史文會(huì) 張娜娜 呂英璞 劉俊霞 賈露露 張少靜

《2005年世界衛(wèi)生報(bào)告概述》中提到“應(yīng)該保證婦女在法律允許的范圍內(nèi)充分享有可靠的、安全墮胎及產(chǎn)后保健的權(quán)利”。人工流產(chǎn)(人流)為避孕失敗的有效補(bǔ)救措施，長(zhǎng)期以來廣泛應(yīng)用于臨床，因?yàn)槿斯ち鳟a(chǎn)手術(shù)中、術(shù)后近期遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多［1］，尤其是高危人流，故探索一種低風(fēng)險(xiǎn)、低損傷、痛苦小的，最大程度減輕患者的損傷的人工流產(chǎn)手術(shù)方法成為必然。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年9月在石家莊市第一醫(yī)院婦科門診手術(shù)室收治的無痛人流患者283例，分為:(1)超聲+米索+無痛組:73例(A組);(2)超聲+無痛組:同期無痛人流的的患者86例(B組);(3)米索+無痛組:同期無痛人流的的患者53例(C組);(4)無痛人流組:同期無痛人流的的患者71例(D組)。4組患者均為高危妊娠女性，自愿終止妊娠者，術(shù)前簽署人工流產(chǎn)知情同意書及麻醉知情同意書。分組原則為自愿選擇。4組在年齡、體重、妊娠天數(shù)、胎囊直徑及高危因素結(jié)構(gòu)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1、2。

表1 4組研究對(duì)象臨床資料比較±s

表1 4組研究對(duì)象臨床資料比較±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 妊娠天數(shù)(d) 胎囊直徑(cm)A組(n=73)34±6 55±7 51±5 2.9±0.6 B組(n=86) 30±6 55±6 51±5 3.0±0.5 C組(n=53) 32±7 60±8 53±6 3.0±0.6 D組(n=71)31±6 55±7 51±5 2.8±0.5

表2 4組研究對(duì)象高危因素結(jié)構(gòu)比較 例(%)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:4組患者術(shù)前8 h均禁食水，告知人工流產(chǎn)及全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并請(qǐng)其術(shù)前簽署人工流產(chǎn)知情同意書及麻醉知情同意書。建立靜脈液路，給予多參數(shù)心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，2 L/min面罩吸氧。由固定麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉，婦科B超醫(yī)師負(fù)責(zé)腹部超聲監(jiān)護(hù)，專門手術(shù)室護(hù)士(兩名)負(fù)責(zé)體位及液路等巡回工作。

1.2.2 給藥方法:①A組:術(shù)前2 h給予米索前列醇600μg口服，建立液路，術(shù)中腹部B超監(jiān)護(hù)，靜推芬太尼5 μg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，2～3 min推完，至睫毛反應(yīng)消失后停藥，計(jì)算丙泊酚誘導(dǎo)量。開始手術(shù)，術(shù)中如果出現(xiàn)肢體活動(dòng)，追加使用丙泊酚使用量，直至身體活動(dòng)消失，計(jì)算丙泊酚總使用量(由固定麻醉師計(jì)算)。②B組:建立靜脈液路后，術(shù)中腹部B超監(jiān)護(hù)，行無痛人流，各指標(biāo)計(jì)算方法同前。③C組:術(shù)前2 h給予米索前列醇600μg口服，建立液路，行無痛人流術(shù)，各指標(biāo)計(jì)算方法同前。④D組:建立液路后，行無痛人流術(shù)，各指標(biāo)計(jì)算方法同前。

1.2.3 術(shù)中監(jiān)測(cè):由多參數(shù)心電、血壓、血氧檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)生命體征，判定及搶救均有專門固定麻醉醫(yī)師執(zhí)行。腹部超聲由婦科B超專門醫(yī)師監(jiān)測(cè)。超聲機(jī)為邁瑞DP-2200全數(shù)字便攜式B超，手術(shù)困難時(shí)，B超醫(yī)師可以引導(dǎo)擴(kuò)宮器(吸管)操作方向。人流手術(shù)均由同一有經(jīng)驗(yàn)婦科醫(yī)生操作，行負(fù)壓吸引術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)身體活動(dòng)追加丙泊酚，同時(shí)評(píng)價(jià)麻醉效果。術(shù)后患者清醒后返回休息室休息，由專門護(hù)士記錄心電情況及術(shù)后反應(yīng)，記錄術(shù)后出血量。2 h后方可離院。電話隨訪術(shù)后出血天數(shù)及出血量，術(shù)后7～10 d來院復(fù)查B超了解宮內(nèi)情況。

1.2.4 觀察方法及內(nèi)容:①宮頸松弛度比較:以宮頸擴(kuò)張器的編號(hào)為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算宮頸所不能容納最低編號(hào)的宮頸擴(kuò)張器的例數(shù)，計(jì)算百分率;②丙泊酚誘導(dǎo)量:從開始靜脈輸入丙泊酚到患者睫毛反射消失，呼之不應(yīng);③丙泊酚使用總量的計(jì)算:整個(gè)手術(shù)使用丙泊酚的總量;④手術(shù)操作時(shí)間:從開始消毒計(jì)算時(shí)間到陰道窺器取出的時(shí)間;⑤手術(shù)出血量:手術(shù)醫(yī)生使用小量杯計(jì)算;⑥術(shù)后出血天數(shù)電話隨訪;⑦手術(shù)后不良反應(yīng):記錄患者所述不良反應(yīng);⑧手術(shù)效果:有無殘留以術(shù)后B超確定例數(shù)(胚物殘留和積血塊殘留)。出現(xiàn)子宮穿孔、胚物殘留、大出血(收住院治療為標(biāo)準(zhǔn))、宮腔粘連的例數(shù)均計(jì)算其內(nèi))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)及單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組宮頸松弛度的比較 (1)A、C2組間及B、D2組間在各號(hào)宮頸擴(kuò)張器的例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);(2)4組通過5.5號(hào)宮頸擴(kuò)張器的例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);(3)A、C2組與B、D2組比較，除5.5號(hào)外余各編號(hào)宮頸擴(kuò)張器的例數(shù)及所占百分率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 4組宮頸松弛度的比較例(%)

2.2 4組試驗(yàn)指標(biāo)的比較 (1)4組丙泊酚誘導(dǎo)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);(2)A、B、C組在丙泊酚使用總量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間明顯少于D組(P＜0.05);但 B組、C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);(3)術(shù)后出血天數(shù)A組明顯少于C組(P＜0.05)，C組少于B、D組(P＜0.05);B組與D組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);(4)A、C組在不良反應(yīng)方面多于B、D組(P ＜0.05);但A、C組間及B、D組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);但A、B組手術(shù)效果明顯優(yōu)于C、D組(P ＜0.05);(4)A、B、D 3組患者接受率明顯高于C組(P＜0.05)。不良反應(yīng):頭昏、輕度惡心、嘔吐、眩暈、乏力和下腹痛，均可忍受。其中頭昏占A組:12例(16.44%)，B組:14例(16.28%)，C組:9例(16.98%)，D組11例(15.49%)。見表4。

表4 4組實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的比較±s

表4 4組實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的比較±s

注:與A組比較，*P ＜0.05;與B組比較，#P ＜0.05;與C組比較，△P ＜0.05

)］A組(n=73) 102±13 121±27 11±9 1.5±0.7 45(61.64) 3±4 0 19(25.03)組別 丙泊酚誘導(dǎo)量(mg) 丙泊酚總量(mg) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)時(shí)間(min) 不良反應(yīng)［例(%)］ 術(shù)后出血天數(shù)(d) 手術(shù)效果［例(%)］患者接受度［例(%B組(n=86) 102±13 159±31* 21±8* 2.0±1.0* 14(16.28)* 7±5* 0 26(30.23)C組(n=53) 101±14 152±24* 20±7* 1.9±0.8* 26(49.06)# 5±4*# 2(3.78)*# 10(18.87)D組(n=71) 104±15 210±25*#△ 30±9*# 3.0±1.1*#△ 11(15.49)＊△ 6±4* 4(5.63)*# 18(25.35)

3 討論

高危人流是指早期妊娠的孕婦具有某些生殖器官局部或全身性的病理因素，在人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)增加了難度，并有較高的危險(xiǎn)性，增加了術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率［2］。本文通過研究腹部超聲及米索前列醇在高危無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的使用效果，探討終止高危妊娠時(shí)，盡可能減少人工流產(chǎn)手術(shù)損傷的一種方便、可行、有效的方法。

3.1 導(dǎo)致高危因素的主要原因 本研究中瘢痕子宮因素占177/283(62.54%)，是本研究的主要人群。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，瘢痕子宮再次妊娠率也隨之升高，故瘢痕子宮成為高危人流的主要因素［3］。哺乳期行人工流產(chǎn)的占50/283(17.67%)，≥3次人流史的占13/283(4.59%)。分析這三種高危因素人群的增多，主要社會(huì)缺乏詳細(xì)、必要的保健宣教知識(shí)和計(jì)劃生育的專業(yè)指導(dǎo)。也有人們對(duì)“無痛人流”的認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)人工流產(chǎn)的并發(fā)癥了解不夠的原因，認(rèn)為“無痛即是無創(chuàng)，就是無傷害”“花錢多就是傷害少”，尤其是未婚青年女性。其實(shí)“無痛人流”并非完全無痛，只是手術(shù)是在全身麻醉的狀態(tài)下進(jìn)行，無痛人流實(shí)質(zhì)上對(duì)身體造成的傷害與其他人流方式并無不同，只要是流產(chǎn)［4］，包括藥流或無痛人流，即使是用最先進(jìn)的方法、找最可信賴的醫(yī)院和醫(yī)生，都會(huì)對(duì)患者的身體造成損害。

3.2 米索前列腺素協(xié)助宮頸擴(kuò)張的作用 早孕女性人流時(shí)，一般需使用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮口至6.5號(hào)，才能使吸管順利進(jìn)入宮腔完成手術(shù)操作，因此擴(kuò)張宮口對(duì)于順利完成無痛人工流產(chǎn)術(shù)非常重要。米索前列醇具有E型前列腺素的藥理活性［4］，平滑肌有輕度刺激作用，口服吸收迅速，可于1.5 h吸收完全。其血漿活性代謝產(chǎn)物米索前列醇酸達(dá)峰值時(shí)間為15 min，口服200μg，平均峰濃度為0.309μg/L，消除半衰期為36～40 min，具有宮頸軟化、增強(qiáng)子宮張力及宮內(nèi)壓作用。本研究中使用米索前列醇后(A組、C組)，可以幫助宮頸擴(kuò)張，減少宮頸擴(kuò)張器對(duì)宮頸的機(jī)械性擴(kuò)張。當(dāng)然，使用芬太尼+丙泊酚全身麻醉，也可以使宮頸無張力松弛及擴(kuò)張［5］，但尚不能達(dá)到完全可以手術(shù)程度，從本研究的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出僅依賴麻醉，宮口自然開大為4.4～5.5號(hào)，所以仍需宮頸擴(kuò)張器的機(jī)械性擴(kuò)張例來實(shí)施人工流產(chǎn)的完成(B組、D組)。在術(shù)前2 h，使用米索前列醇進(jìn)行預(yù)處理后，宮頸自然擴(kuò)張至5.5～6.5(A組、C組)，此時(shí)如果進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)，對(duì)宮頸的創(chuàng)傷明顯是降低的。可見米索前列醇軟化宮頸，協(xié)助宮頸擴(kuò)張的作用是肯定的［6］。

3.3 腹部超聲在高危無痛人流術(shù)中的監(jiān)護(hù)作用 腹部超聲監(jiān)護(hù)下的人工流產(chǎn)對(duì)降低手術(shù)難度有重要作用。瘢痕子宮人工流產(chǎn)術(shù)前超聲可以確定妊娠囊的大小位置及子宮瘢痕的愈合情況。而術(shù)中的腹部超聲的監(jiān)護(hù)，可以明確吸管的位置，吸管與子宮走形的關(guān)系，與胎囊的關(guān)系，尤其在子宮宮腔異常走形時(shí)，或胎囊位置異常時(shí)。故超聲可以引導(dǎo)吸管(刮匙等)進(jìn)行操作，減少手術(shù)時(shí)間，最大限度的減少了子宮內(nèi)膜的過度損傷、穿孔、吸宮不全等并發(fā)癥，手術(shù)的完全流產(chǎn)率可達(dá)100%［7］。本研究顯示:在使用了腹部超聲監(jiān)護(hù)后(A組、B組)，無痛人流手術(shù)的手術(shù)時(shí)間及手術(shù)效果明顯高于無痛人流組(D組)，而且由于使用了腹部超聲監(jiān)護(hù)，可以很好地解決胚物殘留的問題(B組)，減少了再次清宮手術(shù)的可能。

3.4 腹部超聲及米索前列醇在高危無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的作用 聯(lián)合使用米非司酮、米索前列醇及腹部超聲解決高危人流手術(shù)這一難題，已經(jīng)受到眾多婦產(chǎn)科醫(yī)生的研究熱點(diǎn)［8］。在本研究中，在聯(lián)合使用腹部超聲監(jiān)護(hù)及米索前列醇后，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，手術(shù)出血也明顯減少。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間減少了，麻醉時(shí)間隨之減少，但使用丙泊酚的誘導(dǎo)量并不改變。而且聯(lián)合使用腹部超聲監(jiān)護(hù)及米索前列醇后，人流手術(shù)后出血天數(shù)明顯降低、手術(shù)效果也明顯優(yōu)于盲目操作者。使用米索前列醇后的不良反應(yīng)(A組、C組)較多于不使用組(B組、D組)，分析其不良反應(yīng)主要是惡心、腹瀉，但均輕微，均可忍受，因米索前列醇對(duì)胃腸道平滑肌有輕度刺激作用，有輕度惡心、嘔吐、眩暈、乏力和下腹痛等副作用。4組中的頭昏不良反應(yīng)相比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析為使用丙泊酚等麻醉藥所致。

在研究的四組中，我們分析了這四種無痛人流方法的患者接受度，從接受率上講，接受最多的是超聲+無痛組(B組)，最少的是米索+無痛組(C組)，主要是因?yàn)槌暤谋O(jiān)護(hù)下手術(shù)可視直接，而且不使用米索即不用等待，但在充分解釋各手術(shù)方法利弊后，患者尚能正視，自愿選擇手術(shù)方法。但因本研究例數(shù)較少，若想得出更詳細(xì)的結(jié)論，尚需擴(kuò)大樣本和更深入研究。

總之，雖然高危人工流產(chǎn)手術(shù)在有腹部超聲監(jiān)護(hù)及使用米索前列醇后顯得相對(duì)安全可靠，但其風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷仍然存在［9］，人工流產(chǎn)術(shù)只是避孕失敗的一種補(bǔ)救方法，而不是避孕方法，指導(dǎo)落實(shí)有效的避孕方法，減少非意愿性妊娠，進(jìn)行女性保健宣教，提高全民意識(shí)任重而道遠(yuǎn)。

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