何 冉，韓戰(zhàn)營(yíng)，張 杰，盧文杰，宋紅星，陳曉杰，邱春光#，劉懷霖

1)河南弘大心血管病醫(yī)院心內(nèi)科 鄭州 450006 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 鄭州 450052

埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)目前已成為心臟科醫(yī)生防治惡性心律失常的重要方法。但是，ICD的不適當(dāng)識(shí)別或治療事件也給部分患者帶來(lái)了新的困擾和痛苦，甚至抵消了其所帶來(lái)的益處。已有研究[1]證實(shí)ICD的不適當(dāng)識(shí)別或治療事件降低了患者的生活質(zhì)量，甚至增加住院率及病死率，因此不適當(dāng)識(shí)別或治療事件的預(yù)防和控制受到越來(lái)越多的重視。作者回顧了近5 a來(lái)42例ICD植入患者的臨床資料，對(duì)其中9例41次不適當(dāng)識(shí)別或治療事件進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月至2013年3月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院及河南弘大心血管病醫(yī)院收治的42例符合ICD相關(guān)指南及建議的Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)的患者，植入43臺(tái)(其中1例更換)ICD或心臟再同步化治療+埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(CRTD)[2-3]，其中擴(kuò)張型心肌病24例，缺血性心肌病11例，特發(fā)性心室顫動(dòng)(VF)、室性心動(dòng)過(guò)速(VT)3例，長(zhǎng)Q-T綜合征2例，左室致密化不全1例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后1例。一級(jí)預(yù)防16例，二級(jí)預(yù)防26例。心力衰竭(簡(jiǎn)稱心力衰竭)患者術(shù)前均給予充分抗心力衰竭藥物治療，二級(jí)預(yù)防患者均給予抗心律失常藥物治療。

1.2 植入方法 左鎖骨下靜脈穿刺成功后，在左胸前筋膜層分離出脈沖發(fā)生器囊袋。單腔ICD送右室除顫電極至右心室間隔或心尖部，雙腔ICD再送右房電極至右心耳，CRT-D還需經(jīng)冠狀竇靜脈將左室電極送至心臟側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈或前側(cè)靜脈。各導(dǎo)線閾值測(cè)試滿意后連接脈沖發(fā)生器并植入囊袋中，縫線固定ICD并逐層縫合皮膚。

1.3 器械選用及程控 選用美敦力公司2臺(tái)MaximoⅡ D284 TPK，21臺(tái) InSync Maximo 7304，1 臺(tái)Marquis DR7274，10 臺(tái) Maximo VR 7232，7 臺(tái) Marquis VR 7230Cx;圣猶達(dá)公司2臺(tái)promote TM 3107-36。ICD術(shù)前程控關(guān)閉VT/VF的監(jiān)測(cè)及治療功能，ICD術(shù)后采用分層治療的原則進(jìn)行程控。一級(jí)預(yù)防患者程控單區(qū)識(shí)別[包括正常竇性心律(NSR)、VF(＞188 min－1)]或二區(qū)識(shí)別[包括 NSR、VT(150～188 min－1)、VF( ＞188 min－1)]。二級(jí)預(yù)防患者常規(guī)程控三區(qū)識(shí)別，包括NSR、VT(150～180 min－1)、快室速(FVT 188 ～214 min－1)、VF( ＞214 min－1)，3例患者術(shù)前明確慢VT反復(fù)發(fā)作，可能關(guān)閉FVT區(qū)。VT、FVT區(qū)先給予1～3組抗心動(dòng)過(guò)速起搏(ATP)治療，一般是猝發(fā)起搏、遞增起搏、復(fù)合起搏，未成功者再給予能量遞增的電轉(zhuǎn)復(fù)(cardioversion，CV)，若術(shù)前發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，加強(qiáng)ATP治療，否則及時(shí)CV。VF區(qū)直接給予高能量除顫(defibrillation，DF)，新一代的機(jī)型在除顫充電前及充電中可給予ATP治療。單腔ICD室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT)鑒別的附加增強(qiáng)功能有突發(fā)性、間期穩(wěn)定性、腔內(nèi)心電圖(EGM)QRS波形態(tài)性。雙腔ICD及CRT-D尚有房室邏輯性或頻率分支標(biāo)準(zhǔn)，采用默認(rèn)值常規(guī)開啟這些功能。若合并心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)伴快室率反應(yīng)且心率較規(guī)整者，穩(wěn)定性參數(shù)設(shè)置可以適當(dāng)降低，必要時(shí)關(guān)閉此功能。若基礎(chǔ)竇律較快，突發(fā)性參數(shù)設(shè)置也可以適當(dāng)降低，必要時(shí)也可關(guān)閉此功能。

1.4 隨訪 常規(guī)術(shù)后即刻，出院前，術(shù)后第1、3、6、12、18、24、36、48 個(gè)月各隨訪 1 次，若發(fā)生電擊事件或出現(xiàn)心臟不適癥狀隨時(shí)來(lái)訪。隨訪時(shí)通過(guò)程控儀調(diào)取EGM資料，每次均有2名以上醫(yī)師完成隨訪并留取程控儀中記錄的所有資料，結(jié)合患者癥狀進(jìn)行詳細(xì)分析，判斷心律失常識(shí)別的正確性和治療的有效性，必要時(shí)個(gè)體化調(diào)整相應(yīng)的識(shí)別和治療方案。重要事件發(fā)生、重要參數(shù)改變須向?qū)I(yè)組負(fù)責(zé)人匯報(bào)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 隨訪1～50(18.5±11.7)個(gè)月，34例完成規(guī)律隨訪，9例(26.5%)發(fā)生41次不適當(dāng)識(shí)別或治療事件，其中男5例，女4例，年齡38～73(56.9±13.1)歲。單腔 ICD 2臺(tái)，雙腔 ICD 1臺(tái)，CRT-D 6臺(tái)。2例術(shù)前行導(dǎo)管消融術(shù)，2例常規(guī)采用T-shock測(cè)試方法[4]行除顫閾值測(cè)試(DFT)，除顫閾值為20 J，余患者未進(jìn)行DFT。

2.2 不適當(dāng)識(shí)別或治療事件 4例發(fā)生不適當(dāng)識(shí)別12次，7例發(fā)生不適當(dāng)治療29次，其中2例不適當(dāng)識(shí)別及治療共存;不適當(dāng)識(shí)別或治療包括不必須電擊14次、誤電擊15次、不適當(dāng)識(shí)別12次。

2.2.1 不必須電擊事件 1例雙腔ICD患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的3次慢VT事件[圖1A，期間6次電擊(10～30 J)，但無(wú)效]，ATP失敗后給予電擊治療，VT室率減慢，自行停止電擊，患者一直處于清醒狀態(tài)，經(jīng)給予加強(qiáng)ATP治療(增加ATP組數(shù)及組內(nèi)脈沖數(shù)目)、胺碘酮繼續(xù)應(yīng)用、美托洛爾加量等處理，隨訪半年，VT事件減少，且ATP治療有效，未再電擊治療。1例經(jīng)永存左上腔植入單腔ICD患者1 h內(nèi)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的3次VT事件，VT頻率進(jìn)入VF診斷區(qū)后直接給予6次電擊(10～30 J)，但無(wú)效，患者一直處于清醒狀態(tài)，經(jīng)開啟FVT區(qū)、提高VF識(shí)別頻率、延長(zhǎng)VT識(shí)別間期、加強(qiáng)ATP治療、改變電擊極性及加量應(yīng)用美托洛爾后，隨訪1 a共發(fā)生3次 VT/FVT事件，均經(jīng)ATP治療成功。1例CRT-D患者合并房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)房顫、陣發(fā)心房撲動(dòng)、心力衰竭、慢性阻塞性肺氣腫等多種疾病，2次VT事件，室率200 min－1左右，VT頻率進(jìn)入 VF診斷區(qū)，1次經(jīng)充電間期給予ATP終止，另1次充電前及充電間期給予2陣ATP均無(wú)效后電擊治療1次，患者意識(shí)尚清，事后萬(wàn)分恐懼，堅(jiān)決拒絕電擊治療，經(jīng)開啟 FVT區(qū)、VT/FVT區(qū)加強(qiáng) ATP治療、VT區(qū)關(guān)閉電擊治療、延長(zhǎng)VT識(shí)別間期、加用胺碘酮(術(shù)前肺功能欠佳未用)等處理，隨訪1個(gè)月后發(fā)生1次VT事件，ATP治療成功，目前仍在隨訪中，尚無(wú)電擊事件。1例CRT-D患者VT頻率快進(jìn)入VF診斷區(qū)給予電擊治療(圖1B)，開啟FVT區(qū)及加強(qiáng)ATP治療后未再發(fā)生電擊事件。

圖1 不必須電擊患者EGM

圖2 誤電擊患者EGM

2.2.2 不適當(dāng)識(shí)別或誤電擊事件 1例特發(fā)性室性早搏(簡(jiǎn)稱室早)、VT、VF反復(fù)暈厥患者先行射頻消融術(shù)，室早明顯減少，2 d后植入單腔ICD，術(shù)后1周始因T波過(guò)感知先后發(fā)生11次電擊(圖2A)，另有2次充電后放棄，程控發(fā)現(xiàn)右室電極感知閾值較低(術(shù)中 ＞10.0 MV，術(shù)后最高 3.8 MV)，在保證患者安全前提下延長(zhǎng)VT/VF識(shí)別間期、降低電極感知靈敏度(感知設(shè)置由0.30 MV→0.45 MV→0.60 MV→0.90 MV)、降低EGM-QRS匹配度標(biāo)準(zhǔn)(70%→43%)等，期間再次進(jìn)行DFT測(cè)試以確?；颊甙踩?，顯示可有效識(shí)別及20 J成功終止VF，隨訪18個(gè)月無(wú)VT/VF事件記錄。1例CRT-D患者右室電極脫位至三尖瓣環(huán)處，導(dǎo)致P/R雙計(jì)數(shù)，誤識(shí)別為VF 11次，3次給予20 J除顫，余充電后放棄，經(jīng)電極復(fù)位處理后無(wú)類似事件記錄。1例CRT-D患者在理療時(shí)電擊1次。1例CRT-D患者因電磁干擾誤識(shí)別為VF進(jìn)行充電，但EGM識(shí)別竇性心律后ICD充電終止，取消電擊治療，加強(qiáng)宣教后無(wú)類似事件記錄(圖2B)。1例CRT-D患者竇性心動(dòng)過(guò)速誤識(shí)別為VT，給予3陣ATP治療未終止，未再有進(jìn)一步治療，可能為室率下降后治療停止，經(jīng)調(diào)整1∶1 VT-ST Bondary及加量美托洛爾后無(wú)VT/VF事件記錄。

3 討論

毋庸置疑，ICD在心源性猝死的防治領(lǐng)域鑄就了輝煌，但隨著ICD在臨床中的日益推廣，人們發(fā)現(xiàn)它并不是完美無(wú)缺的，不適當(dāng)識(shí)別或電擊曾使其弊端凸顯，國(guó)外資料[5-6]顯示 ICD誤電擊率為14.0% ～41.0%。隨著國(guó)內(nèi)ICD植入數(shù)量的逐年攀升，誤識(shí)別、誤電擊事件也屢見(jiàn)報(bào)道，陳柯萍等[7]報(bào)道不適當(dāng)識(shí)別或治療事件發(fā)生率為22.0%，王冬梅等[8]報(bào)道為17.6%。該組發(fā)生率為26.5%，稍高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，可能與有的文獻(xiàn)僅包含不適當(dāng)電擊，而未包含不適當(dāng)識(shí)別有關(guān)。此外，不適當(dāng)之原因不盡相同，文獻(xiàn)中以SVT所致誤電擊多見(jiàn)，該組因竇性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生不適當(dāng)識(shí)別1例，ATP設(shè)置不足4例，電磁干擾2例，T波過(guò)感知1例，右室電極脫位致誤識(shí)別及電擊1例。這種區(qū)別歸因于該組患者以CRT治療為主，SVT的附加鑒別功能強(qiáng)大，這也從側(cè)面支持心房電極的診斷信息有降低不適當(dāng)識(shí)別或治療事件發(fā)生率的可能。

分析該組9例不適當(dāng)識(shí)別或治療事件的處理，4例ATP設(shè)置不合理中1例為VT事件ATP治療不充分而予電擊治療，加強(qiáng)ATP及藥物治療等處理后無(wú)電擊事件再發(fā)生;3例為診斷區(qū)域設(shè)置不合理，VT頻率較快進(jìn)入VF診斷區(qū)域即給予電擊治療，開啟FVT、加強(qiáng)ATP治療及藥物治療等處理后無(wú)電擊事件再發(fā)生。1例T波過(guò)感知患者經(jīng)優(yōu)化程控后未再出現(xiàn)類似現(xiàn)象，1例右室電極及起搏器脫位患者經(jīng)再次手術(shù)復(fù)位后未再出現(xiàn)類似現(xiàn)象，2例電磁干擾患者經(jīng)相關(guān)知識(shí)的宣教后無(wú)類似事件再發(fā)生。

由此可見(jiàn)，ICD術(shù)后不適當(dāng)識(shí)別或治療是比較常見(jiàn)的，及時(shí)及定時(shí)的程控隨訪便于迅速發(fā)現(xiàn)異常并調(diào)整參數(shù)，大部分患者可通過(guò)優(yōu)化藥物及程控來(lái)矯正。ATP設(shè)置不合理及電磁干擾是可逆的因素，高度重視ATP治療、優(yōu)化藥物治療、頻繁發(fā)作VT患者接受有效的導(dǎo)管消融治療及ICD知識(shí)的宣教均可有效降低不適當(dāng)識(shí)別或治療的發(fā)生。

[1]Green UB，Garg A，Al-Kandari F，et al.Successful implantation of cardiac defibrillators without induction of ventricular fibrillation using upper limit of vulnerability testing[J].J Interv Card Electrophysiol，2003，8(1):71

[2]Epstein AE，DiMarco JP，Ellenbogen KA，et al.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities:executive summary a report of the A-merican College of Cardiplofy/American Heart Association task force on practice guidelines developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons[J].J Am Coll Cardiol，2008，51(21):e1

[3]王方正，張澍，黃德嘉，等.心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議[J].中華心律失常學(xué)雜志，2006，10(2):90

[4]王立群.置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器置入術(shù)中除顫閾值測(cè)試必要性的商榷[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2009，44(5):929

[5]Exner DV，Pinski SL，Wyse DG，et al.Electrical storm presages nonsudden death:the antiarrhythmics versus implantable defibrillators(AVID)trial[J].Circulation，2001，103(16):2066

[6]Theuns DA，Klootwijk AP，Simoons ML，et al.Clinical variables predicting inappropriate use of implantable cardioveter-defibrillator in patients with coronary heart disease or nonischemic dilated cardiomyopathy[J].Am J Cardiol，2005，95(2):271

[7]陳柯萍，陳若菡，王方正，等.植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器不適當(dāng)識(shí)別和治療的發(fā)生率及常見(jiàn)原因[J].中華心律失常學(xué)雜志，2006，10(6):409

[8]王冬梅.植入式體內(nèi)除顫器不適當(dāng)治療的診斷及處理[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(19):1481