白全召 劉清霞 萬(wàn)樹(shù)人

河南許昌市第二人民醫(yī)院麻醉科 許昌 461000

手術(shù)對(duì)患者可造成一定的創(chuàng)傷，使患者發(fā)生程度不等的應(yīng)激反應(yīng)，引起手術(shù)過(guò)程及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加。手術(shù)時(shí)，應(yīng)維持患者循環(huán)功能穩(wěn)定及降低手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)［1］。胸科手術(shù)對(duì)患者呼吸、循環(huán)功能要求較高，如何對(duì)胸科手術(shù)進(jìn)行麻醉以提高麻醉效果并避免麻醉后并發(fā)癥，成為麻醉醫(yī)師需要面對(duì)的問(wèn)題。本研究擬探討不同麻醉方法用于胸科手術(shù)的效果，為患者選擇適宜的麻醉方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。擇期擬行胸科手術(shù)患者90例，性別不限，年齡18～65歲，ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，心、肝和腎功能未見(jiàn)異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為2組(n=45):靜吸復(fù)合全麻組(Ⅰ組)和全麻聯(lián)合硬膜外麻醉組(Ⅱ組)。

1.2 方法 術(shù)前30 min均肌內(nèi)注射0.1 g苯巴比妥及0.5 mg阿托品。入室后開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)SBP、MAP、DBP、HR及SpO2。Ⅰ組麻醉誘導(dǎo):依次靜注咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg 及琥珀膽堿 1 ～1.5 mg/kg［1－2］。氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持:吸入1.5% ～2.0%七氟醚，靜脈輸注丙泊酚4.0～8.0 mg/(kg·h)，間斷靜脈注射維庫(kù)溴胺。Ⅱ組患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒，選擇T7～8或T8～9間隙行硬膜外麻醉，。穿刺成功后向頭端留置硬膜外導(dǎo)管3 cm，注入0.75%布比卡因(華魯制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字37022107)與2%利多卡因(華魯制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字37022839)的混合液5 mL，觀察5 min后無(wú)全脊麻征象，再次注入混合液6 mL。麻醉平面固定后行全麻誘導(dǎo)，方法同Ⅰ組，全麻維持以吸入七氟醚為主，酌情追加肌松藥物。兩組患者均在縫皮時(shí)停止麻醉用藥，接靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后送麻醉恢復(fù)室。記錄術(shù)前30 min、術(shù)中10 min、術(shù)后10 min患者的SBP、MAP、DBP、HR、SpO2。術(shù)畢記錄患者氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間以及完全清醒時(shí)間，并記錄氣管導(dǎo)管拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、10 min(T3)以及20 min(T4)的RSS鎮(zhèn)靜評(píng)分。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］患者有焦慮、易激惹、煩躁行為為1分;患者睜眼，能安靜、合作，能很好定向?yàn)?分;患者僅對(duì)命令性言語(yǔ)、正常聲音有反應(yīng)時(shí)為3分;輕拍患者眉間或在其耳邊大聲刺激時(shí)患者能迅速反應(yīng)為4分;輕拍患者眉間或在其耳邊大聲刺激但患者反應(yīng)遲鈍為5分;輕拍患者眉間或在其耳邊大聲刺激時(shí)患者無(wú)反應(yīng)為6分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、ASA分級(jí)構(gòu)成比和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。所有患者SpO2均保持在98% ～100%。

表1 2組患者一般情況各指標(biāo)的比較 (n=45，±s)

表1 2組患者一般情況各指標(biāo)的比較 (n=45，±s)

組別 年齡(歲)性別構(gòu)成(男/女)ASA分級(jí)構(gòu)成(Ⅱ/Ⅲ)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)50±7 23/22 21/23 76±11 164±24 49±7 25/20 19/24 75±12 162±21Ⅱ組Ⅰ組

2.2 術(shù)前30min時(shí)SBP、MAP、DBP和HR各指標(biāo)比較 兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，Ⅱ組術(shù)中及術(shù)后10 min時(shí)SBP、MAP、DBP和HR與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者SBP、MAP、DBP以及HR的比較 (n=45，±s)

表2 2組患者SBP、MAP、DBP以及HR的比較 (n=45，±s)

注:與Ⅰ組比較，aP＜0.05

組別 SBP(mm Hg)MAP(mm Hg)DBP(mm Hg)HR(次/min)Ⅰ組術(shù)前30 min術(shù)中10 min術(shù)后10 min 130±12 159±15 136±13 93±10 119±10 102±9 75±8 87±16 78±8 74±11 94±14 92±17Ⅱ組術(shù)前3 0min術(shù)中10 min術(shù)后10 min 132±12 124±15a 127±14a 91±3 81±14a 91±12a 77±7 67±14a 72±10a 74±10 76±13a 84±12a

2.3 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及完全清醒時(shí)間比較 與Ⅰ組比較，Ⅱ組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及完全清醒時(shí)間顯著縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及完全清醒時(shí)間的比較 (min，n=45，)

2.4 T1－4時(shí)RSS鎮(zhèn)靜評(píng)分 與Ⅰ組比較，Ⅱ組T1－4時(shí)RSS鎮(zhèn)靜評(píng)分升高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者RSS鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 (分，n=45，)

3 討論

本組結(jié)果顯示，與全麻組比較，術(shù)中10 min時(shí)全麻聯(lián)合硬膜外麻醉組患者SBP、MAP、DBP、HR顯著降低，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，提示全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在胸部手術(shù)中可有效抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，有利于維持穩(wěn)定的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)［3］。主要原因可能是單純?nèi)橹荒芤种拼竽X皮層活動(dòng)，不能完全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷刺激的傳導(dǎo)［4］，從而使交感神經(jīng)活動(dòng)因應(yīng)激反應(yīng)興奮，腎上腺素分泌升高。采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉時(shí)，硬膜外麻醉可擴(kuò)張患者外周血管，降低心臟的負(fù)荷及心肌耗氧量，使心臟功能得到很好維護(hù)。與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及完全清醒時(shí)間顯著縮短，提示采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉用于胸科手術(shù)的效果優(yōu)于靜吸復(fù)合麻醉。

［1］熊國(guó)強(qiáng)，王英姿，覃軍，等.全憑靜脈聯(lián)合胸段硬膜外阻滯麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)藥世界，2009，11(7):299－301.

［2］王琦.右美托咪啶應(yīng)用于全身麻醉患者復(fù)蘇拔管的臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(15):2 927－2 928.

［3］王麗珺，倉(cāng)靜，薛張綱.不同麻醉方式對(duì)開(kāi)胸患者術(shù)后并發(fā)癥的影響［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2011，18(2):230－233.

［4］曾志文，俞潤(rùn)英，張?jiān)擂r(nóng)，等.全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在胸部手術(shù)中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(19):1－2.