熊紅蓮，趙澤宇，姜艷朋△（.重慶市萬盛經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 400800 ；.四川省八一康復中心麻醉科，成都 635）

子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)于子宮腔以外的其他部位所導致的疾病，在生育期婦女中發(fā)病率較高，好發(fā)于卵巢及腹膜，多為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，常伴有不同程度的盆腔粘連，臨床表現(xiàn)為進行性痛經(jīng)加重、盆腔痛和性交痛等癥狀，超過半數(shù)的患者合并不孕癥［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，EMS的治療也有了新的突破。本研究探討了腹腔鏡聯(lián)合藥物治療EMS的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2012年1月重慶市萬盛經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院收治的EMS患者60例，隨機均分為試驗組和對照組，每組各30例。試驗組患者年齡21～40歲，平均（27.3±1.9）歲；異位囊腫直徑3～10cm，平均（6.24±1.35）cm；單側(cè)囊腫24例，雙側(cè)6例；參照美國生育學會（AFS）于1985年制訂的《修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法（AFS）》［2］，分為Ⅲ期23例，Ⅳ期7例。對照組患者30例，年齡22～39歲，平均（29.1±2.7）歲；囊腫直徑4～11cm，平均（5.74±1.18）cm；單側(cè)囊腫22例，雙側(cè)8例；AFS分期為Ⅲ期24例，Ⅳ期6例。所有患者肝功能正常，無手術(shù)及用藥禁忌證。兩組患者年齡、囊腫部位、臨床分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用美國Stryker電視腹腔鏡系統(tǒng)，在患者月經(jīng)過后3～5d行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前完成常規(guī)檢查及手術(shù)準備。手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，行四孔法，氣腹壓力10～13mm Hg；腹腔鏡探查整個盆腔，根據(jù)病變部位和粘連程度行盆腔粘連分離松解術(shù)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)和盆腔內(nèi)膜異位病灶電凝術(shù)，盡量恢復盆腔內(nèi)的正常解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)后用生理鹽水沖洗腹腔，在盆腔內(nèi)放置幾丁糖以預防盆腔粘連，并給予患者抗感染治療。

1.2.2 術(shù)后藥物治療方法 試驗組于術(shù)后采用丹莪婦康煎膏治療，l0克／次，2次／天，開水送服，經(jīng)期不停藥，共治療6個月。對照組于術(shù)后采用丹那唑治療，200克／次，3次／天，共治療6個月。

1.2.3 觀察指標 于治療前及治療后1、3、6、12月進行婦科檢查、超聲檢查，以及雌二醇、糖鏈抗原125（CA125）、肝功能指標水平檢測；觀察患者癥狀緩解情況，以及有無并發(fā)癥、不良反應（惡心嘔吐、肝功能損害、陰道出血、更年期反應等）、復發(fā)?；颊咄唇?jīng)、盆腔痛和月經(jīng)紊亂等癥狀完全消失或程度明顯減輕判為癥狀緩解［3］；治療后B超檢查發(fā)現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或再次出現(xiàn)上述癥狀判為復發(fā)。癥狀緩解率＝癥狀緩解患者例數(shù)／患者總例數(shù)×100%。復發(fā)率＝復發(fā)患者例數(shù)／患者總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SAS12.3軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學分析。計量資料以表示，組間比較采用t或F檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 60例患者均成功實施并完成手術(shù)，均經(jīng)術(shù)后病理活檢確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。試驗組患者中，19例行單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，10例行雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，1例行單側(cè)附件切除術(shù)，24例同時行盆腔粘連松解術(shù)。對照組患者，17例行單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，11例行雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，2例行單側(cè)附件切除術(shù)，22例同時行盆腔粘連松解術(shù)。兩組患者均無中轉(zhuǎn)開腹者，無發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥者。

2.2 兩組患者癥狀緩解率和復發(fā)率比較 試驗組癥狀緩解率為80.00%（24／30），對照組為86.67%（26／30），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.48，P＞0.05）。試驗組復發(fā)率為36.67%（11／30），對照組為40.00%（12／40），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.07，P＞0.05）。

2.3 兩組患者治療后不良反應比較 治療后肝酶異常、陰道出血、更年期反應及惡心、嘔吐發(fā)生率組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。試驗組有1例患者因惡心、嘔吐嚴重，在治療第3個月停藥；對照組患者中，3例于治療第4個月，2例于治療第5個月，因更年期反應明顯而停藥。

表1 兩組患者治療后不良反應發(fā)生率比較［n（%）］

2.4 兩組患者雌二醇、CA125水平比較 兩組患者治療后雌二醇水平均低于治療前，且試驗組患者治療后雌二醇水平高于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療后CA125水平均低于治療前，且治療后兩組患者CA125水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者雌二醇及CA125水平比較（）

表2 兩組患者雌二醇及CA125水平比較（）

注：－表示無數(shù)據(jù)。

雌二醇（pmol／L）CA125（kU／L）組別 n治療前 1月 3月 6月 12月 治療前 1月 3月 6月 12月5.6 28 .0±9.5對照組30 70 .0±23.6 26 .0±13.8 21 .0±11.6 18 .0±9.7 0 .0±0.2 65 .0±22.3 26 .0±18.7 24 .0±12.4 23 .0±10.7 17 .0±8.9 F － 4.52 3.61 P － ＜0.05 ＜試驗組30 66 .3±25.5 23 .2±14.2 21 .1±10.8 33 .0±16.2 41 ±23.4 78 .2±19.6 47 .0±17.3 35 .0±11.2 30 .0±1 0 .05

3 討 論

EMS是育齡婦女常見婦科病之一，發(fā)病率約為15%。正常情況下，子宮內(nèi)膜是子宮內(nèi)生長，且受女性激素的影響，每月會隨著月經(jīng)脫落一次。如果生理期脫落的子宮內(nèi)膜碎片隨著經(jīng)血倒流進入盆腔中，可導致異位囊腫的形成。80%的卵巢巧克力囊腫累及一側(cè)卵巢，其余的患者則累及雙側(cè)卵巢。隨著病程延長，囊腫不斷增大，內(nèi)部壓力超過一定水平時，可導致破裂滲出，引起局部腹膜炎，最終導致卵巢和周圍組織粘連。

EMS的治療需達到4個目的：縮小、去除病灶，減輕、控制疼痛，治療及促進生育，預防及減少復發(fā)。手術(shù)是治療EMS的主要方法，但由于大多數(shù)EMS患者處于生育年齡，需要保留卵巢，導致手術(shù)治療無法清除所有的病灶，而殘存病灶有導致復發(fā)的可能。手術(shù)治療的目的在于剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，恢復盆腔內(nèi)的正常解剖結(jié)構(gòu)，同時最大限度地保留卵巢［4－5］。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)后盆腔粘連較為常見，易導致盆腔內(nèi)組織損傷、感染和反復發(fā)作。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的臨床應用日益廣泛。采用腹腔鏡技術(shù)可同時進行診斷和治療，創(chuàng)口和組織損傷小，術(shù)后康復較快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，彌補了開腹手術(shù)的缺陷，適用于各期EMS的治療［6］。然而，異位的內(nèi)膜往往位于腹膜內(nèi)，且常伴有盆腔廣泛粘連，使腹腔鏡手術(shù)無法根除微小病灶。此外，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫具有激素依賴性，使病灶組織具有遠處轉(zhuǎn)移的能力［7－8］。未被清除的殘存組織也有可能在激素的作用下出現(xiàn)復發(fā)。EMS具有的浸潤、轉(zhuǎn)移、復發(fā)等惡性生物學行為，是始于細胞水平，而以盆腔疼痛和不孕為主要特點的持續(xù)性病變。手術(shù)治療只能去除肉眼可見的病灶組織，對于處于腹膜后，顯微鏡下才可見的微小病灶、非典型的病灶，以及侵襲組織較深的病灶，無法通過手術(shù)去除，且嚴重的組織粘連對病灶的徹底去除也產(chǎn)生一定的影響。此外，臨床多采用腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除、異位病灶切除及粘連松解術(shù)等非根治性手術(shù)，術(shù)中囊腫容易破裂，流出的囊液可種植于盆腔正常組織，故術(shù)后復發(fā)率較高。因此，單純使用手術(shù)治療EMS，在防止疾病復發(fā)方面的效果并不理想，有必要在術(shù)后進行藥物治療。手術(shù)后用藥的目的在于鞏固手術(shù)效果，抑制病情發(fā)展，預防復發(fā)，促進患者排卵。

有研究表明，子宮內(nèi)膜異位囊腫的復發(fā)與雌激素水平緊密相關(guān)，通過藥物治療降低患者術(shù)后雌激素水平，有助于抑制異位內(nèi)膜病灶的生長，在緩解疼痛、改善生育狀況、延緩復發(fā)時間方面具有重要作用［9］。西藥治療EMS主要采用假孕或假絕經(jīng)療法。雖西藥治療的療效較佳，但藥物價格昂貴，不良反應明顯，且存在停藥后復發(fā)的可能。中醫(yī)認為EMS發(fā)病機制為傷寒相搏導致肝腎功能失調(diào)，沖任不和，瘀血阻滯，離經(jīng)之血集聚日久成為癓瘕。西醫(yī)所認為的生殖內(nèi)分泌功能均屬于中醫(yī)中腎的功能，而腎與肝有密切的聯(lián)系，腎虛可致肝郁氣滯以至血淤。EMS屬于自身免疫性疾病，而異位的子宮內(nèi)膜可使外周血和腹腔液中出現(xiàn)的多種特異性抗體是導致患者不孕的重要因素。中藥治療EMS以調(diào)節(jié)免疫及內(nèi)分泌為原則，主要采用補腎祛瘀并重的藥方。黃芪、人參、冬蟲夏草等補腎藥物均有增強淋巴細胞和自然殺傷細胞活性的作用，對導致EMS患者不孕的細胞免疫功能缺陷具有一定的治療作用。活血化瘀藥物（如赤芍、當歸、四物湯等）則能升高患者白細胞水平，促進T細胞轉(zhuǎn)化。因此，補腎藥物和活血化瘀藥物的復方制劑在治療EMS及其所致不孕方面具有相應的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。故本研究選擇了以丹參、莪術(shù)、三七等數(shù)味中藥制成的丹莪婦康煎膏。配方中的紫丹參和三七具有改善微循環(huán)的作用，莪術(shù)、赤芍、三棱、紫丹參具有抗腫瘤、抗炎、解痙止痛和降脂抗栓的作用，當歸具有雙向調(diào)解子宮收縮和抗炎止痛的作用，香附和延胡索具有解熱、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的作用。體外研究表明，丹莪婦康煎膏可使異位內(nèi)膜上皮細胞萎縮、壞死、腺體縮?。?0］。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)后給予EMS患者丹那唑相比，術(shù)后給予丹莪婦康煎膏雖然無法提高癥狀緩解率和降低復發(fā)率，但可明顯降低患者術(shù)后雌二醇水平及陰道出血、更年期反應等不良反應發(fā)生率，且僅有1例患者因消化道反應明顯較重而終止治療。

綜上所述，與丹那唑相比，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合丹莪婦康煎膏治療EMS的療效相似，不會增加復發(fā)率，不良反應發(fā)生率低，值得推廣應用。

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