孟祥雨，徐玲玉，翟紹忠#，劉艷霞

1)鄭州大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭州 450052 2)鄭州大學附屬鄭州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭州 450000

原發(fā)性垂體炎是一種少見的疾病，容易被誤診、漏診。組織學上原發(fā)性垂體炎分為淋巴細胞性垂體炎(LH)、肉芽腫性垂體炎(GH)、黃瘤病性垂體炎3個亞型[1]，LH為最常見的亞型，GH較為少見且主要由病理檢查確診，而黃瘤病性垂體炎更為少見。作者對鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的7例原發(fā)性垂體炎患者的臨床表現(xiàn)、垂體激素水平變化、免疫學指標、垂體MRI特點進行了回顧性分析，并對治療方案及隨訪結果進行了總結，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年至2013年鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治原發(fā)性垂體炎7例，其中男2例，女5例，發(fā)病年齡19～61歲，中位年齡33歲;1例病理確診為GH，其余均臨床診斷為LH;其中1例合并糖尿病，1例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)，1例合并橋本氏甲狀腺炎，1例合并淋巴細胞性淚腺炎。7例的一般資料見表1?；颊呷朐汉缶袃?nèi)分泌功能相關檢查。

1.2 MRI特點 5 例(病例 1、3、4、5、6)垂體 MRI均示垂體不同程度彌漫性增大，垂體高度7.1～17.8 mm，T1WI為等至稍低信號，T2WI為等至稍高信號(圖1);6 例(病例 1、2、4、5、6、7)垂體柄增粗，強化后病變呈均勻或不均勻強化表現(xiàn)(圖1);6例(病例1、2、4、5、6、7)垂體后葉高信號消失;4 例出現(xiàn)下丘腦視交叉受壓、海綿竇受累。

表1 一般資料及內(nèi)分泌功能相關檢查結果

圖1 病例1治療前MRI平掃及增強掃描表現(xiàn)

1.3 病理表現(xiàn) 病例3因誤診為無功能垂體瘤，于神經(jīng)外科行經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)占位切除術，術中發(fā)現(xiàn)瘤體質(zhì)硬，不易切除，不符合垂體瘤特征，遂改取垂體組織進行活檢，病理診斷為GH，其病理表現(xiàn)見圖2。

1.4 治療及轉歸 方案1:病例1、2起始給予甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg/d靜脈滴注，沖擊治療10 d后口服潑尼松片30 mg/d，15 d后每周減少5 mg/d直至停藥。方案2:病例3、4、5起始給予甲潑尼龍琥珀酸鈉200 mg/d靜脈滴注，后逐漸減量為100、80、60 mg/d各3 d，之后改用口服潑尼松片60 mg/d并逐漸減量。病例6口服地塞米松3 mg/d共2個月。病例7口服甲潑尼龍30 mg/d。

圖2 病例3病理表現(xiàn)

治療后，病例1、3、4頭痛癥狀明顯好轉。病例1～5激素沖擊治療后復查垂體MRI，垂體病變均明顯改善，表現(xiàn)為彌漫性增大的垂體縮小，增粗的垂體柄變細，視交叉、海綿竇受壓情況得以改善(圖3);病例6半年后復查方見垂體柄增粗情況得以改善;病例7分別于治療后3、6、9個月復查MRI，但垂體柄增粗情況均未見明顯改善，1 a后復查則垂體病變好轉。病例5垂體3個內(nèi)分泌軸功能明顯恢復，其余病例至隨訪結束受累的內(nèi)分泌軸均未恢復。所有患者來院復查時均出現(xiàn)體重較前增加、面圓、面部紅潤、頸部脂肪增厚。病例3由于合并2型糖尿病，于糖皮質(zhì)激素沖擊治療后開始出現(xiàn)血糖升高，血糖波動較大，不易控制。7例患者均未出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素治療引起的嚴重并發(fā)癥，如股骨頭壞死、應激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等。

圖3 病例1治療后復查垂體MRI平掃表現(xiàn)

2 討論

原發(fā)性垂體炎中，LH較為常見。作者觀察到的7例原發(fā)性垂體炎中，6例為LH。LH起病隱匿，女性多見，男女比例約為 1∶8.5[2]，診斷時男性和女性平均年齡分別為34.5和44.7歲，約57%發(fā)生在妊娠期間和產(chǎn)后[3]。在垂體和胎盤中均存在特異性烯醇化酶。妊娠后期特異性烯醇化酶明顯增多[2]，而妊娠期垂體泌乳素細胞的增生、垂體血流量的增加也增加了特異性烯醇化酶與免疫系統(tǒng)接觸的幾率，從而誘發(fā)機體產(chǎn)生抗垂體自身抗體(APA)，引起自身免疫反應，這可能是原發(fā)性垂體炎發(fā)生的機制之一。30%的LH合并其他自身免疫性疾病[4]，該組病例也證實了這一點，6例LH中1例合并橋本氏甲狀腺炎，1例合并SLE，1例合并淋巴細胞性淚腺炎。GH與LH具有相似的發(fā)病機制，二者可能為同一疾病不同時期的不同病理表現(xiàn)[5]。部分學者認為GH與感染因素有關，但該組1例GH患者并無前驅(qū)感染證據(jù)。

原發(fā)性垂體炎的臨床表現(xiàn)中，頭痛是顱內(nèi)占位最常見的臨床表現(xiàn)，主要為額葉或廣泛性頭痛[6]，研究[7]證實可能與無菌性腦膜炎有關。視物模糊癥狀為顱內(nèi)占位壓迫視神經(jīng)、視交叉所致，還可能出現(xiàn)視野缺損、視力下降等癥狀，少數(shù)可侵犯海綿竇導致腦神經(jīng)麻痹。該組病例中3例有頭痛癥狀，1例視物模糊。內(nèi)分泌指標中，原發(fā)性垂體炎以ACTH缺乏最早出現(xiàn)且最常見。該組患者中2例出現(xiàn)ACTH下降，4例LH/FSH下降，3例TSH下降，與上述報道不符，考慮可能與病例數(shù)偏少有關。該組6例出現(xiàn)尿崩癥，可能為垂體后葉和(或)垂體柄直接受免疫破壞或受壓所致。垂體腫瘤患者ACTH極少受累，尿崩癥(即使是垂體大腺瘤)也很少見，這些特點有助于原發(fā)性垂體炎與垂體瘤的鑒別診斷。當臨床診斷為垂體瘤的患者出現(xiàn)中樞性尿崩癥時，需排除原發(fā)性垂體炎的可能。該組3例出現(xiàn)高PRL血癥，可能原因為催乳素細胞增生，抗催乳素細胞抗體直接損傷泌乳素細胞，導致PRL直接釋放入血[6]。

原發(fā)性垂體炎特征性MRI表現(xiàn)有以下幾點:垂體柄增粗，垂體彌漫性增大，垂體后葉高信號消失(該組6例有尿崩癥表現(xiàn)的患者正常垂體后葉短T1信號均消失)，周圍組織受壓，病變均可見明顯的異常對比強化(可為均勻強化或不均勻強化)。病例5 MRI示雙側眼眶外上緣類圓形病變，與淚腺關系密切，考慮為淚腺良性反應性淋巴細胞增生。李劍等[8]曾報道淋巴細胞性垂體炎合并淚腺炎患者淚腺活檢提示淋巴細胞增生。因此，若MRI出現(xiàn)上述病變且合并垂體病變應考慮原發(fā)性垂體炎的可能。

原發(fā)性垂體炎目前尚沒有統(tǒng)一的臨床診斷標準。Caturegli等[9]認為在存在垂體功能障礙的情況下，如果合并3個或更多的下列情況，應當考慮原發(fā)性垂體炎的可能:①孕期婦女。②年輕(尤其年齡小于30歲)患者。③與垂體腫物的大小不成比例的腎上腺、甲狀腺、性腺功能低下。④合并其他自身免疫性疾病或者存在其他自身免疫性抗體。⑤突發(fā)的顱內(nèi)占位癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、視野缺損、眼肌麻痹等。⑥血清垂體前葉自身抗體陽性。⑦腦脊液中淋巴細胞數(shù)目增多，且除外顱內(nèi)感染及腦膜炎等疾病。⑧特征性MRI表現(xiàn)。作者在上述標準的基礎上增加了一條，即試驗性糖皮質(zhì)激素治療后患者臨床表現(xiàn)、垂體影像學特點及垂體內(nèi)分泌功能指標明顯改善。GH主要由病理檢查確診，該組1例GH即由垂體活檢病理確診。

原發(fā)性垂體炎的治療主要有手術治療及糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療;應首選糖皮質(zhì)激素治療;外科手術除用于活檢外，僅限于垂體病變明顯或病變迅速擴大、頭痛、視物模糊或進行性加重、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療無效者。目前，對糖皮質(zhì)激素的用量、療程并無明確規(guī)定，國際推薦方案為甲強龍針120 mg/d連續(xù)靜脈滴注12 d，或口服潑尼松片30～60 mg/d。該組7例患者共采用了3種治療方案。采用方案1和方案2治療的患者垂體病變及頭痛、視物模糊等癥狀均明顯改善，考慮到大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療的副作用，作者認為方案2較優(yōu)。方案3起效較慢，但長期療效較為明顯。作者認為糖皮質(zhì)激素治療的合適用量、療程仍待商榷。該組垂體內(nèi)分泌軸受累者有5例，僅有1例治療后內(nèi)分泌軸得以改善，考慮與該患者發(fā)現(xiàn)及治療及時，垂體受自身免疫性攻擊的破壞較少有關。因此，對于病程較長的患者仍需補充靶腺激素，如腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、性激素、抗利尿激素等。

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