷靈敏度為72.7%，高于PCT，特異度為67.8%，低于 PCT；NLR特異度最高（93.2%），但靈敏度最低（40.9%）。

國內(nèi)研究表明，PCT診斷細(xì)菌性血流感染的靈敏度為93.2%、特異度為91.2%，國外研究結(jié)果顯示，靈敏度為89.7%、特異度為75%［8－9］。本研究的結(jié)果比上述報道結(jié)果略低。本研究數(shù)據(jù)顯示，CRP對細(xì)菌性血流感染的診斷靈敏度最高（72.7%），PCT 的特異度最高（96.6%），WBC 無診斷意義，NLR則具有相對較高的特異度（93.2%）。由于目前關(guān)于NLR對細(xì)菌性血流感染的診斷效能研究報道較少，缺少佐證依據(jù)，有待進一步的深入研究。由此可見，在實際工作中應(yīng)綜合利用CRP的高靈敏度和PCT的高特異度。

本研究同時發(fā)現(xiàn)，在成人患者中，若以PCT＞0.5ng／mL作為診斷細(xì)菌性血流感染的臨界值，漏診率達(dá)54.55%，即使臨界值降為0.2ng／mL，漏診率仍為31.82%。出現(xiàn)漏診的原因考慮可能包括如下因素：（1）血培養(yǎng)陽性，但PCT水平不高。例如：污染菌造成血培養(yǎng)假陽性；患者處于感染早期，PCT水平尚未發(fā)生變化（若處于感染早期的患者首次PCT檢測結(jié)果為0.06～0.25ng／mL，建議24h內(nèi)再次檢測）；患者已接受抗菌藥物治療；非典型性肺炎（肺炎支原體、肺炎衣原體）患者；局部感染（腎炎）患者。（2）PCT水平升高，但血培養(yǎng)陰性。例如：抽血時間點、部位、標(biāo)本量等不標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致血培養(yǎng)假陰性結(jié)果；手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷患者；免疫刺激藥物（TNF－α、IL－2）治療、嚴(yán)重?zé)齻?、血液透析、中暑等?dǎo)致PCT假陽性結(jié)果。

血清PCT水平升高的生物學(xué)機制可能為：靶細(xì)胞（如外周血單個核細(xì)胞）在脂多糖等各種相關(guān)因子的刺激下大量分泌PCT，超過機體對PCT的降解能力，從而導(dǎo)致PCT水平升高，但此時降鈣素水平則不變或僅輕度增高［10］。PCT水平監(jiān)測有助于感染性疾病的病情判斷和療效評價。若PCT水平持續(xù)升高，提示疾病處于進展階段，應(yīng)給予患者足夠的抗菌藥物治療、炎癥灶清除術(shù)治療等；若PCT水平轉(zhuǎn)為下降趨勢，提示治療方案有效，患者預(yù)后良好，反之則需要改變治療方案［11］。PCT在對細(xì)菌性血流感染的診斷和指導(dǎo)治療有很高的應(yīng)用價值。與目前所應(yīng)用的感染性疾病診斷指標(biāo)相比，PCT在鑒別診斷、判斷病情程度方面能夠提供更具價值的信息。PCT勢必作為全身性細(xì)菌感染和全身炎癥反應(yīng)綜合征輔助診斷和鑒別診斷的常規(guī)指標(biāo)得到更為廣泛的應(yīng)用，但患者體內(nèi)PCT的具體病理、生理作用機制尚有待進一步深入研究。此外，以PCT水平的變化趨勢指導(dǎo)抗菌藥物的合理應(yīng)用，尚需大量的臨床和實驗研究。

綜上所述，血清PCT檢測對成人細(xì)菌性血流感染的綜合診斷效能優(yōu)于CRP、WBC和NLR，但在用于疾病診斷時，應(yīng)與CRP聯(lián)合應(yīng)用。本研究為回顧性研究，且納入的血培養(yǎng)陽性患者例數(shù)相對較少，以后應(yīng)進一步擴大樣本量，進行更為深入的研究。

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