張玉琴 王紅國 張繼功

河南鄭州民生耳鼻喉醫(yī)院 鄭州 450052

肌松藥(NMB)作為全身麻醉的輔佐藥一直被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。麻醉后會有不同程度的NMB殘余，NMB殘余導(dǎo)致的低通氣、誤吸窒息等問題威脅患者生命，已受到麻醉界高度重視。文獻(xiàn)報道［1－3］無NMB氣管插管全身麻醉下可以實(shí)施無肌松或肌松需求低的手術(shù)且效果滿意。本課題通過對比瑞芬太尼－丙泊酚無NMB全麻和瑞芬太尼－丙泊酚有NMB全麻下實(shí)施顯微鏡下乳突根治術(shù)及鼓室成形術(shù)的麻醉效果、呼吸循環(huán)變化以及復(fù)蘇質(zhì)量的差異，探討瑞芬太尼－丙泊酚無NMB氣管插管全身麻醉用于顯微耳科手術(shù)的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組ASAⅠ－II級慢性化膿性中耳乳突炎擬全麻下行顯微鏡下乳突根治術(shù)及鼓室成形術(shù)的患者60例。男37例，女23例;年齡16～62歲，體質(zhì)量50～86 kg。手術(shù)方式均為顯微鏡下乳突根治術(shù)及鼓室成形術(shù)/手術(shù)時間80～130 min?；颊呔鶡o神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和自身免疫性疾病、無惡性高熱等遺傳病史。報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)且患者知情同意。將60例患者隨機(jī)分為無肌松組(NN組，n=30)和肌松組(N組，n=30)，兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1，具有可比性。

表1 2組患者一般資料 (n=30，±s)

表1 2組患者一般資料 (n=30，±s)

組別 性別(m/f)年齡(y)體質(zhì)量(kg)手術(shù)時間(min)NN 18/12 39.8±8.4 83.5±12.6 86.2±11.6 N 19/11 40.5±7.9 82.9±12.8 86.4±10.7

1.2 方法 患者入室后聯(lián)接邁瑞監(jiān)護(hù)儀并開放靜脈通路輸液，動態(tài) ECG、HR、SPO2、EtCO2、Ppeak 和麻醉深度(BIS)監(jiān)測。間斷監(jiān)測SBP、DBP、MAP。靜注阿托品0.01 mg/kg 5 min后，給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)責(zé)任有限公司)0.5 g/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司)1～2 mg/kg、氯化琥珀膽堿1～1.5 mg/kg快速靜脈麻醉誘導(dǎo)并氣管插管。氣管內(nèi)給予2%利多卡因1～2 mg/kg，聯(lián)接皇家麻醉機(jī)間歇正壓通氣(IPPV)，維持EtCO235～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)中NN組靜脈持續(xù)輸注丙泊酚50～85 g/(kg·min)、瑞芬太尼0.05～0.3 g/(kg·min)維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚及瑞芬太尼。N組插管后靜脈注射維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg，持續(xù)靜脈輸注丙泊酚50～85 g/(kg·min)、瑞芬太尼0.05～0.3 g/(kg·min)維持麻醉，間隔30～60 min追加維庫溴銨0.05～0.06 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前30 min停用維庫溴銨。手術(shù)結(jié)束前5 min停丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)后N組以適量新斯的明拮抗肌松殘余。所有患者術(shù)中BIS維持在30～50。術(shù)后清醒拔管后觀察15 min無異常情況送回ICU繼續(xù)觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者切皮前后(T1、T2)、電鉆磨骨前后(T3、T4)以及拔管前后(T5、T6)時點(diǎn) HR、MAP、SPO2、EtCO2、Ppeak數(shù)值(3 min平均值)、術(shù)中體動及嗆咳反應(yīng)次數(shù)、麻醉蘇醒(Aldrete評分＞9)時間和氣管拔管(Aldrete評分＞10)時間、不良反應(yīng)(心動過緩、惡心、嘔吐、憋悶感等)和并發(fā)癥(舌后墜、誤吸、躁動、低氧血癥等)發(fā)生例數(shù)及頻次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間樣本均數(shù)比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用 x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中所有患者均無知曉、體動及嗆咳反應(yīng)，順利完成手術(shù)。兩組患者 T1、T2、T3、T4時 HR、MAP、SpO2、Ppeak 值對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，T5、T6時 SPO2值 NN組高于 N組，EtCO2、HR、MAP值N組高于NN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。NN組麻醉蘇醒時間和拔管時間明顯短于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);NN組不良反應(yīng)發(fā)生率3%，無并發(fā)癥發(fā)生，N組不良反應(yīng)發(fā)生率30.1%，并發(fā)癥發(fā)生率19.3%，明顯高于NN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。

表2 各觀察時點(diǎn)循環(huán)呼吸變化對比 (n=30，±s)

表2 各觀察時點(diǎn)循環(huán)呼吸變化對比 (n=30，±s)

注:組間比較，*P＜0.05

組別 HR(bpm)MAP(mm Hg)SPO2(%)EtCO2(35～40 mm Hg)T1NN 73.2±8.2 76.8±10.1 99.6±0.2 32.6±3.9 N 72.8±7.9 75.6±9.9 99.5±0.3 32.4±4.1 T2 NN 74.8±8.9 76.2±11.2 99.3±0.4 32.9±4.6 N 73.6±8.6 75.8±10.6 99.1±0.2 33.1±5.1 T3 NN 69.8±7.9 70.6±9.3 99.1±0.3 32.8±4.4 N 70.1±8.2 70.2±8.9 99.3±0.1 33.2±4.6 T4 NN 70.6±8.8 70.6±9.3 99.6±0.4 33.1±5.7 N 68.9±9.1 70.2±10.2 99.3±0.3 32.8±5.3 T5 NN 86.3±8.9* 99.8±10.2* 96.2±0.6* 35.8±4.4*N 96.1±14.2 112.1±16.1 89.6±2.8 42.2±8.5 T6 NN 80.9±8.8* 99.6±9.9* 97.3±0.5* 36.1±4.6*97.2±14.8 103.2±15.3 93.6±2.6 45.1±8.7 N

表3 麻醉恢復(fù)質(zhì)量對比 (n=30，±s)

表3 麻醉恢復(fù)質(zhì)量對比 (n=30，±s)

組別 蘇醒時間(min)拔管時間(min)不良反應(yīng)(%)并發(fā)癥(%)＜0.01 NN 6.2±3.5 9.7±2.1 3 0 N 26.1±7.2 30.2±6.2 30.1 19.2 P值 P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01 P

3 討論

顯微鏡下乳突根治術(shù)及鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎，能達(dá)到徹底清除炎性壞死組織，明顯改善聽力優(yōu)良效果。耳部結(jié)構(gòu)復(fù)雜精細(xì)并鄰近頸內(nèi)動脈、面神經(jīng)、耳蝸等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)部位深而狹小、操作精細(xì)，患者術(shù)中體動可能引起手術(shù)副損傷，導(dǎo)致面癱、出血、聽力喪失等嚴(yán)重后果，因此，顯微耳科手術(shù)常選擇氣管插管全身麻醉。顯微耳科手術(shù)本身無肌松要求且患者有不同程度的聽力障礙，足夠的鎮(zhèn)痛和適宜的鎮(zhèn)靜深度即可使患者安靜睡眠，全麻時應(yīng)用NMB浪費(fèi)患者金錢且增加麻醉恢復(fù)期風(fēng)險。有研究報道，瑞芬太尼(舒芬太尼)復(fù)合丙泊酚(異氟醚)等無NMB氣管插管全身麻醉下實(shí)施某些非顯微手術(shù)與使用NMB麻醉效果無明顯差別且麻醉復(fù)蘇質(zhì)量明顯提高［1－3］，無NMB全身麻醉用于顯微耳科手術(shù)是否可行未見報道。

舒芬太尼是近年來廣泛應(yīng)用的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛的深度與劑量有關(guān)，可以根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度調(diào)節(jié)到適合于手術(shù)需要的鎮(zhèn)痛水平［4］。瑞芬太尼為短效阿片類藥物，作用持續(xù)時間短，術(shù)中機(jī)械通氣大劑量持續(xù)靜脈輸注對麻醉蘇醒無影響［5］。丙泊酚起效快，作用持續(xù)時間短，持續(xù)輸注幾乎無蓄積，停藥后蘇醒迅速，便于術(shù)后早期拔管和恢復(fù)咳嗽反射，是無NMB氣管插管全身麻醉的常用藥物，舒芬太尼、丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，能達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完善，麻醉蘇醒快，并能有效預(yù)防瑞芬太尼麻醉后的痛覺過敏，蘇醒期患者感到舒適。

本組結(jié)果提示:瑞芬太尼－丙泊酚無NMB氣管插管全麻用于顯微耳科手術(shù)鎮(zhèn)痛完善，麻醉維持平穩(wěn)，患者完全能夠耐受氣管導(dǎo)管和機(jī)械通氣，蘇醒快，保護(hù)性反射恢復(fù)快，可實(shí)現(xiàn)早期拔管，無術(shù)中知曉、術(shù)后低氧血癥等并發(fā)癥，術(shù)中各項(xiàng)觀察指標(biāo)與使用NMB無明顯差異，麻醉恢復(fù)質(zhì)量明顯優(yōu)于有NMB全身麻醉?？偠灾鸱姨幔捶訜oNMB氣管插管全麻用于顯微耳科手術(shù)效果滿意，安全可行。

［1］徐成明，李玉蘭，劉映龍，等.無肌松藥全身麻醉下進(jìn)行骨科手術(shù)的臨床對照試驗(yàn)［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9(11):110－111.

［2］張玉琴，孟凡民，王紅國，等.無肌松藥全身麻醉用于鼾癥手術(shù)的臨床研究［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2013，34(1):39－41.

［3］張玉琴，王高宏，謝衛(wèi)民.舒芬太尼－異氟醚無肌松藥全麻下鼻內(nèi)鏡手術(shù)的臨床觀察［J］.河南外科學(xué)雜志，2013，19(4):61－62.

［4］馬加海，徐禮鮮，張國良，等.舒芬太尼、芬太尼用于頜面外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的對比觀察［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005，11(3):28－30.

［5］耿志宇，宋琳琳，許幸，等.異丙酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2004，24(1):14 －17.