孟慶山 唐東方 李昌盛 周永力

河南開(kāi)封市腫瘤醫(yī)院外一科 開(kāi)封 475000

肺癌是我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，病死率極高，其確診后5年生存率僅為15.7%［1］。手術(shù)切除腫瘤組織是治療肺癌的有效方式之一，主要手術(shù)方式有傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)和電視胸腔鏡(VATS)輔助下肺癌切除術(shù)［2］。而對(duì)于非小細(xì)胞肺癌來(lái)說(shuō)，系統(tǒng)性縱膈淋巴結(jié)清掃是肺葉切除術(shù)的重要部分。VATS是近年來(lái)逐漸開(kāi)展的一種術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、出血少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［3］。本研究旨在比較臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌VATS肺葉切除術(shù)與開(kāi)胸肺葉切除術(shù)中淋巴結(jié)清掃的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009－01—2013－06間在我院接受手術(shù)治療的60例肺癌患者為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)病理組織學(xué)確診為非小細(xì)胞肺癌，并經(jīng)CT、MRI、全身骨掃描、超聲等檢查排除臟器轉(zhuǎn)移，臨床分期為Ⅰ期。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。按患者意愿分為觀察組(n=38)和對(duì)照組(n=22)。對(duì)照組男14例，女8例;年齡38～65歲，平均(54.8±8.2)歲。病程1～11個(gè)月，平均(4.8±1.6)個(gè)月。其中腺癌13例，鱗癌8例，大細(xì)胞癌1例。觀察組男22例，女16例;年齡37～68歲，平均(55.4±8.6)歲。病程2～12個(gè)月，平均(4.9±1.8)個(gè)月。其中腺癌20例，鱗癌16例，大細(xì)胞癌2例。兩組患者性別、年齡、病程及肺癌類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，在靜脈復(fù)合麻醉后給予單側(cè)肺通氣。采用從術(shù)側(cè)腋前線到第4胸椎棘突水平處，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和棘突連線中點(diǎn)的皮膚切口，長(zhǎng)20～30 cm。常規(guī)切斷前鋸肌、背闊肌等肌群，必要時(shí)切除肋骨，常規(guī)行病變肺葉切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)。觀察組在VATS輔助下行小切口肺癌手術(shù)。靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位單肺通氣。選擇術(shù)側(cè)腋中線第6或7肋間切口，長(zhǎng)1.5 cm，將胸腔鏡從此切口處置入胸腔。另選擇同側(cè)腋中線第4或5肋間作一長(zhǎng)約6～8 cm的切口作為操作切口。在VATS引導(dǎo)下用電刀結(jié)合電灼鉤切除病變肺葉，并行淋巴結(jié)清掃術(shù)。肺血管的處理仍采用傳統(tǒng)的結(jié)扎和縫合。兩組患者淋巴結(jié)的清掃范圍參考MD－ATS map肺癌區(qū)域淋巴結(jié)圖譜進(jìn)行［4］。淋巴結(jié)清掃時(shí)間從肺葉標(biāo)本取出后開(kāi)始清掃淋巴結(jié)算起，直到清掃完成結(jié)束。清掃的淋巴結(jié)總數(shù)包括肺葉解剖過(guò)程中切除的淋巴結(jié)、肺葉標(biāo)本離體時(shí)清除的淋巴結(jié)和區(qū)域清掃的淋巴結(jié)。比較兩組患者淋巴結(jié)清掃總個(gè)數(shù)、淋巴結(jié)清掃時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間及并發(fā)癥的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)或x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組淋巴結(jié)清掃總個(gè)數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率分別為(13.2±2.6)個(gè)和9.1%，觀察組分別為(12.4±2.2)個(gè)和7.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05);觀察組清掃時(shí)間明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［(34.2±4.8)min vs(22.7±3.3)min，P＜0.05］;而觀察組術(shù)后引流時(shí)間明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［(5.4±1.6)d vs(8.4±2.8)d，P ＜0.05］，見(jiàn)表1。

表1 2組患者淋巴結(jié)清掃情況及術(shù)后情況比較 (±s)

表1 2組患者淋巴結(jié)清掃情況及術(shù)后情況比較 (±s)

組別 例數(shù) 淋巴結(jié)清掃總個(gè)數(shù)(個(gè))清掃時(shí)間(min)術(shù)后引流時(shí)間(d)并發(fā)癥(n，%)對(duì)照組 22 13.2±2.6 22.7±3.3 8.4±2.8 2(9.1)＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05觀察組 38 12.4±2.2 34.2±4.8 5.4±1.6 3(7.9)t或x2值 －1.944 6.265 3.286 0.069 P值

3 討論

肺葉切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前治療肺癌的最為常用的方法，傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)，切口大，術(shù)中出血多，不利于術(shù)后恢復(fù)且容易出現(xiàn)術(shù)后疼痛及切口感染等并發(fā)癥［4］。近年來(lái)電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)已經(jīng)在臨床工作中推廣應(yīng)用。目前VATS手術(shù)在清掃淋巴結(jié)方面仍有較多爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)對(duì)于淋巴結(jié)的清掃范圍和數(shù)目有限，主要是受制于手術(shù)視野不夠廣泛。本組VATS手術(shù)清掃淋巴結(jié)的數(shù)目與范圍與開(kāi)胸手術(shù)具有同樣的效果，而且并不增加術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后引流時(shí)間也大大縮短，與羅宜人等［5］結(jié)果相似。主要原因是近年來(lái)電視胸腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，醫(yī)師的操作也越來(lái)越熟練，手術(shù)視野相比以前大大開(kāi)闊，甚至達(dá)到了比直視下更好的手術(shù)視野，從而為完成肺葉切除提供了良好的條件［6］。本研究?jī)H僅比較淋巴結(jié)清掃術(shù)后近期的情況，而對(duì)其遠(yuǎn)期效果并未進(jìn)一步比較，還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

［1］錢桂生，余時(shí)滄.肺癌流行病學(xué)最新資料與啟示［J］.中華呼吸和結(jié)核雜志，2012，35(2):86－89.

［2］譚媛圓，鄒欣欣，謝楊，等.老年肺癌的手術(shù)治療［J］.國(guó)際腫瘤學(xué)雜志，2012，39(4):289 －291.

［3］黃濤.電視胸腔鏡輔助下行小切口肺癌手術(shù)治療的療效［J］. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32(17):3 693－3 694.

［4］ Mountain CF，Dresler CM.Regional lymph node classificationg for lung cancer staging.Chest，1997，111:1 718 －1 723.

［5］羅宜人，王耀鵬，王明釗，等.臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)中淋巴結(jié)清掃的對(duì)照研究［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(1):73 －75.

［6］楊帆，王俊，劉軍，等.臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌全胸腔鏡與開(kāi)胸縱隔淋巴結(jié)清掃的對(duì)比研究［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，16(4):344 －350.