廣西桂林市全州縣中醫(yī)院 文芳清

成本管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)，而科室的成本管理又是醫(yī)院成本管理的重點(diǎn)領(lǐng)域，有利于醫(yī)院摸清家底，加強(qiáng)績效評(píng)價(jià)，合理控制費(fèi)用，提高服務(wù)效率。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，從2012年1月1日起，新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》已經(jīng)全面執(zhí)行。新制度規(guī)定，各公立醫(yī)院要進(jìn)行科室成本核算。科室成本核算是指將醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)中所發(fā)生的各種耗費(fèi)以科室為核算對(duì)象進(jìn)行歸集和分配，計(jì)算出科室成本的過程。

在新制度實(shí)行之前，各醫(yī)院都進(jìn)行過類似的科室績效核算，就是歸集分配各科室的收入和支出，計(jì)算科室收支結(jié)余，按照一定比例提取績效獎(jiǎng)。既然按照新制度進(jìn)行了科室成本核算，那么還有沒有必要把以前科室績效核算繼續(xù)進(jìn)行下去？兩者可以合并核算管理嗎？科室績效核算和科室成本核算各有什么作用？應(yīng)如何管理？帶著這些疑問,就相關(guān)問題做如下探討。

一、科室成本核算和科室績效核算具有相同的特點(diǎn)

科室成本核算和科室績效核算都屬于醫(yī)院的成本管理范圍，都是以科室為對(duì)象，歸集成本數(shù)據(jù)，進(jìn)行成本核算，按照規(guī)定提供相關(guān)信息。都可以建立同一套組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu),督促各部門落實(shí)工作任務(wù)，確定工作制度和工作流程。醫(yī)院一般應(yīng)成立以院長為組長的管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員包括財(cái)務(wù)、信息、統(tǒng)計(jì)、物質(zhì)管理、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人,并在財(cái)務(wù)科設(shè)置管理辦公室，設(shè)立相應(yīng)崗位?！翱剖页杀竞怂恪彪m然是個(gè)老概念，但它在《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》上來還是第一次提出。正是由于這種共性和新生事物，才容易使人忽視了兩者的區(qū)別。

二、科室成本核算

新制度下，科室成本核算流程是：確定核算科室，歸集科室直接成本，分?jǐn)偪剖议g接成本，計(jì)算臨床科室全成本。核算范圍包括了科室的可控和不可控成本。

(一)核算科室的確定

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際設(shè)立的科室，由成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組確定核算單元，每個(gè)核算單元應(yīng)是人、財(cái)、物相對(duì)獨(dú)立的單元，能單獨(dú)計(jì)量所有收入、歸集各項(xiàng)費(fèi)用。財(cái)務(wù)部門為每個(gè)核算單元建立會(huì)計(jì)核算賬戶。核算單元分為四大類：行政后勤類，如院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、后勤等科室以及離退休人員；、醫(yī)療輔助類，如病案室、消毒供應(yīng)室、收費(fèi)室等；醫(yī)療技術(shù)類，如檢驗(yàn)科、放射科、B超室、手術(shù)室、藥房等；臨床服務(wù)類，如內(nèi)科、外科、骨科、婦科、兒科等門診和住院科室。核算單元的具體歸類在制度中沒做統(tǒng)一的規(guī)定，各個(gè)醫(yī)院的分類略有不同，例如，手術(shù)室在有的醫(yī)院歸在臨床服務(wù)類，有的醫(yī)院歸在醫(yī)療技術(shù)類；收費(fèi)室有的歸在行政后勤類，有的則歸在醫(yī)療輔助類。為了減少一些工作量，行政后勤類科室可以不按科別設(shè)置會(huì)計(jì)輔助帳，按照一個(gè)大類將費(fèi)用歸集在“行政后勤類”科目下，其他三個(gè)大類必須按科別設(shè)立財(cái)務(wù)核算輔助帳。

(二)直接成本的歸集

科室為開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)發(fā)生的直接成本，可直接計(jì)入或按照一定的分?jǐn)偡椒ㄓ?jì)入科室成本。人員費(fèi)用，根據(jù)工資發(fā)放表上的應(yīng)發(fā)數(shù)額和對(duì)全院人員的定位，直接歸集到核算科室的成本；藥品成本可根據(jù)科室藥品收入明細(xì)匯總表按購進(jìn)價(jià)計(jì)入；耗材成本是各科室在庫房的領(lǐng)用數(shù)，根據(jù)庫房或材料會(huì)計(jì)報(bào)來的統(tǒng)計(jì)表計(jì)入；固定資產(chǎn)成本根據(jù)折舊分配表計(jì)入相應(yīng)科室；日常的公用支出則根據(jù)原始憑證上經(jīng)手人簽名計(jì)入相應(yīng)科室成本，完善的財(cái)務(wù)管理制度和方法是實(shí)行科室成本核算的基礎(chǔ)和保障。為了科室直接成本的真實(shí)可靠，職員的歸類要根據(jù)各科室報(bào)來的考勤表及時(shí)更新定位；科室的所有收入能夠獨(dú)立統(tǒng)計(jì)；經(jīng)費(fèi)支出的審核審批要嚴(yán)格規(guī)范，所有報(bào)賬憑證必須注明用途，有科室經(jīng)辦人簽名；物質(zhì)的購進(jìn)與發(fā)出必須有驗(yàn)收與領(lǐng)用制度，保管員（或藥材會(huì)計(jì)）每月末按科室統(tǒng)計(jì)各科室領(lǐng)用的材料報(bào)給財(cái)務(wù)科。這些都是成本歸集和成本核算的基礎(chǔ)工作

(三)公攤成本的分?jǐn)?/h3>

在實(shí)際的會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)操作中，有的醫(yī)院把不能直接計(jì)入科室成本的公攤費(fèi)用計(jì)入了管理費(fèi)，然后按照人員數(shù)分級(jí)攤?cè)脶t(yī)療輔助科室、醫(yī)技科室、臨床科室，這種方法不僅無形中增加了管理費(fèi)用，而且不符合成本核算的相關(guān)性原則，給其他科室承擔(dān)了不屬于本科室的成本費(fèi)用，造成分?jǐn)偛缓侠怼⒉豢陀^。常常出現(xiàn)的公攤成本有房屋維修費(fèi)、電費(fèi)、水費(fèi)等，這些費(fèi)用需要按照一定的分配標(biāo)準(zhǔn)在相關(guān)科室之間進(jìn)行分?jǐn)偂７课菥S修費(fèi)、電費(fèi)可按用房面積分?jǐn)?，水費(fèi)可按照人員比例分?jǐn)偂＜词箍剖已b有電表、水表，發(fā)生的電費(fèi)、水費(fèi)也無法直接計(jì)入科室直接成本，因?yàn)殡娏?、自來水公司的讀表時(shí)間與醫(yī)院的讀表時(shí)間往往不一致，造成實(shí)際收取的電費(fèi)、水費(fèi)與醫(yī)院計(jì)算的金額有很大差距，所以水電費(fèi)列入公攤費(fèi)計(jì)入科室比較合適。如果是科室績效核算就不存在這個(gè)問題，可直接按科室水電記錄計(jì)算計(jì)入科室成本。

(四)科室成本三級(jí)分?jǐn)?/h3>

各類科室成本應(yīng)本著相關(guān)性、成本效益關(guān)系及重要性原則，按照分項(xiàng)逐級(jí)分步結(jié)轉(zhuǎn)的方法進(jìn)行分?jǐn)?，最終將所有成本轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類科室。根據(jù)醫(yī)院各科室之間的成本關(guān)系，以某科室為其他科室提供的服務(wù)量進(jìn)行排序，按照行政后勤類、醫(yī)輔類、醫(yī)技類、臨床類的先后順序，將某一項(xiàng)成本由服務(wù)范圍大的高等級(jí)科室向服務(wù)范圍小的低等級(jí)科室逐級(jí)分?jǐn)偅罱K使科室之間的成本分步結(jié)轉(zhuǎn)到臨床類科室。

全院的總成本必須完全、徹底、準(zhǔn)確地歸入相關(guān)科室。規(guī)范的財(cái)務(wù)管理流程、細(xì)化的會(huì)計(jì)基礎(chǔ)核算工作、科學(xué)合理的分?jǐn)倕?shù)是保障科室成本核算信息的準(zhǔn)確性、客觀性、真實(shí)性的前提。

(五)科室成本核算的目的和意義

通過直接歸集和三級(jí)成本分?jǐn)?，形成的臨床服務(wù)類的科室全成本，在此基礎(chǔ)上，就可以計(jì)算出該科的診次成本、床日成本、病種成本和項(xiàng)目成本。這些成本核算信息和數(shù)據(jù)提供給財(cái)政部門、物價(jià)部門、醫(yī)保管理部門、衛(wèi)生主管部門，為政府向醫(yī)院核定財(cái)政補(bǔ)助、制定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格和按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供了全面客觀的參考依據(jù)。

三、科室績效核算

科室的績效核算是醫(yī)院內(nèi)部管理的需要，完全為內(nèi)部管理而設(shè)計(jì)，其核算范圍主要是科室的可控成本。它不需要提供給財(cái)政、物價(jià)、醫(yī)保等政府管理部門，是為了引導(dǎo)科室開源節(jié)流、增收節(jié)支，調(diào)動(dòng)員工的積極性,是醫(yī)院績效獎(jiǎng)發(fā)放的依據(jù)。

(一)核算單元的確定

進(jìn)行科室績效核算首先也要確定需要核算的單元，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際管理情況，確定需要單獨(dú)考核的單元，但是沒必要像上述的科室成本核算那樣機(jī)械的按醫(yī)院的實(shí)際科室分類來定位?？梢砸粋€(gè)科室分作兩個(gè)或兩個(gè)以上的核算單元，也可以兩個(gè)科室合作一個(gè)核算單元。比如，一個(gè)門診科室可以按照不同的門診醫(yī)生分別確定核算主體；一個(gè)婦產(chǎn)科門診和婦產(chǎn)科住院部兩個(gè)科室也可以合并為一個(gè)核算主體。只要收入和成本能夠單獨(dú)計(jì)算，只要管理需要，就可以根據(jù)需要確定核算單元。

(二)收入的歸集

科室績效核算需要分配計(jì)算科室的收入，分清楚哪些是科室的直接收入，哪些是科室的間接收入。像治療費(fèi)、注射費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、材料費(fèi)等直接收入可以直接計(jì)入科室收入，放射收入、檢驗(yàn)收入、B超收入、手術(shù)收入等間接收入需要在臨床科室與醫(yī)技科室之間進(jìn)行分配，分配比例在不同的醫(yī)院有所不同，三七開？二八開？根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況確定。有些雖然是直接的收入，但也不能計(jì)入科室收入，比如藥品收入，因?yàn)榘凑招l(wèi)生部規(guī)定，職工的效益獎(jiǎng)不能與藥品收入掛鉤。

(三)成本的歸集

科室績效核算的直接成本，主要有人員工資、社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)用耗材、設(shè)備折舊、設(shè)備維修、水電費(fèi)等，可以直接計(jì)入科室支出。間接成本主要是管理費(fèi)用，其歸集方法很多，雖然沒必要像科室成本核算那樣需要三級(jí)分?jǐn)?，但?yīng)遵循因果、效益、目的原則，準(zhǔn)確測算出管理成本。可以按照核算科室的人員比例直接攤?cè)胧杖肟剖?，也可以按人均?jì)算繳納固定的管理費(fèi)的形式來承擔(dān)管理費(fèi)用。只有把管理費(fèi)用分?jǐn)偺幚砗茫拍苁箍剖铱冃Ш怂愎ぷ鞲油晟?。值得一提的是，科室績效核算有許多人為因素影響著成本的計(jì)入。不管是直接成本還是間接管理成本在歸集計(jì)入相關(guān)科室為成本時(shí)，不一定要力求公平、完全，因?yàn)檫@樣計(jì)算出來的績效獎(jiǎng)就不一定是公平合理的。例如，放射科設(shè)備投入的金額大，維修費(fèi)用高，而收費(fèi)并沒有依照成本效益原則收取，所以該科收入與成本是不對(duì)等的?？剖铱冃Ш怂隳康氖墙⒁惶拙哂屑?lì)機(jī)制的核算分配方案，由于醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是國家定價(jià)的，醫(yī)院各科室之間職能不同，其收費(fèi)和結(jié)余并不能完全反映其所承擔(dān)的工作量的多少和風(fēng)險(xiǎn)的大小，如專業(yè)差異、資產(chǎn)配置差異等等。因此，如果完全按照統(tǒng)一的成本核算模式對(duì)所有的科室進(jìn)行核算，并由此進(jìn)行獎(jiǎng)金的分配，將會(huì)出現(xiàn)分配上的不合理和不公平。如有的科室辛苦繁忙卻得不到獎(jiǎng)金，而有的科室輕輕松松卻拿到較高的獎(jiǎng)金，長此以往就會(huì)嚴(yán)重挫傷職工的積極性，達(dá)不到獎(jiǎng)勤罰懶、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的作用。要解決上述問題，發(fā)揮績效核算在獎(jiǎng)金分配中的作用，就必須結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際和各個(gè)科室的特點(diǎn)，在統(tǒng)一績效核算辦法的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同科室的特殊情況和差異做出局部調(diào)整，某些核算因素應(yīng)因科而異。科室績效的評(píng)價(jià)除了經(jīng)濟(jì)效率指標(biāo)外，還應(yīng)考慮門診量、病床使用率、藥品收入占醫(yī)療收入比例、治療效果、病歷甲級(jí)率、病人滿意度等服務(wù)數(shù)量指標(biāo)和服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。

(四)科室績效核算的目的

準(zhǔn)確、合理地歸集出科室的收入與成本，就是要計(jì)算收支結(jié)余，結(jié)合服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，據(jù)以提取科室的績效獎(jiǎng)金?？剖铱冃У暮怂?，促使醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療服務(wù)成本，努力增收節(jié)支，從而獲得較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。同時(shí)降低病人費(fèi)用，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，對(duì)緩解“看病難、看病貴”的問題具有重要意義。

四、科室成本核算和科室績效核算具有的不同目的和作用

科室的成本核算與科室的績效核算雖然都是成本管理核算的范疇，但是他們具有不同的作用和目的?？剖页杀竞怂闶歉鶕?jù)新的醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度要求開展的工作，不僅是對(duì)內(nèi)的成本核算，還是對(duì)外的成本核算，是上報(bào)政府部門爭取財(cái)政補(bǔ)助、制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度的重要依據(jù)；是強(qiáng)化成本意識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)療市場中競爭力的重要手段?？剖铱冃Ш怂闶歉鶕?jù)醫(yī)院內(nèi)部管理而開展的工作，是對(duì)內(nèi)的成本核算，是完善與崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系和鼓勵(lì)創(chuàng)新創(chuàng)造的分配激勵(lì)機(jī)制。為了體現(xiàn)醫(yī)院按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平公平的原則，雖然科室成本核算虧損，但根據(jù)科室績效考核情況，應(yīng)該發(fā)給獎(jiǎng)金，因?yàn)榭剖页杀竞怂闾潛p有些是政策引起的。所以，科室成本核算和科室績效核算不能當(dāng)作一回事，不能或混為一談，兩者要分開核算管理。

[1]衛(wèi)生部規(guī)財(cái)司.醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與實(shí)務(wù)第七章

[2]財(cái)政部.醫(yī)院財(cái)務(wù)制度第五章

[3]道客巴巴.醫(yī)院科室成本核算方法