張 良，朱朝暉，向 威

（1.九江學院臨床醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，江西 九江 332000；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，武漢 430022）

精索靜脈曲張（VC）是泌尿外科的常見病，多發(fā)于青壯年，發(fā)病率約10%～15%，一般以左側為主，其次為雙側，右側單發(fā)者少見［1］。精索靜脈曲張可引起男性不育，是男性不育的一個重要原因，約占男性不育癥的19%～41%［2］，精索靜脈曲張還可引起陰囊墜脹、疼痛、性功能障礙等［3－5］。 2007 年 12 月至 2012年4月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科采用精索靜脈高位結扎術治療VC 528例，成功隨訪468例。本文對468例VC患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討精索靜脈高位結扎術治療VC的臨床療效與應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

468 例 VC 患者，年齡 12～56 歲，平均（26.66±6.75）歲；其中青春期 VC 患者 34 例，年齡 12～18 歲，平均（14.74±2.18）歲；所有病例均經(jīng)臨床體檢或精索靜脈 B 超確診。 精索靜脈內徑 1.8～2.1 mm 61例，2.2～2.7 mm 186 例 ，2.8～3.1 mm 120 例 ，＞3.1 mm 101 例。 左側 292 例（62.4%），右側 6 例(1.3%)，雙側170 例（36.3%）。未婚 217 例，離異3例，已婚248例。

1.2 臨床表現(xiàn)

1）因陰囊墜脹、疼痛等不適就診發(fā)現(xiàn)者230例（49.2%），其中雙側 64例。 2）因婚后不育就診發(fā)現(xiàn)者 163 例（34.8%），其中雙側 56 例；年齡 23～44 歲，平均（28.49±3.59）歲；均因婚后或同居 1 年以上，未采取任何避孕措施的情況下不育而就診，平時性生活正常，排除外傷、輸精管梗阻、前列腺炎、感染、遺傳性疾病家族史等病史，并排除了女方不育因素；其中無精子癥者7例。3）平時無自覺癥狀因體檢發(fā)現(xiàn)者30例（6.4%），檢查發(fā)現(xiàn)精液質量差或合并有婚后不育而施行手術者，其中雙側14例。4）因性功能障礙，如勃起功能障礙、不射精等就診發(fā)現(xiàn)者45例（9.6%），其中雙側 11 例。

1.3 手術方法

均在局部麻醉下經(jīng)腹股溝行精索靜脈高位結扎術。2%利多卡因局部浸潤麻醉，取腹股溝上方2～4 cm斜切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜、提睪肌，打開腹股溝管，游離精索靜脈叢，仔細分離每支曲張的精索靜脈。將每一支精索靜脈提起，盡量游離干凈，避免損傷輸精管、睪丸動脈及淋巴管。離斷精索靜脈后，將中間迂曲增粗的一段切除。輕輕擠壓陰囊，將睪丸、蔓狀靜脈叢及迂曲增粗的精索靜脈內淤血輕輕擠出后，將曲張的精索靜脈分別予以雙重結扎，再把兩斷端結扎在一起。仔細檢查，確定無靜脈漏扎及切口出血后，還納精索，縫合提睪肌腱膜、腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。

1.4 預后

468例患者均成功完成手術，術后隨訪3～40個月。1）230例因陰囊墜脹、疼痛等不適就診的VC患者中:癥狀消失、完全恢復者 113例（49.1%）；癥狀較術前明顯減輕，但仍偶感陰囊、睪丸陣發(fā)性脹痛不適者99例（43.1%）；陰囊墜脹、疼痛等不適較術前無明顯改善、癥狀仍持續(xù)存在者18例（7.8%）。2）163例因婚后不育就診的VC患者中:自然妊娠者79例（48.5%）；復查精液常規(guī)，精液質量明顯改善或有部分好轉者48例（29.4%）；精液質量無改善者36例（22.1%）。其中13例在精液質量改善后，行體外受精聯(lián)合胚胎移植技術（IVF），11例獲得成功；7例無精子癥患者術后2例精液質量明顯改善，5例精液質量無改善。3）45例因性功能障礙就診的VC患者中:癥狀消失、完全恢復正常者 7例（15.5%）；癥狀較術前明顯改善者24例（53.3%）；癥狀較術前無改善者14例 （31.1%）。4）30例無癥狀者自然妊娠17例（56.7%）；復查精液常規(guī)，精液質量明顯改善或有好轉者 9例（30%），無改善者 4例（13.3%）。 468例患者顯效（臨床癥狀消失，精索靜脈B超檢查正常）216 例（46.1%），有效（臨床癥狀較術前明顯減輕，精索靜脈B超檢查曲張程度較術前明顯改善）180例（38.5%），無效（臨床癥狀及精索靜脈B超檢查曲張程度較術前無改善）72例（15.4%），總有效率84.6%。

隨訪期間并發(fā)睪丸鞘膜積液5例（1.1%），積液直徑 1.1～2.6 cm，均無明顯不適，部分病例積液量在逐漸吸收，均采取保守治療；復發(fā)3例（0.6%），行精索靜脈B超發(fā)現(xiàn)精索靜脈再次曲張并少量返流，因均已正常生育，術后亦無陰囊墜脹、疼痛等不適，采取保守治療，囑定期復查；術后切口感染、輕度脂肪液化 4例（0.85%），經(jīng)抗炎對癥治療，定時換藥，均康復出院。術后未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮、急慢性附睪炎、陰囊血腫、輸精管損傷等并發(fā)癥。

1.5 術后精液質量改善情況

采用完全隨機的方法抽取60例婚后不育患者，檢查其術前術后精子密度、精子活力、精子活率，采用配對t檢驗比較術前術后精液質量，見表1。結果顯示，術后精液質量較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 60例VC不育患者術前術后精液質量比較

表1 60例VC不育患者術前術后精液質量比較

*P＜0.01 與術前比較。

時間 精子密度∕（×106mL－1） 精子活力∕% 精子活率∕%術前 22.57±16.53 25.90±17.70 39.51±21.14術后 44.99±22.65* 45.48±16.24* 60.40±17.17*

2 討論

精索靜脈曲張是指精索的蔓狀靜脈叢因各種原因引起回流不暢或靜脈瓣功能不全導致靜脈血液返流，使局部靜脈異常擴張、伸長及迂曲，在陰囊內形成異常血管性團塊。VC是青壯年男性的常見病，發(fā)病率達10%～15%，青春期亦有發(fā)病，青春后期發(fā)病率12.4%～17.8%，平均14.7%，與成年男性發(fā)病率相似［1］。青春期VC可導致睪丸發(fā)育障礙，行手術治療可逆轉睪丸發(fā)育障礙［6］。 康立新等［7］指出目前不主張對每例青春期VC行手術治療，但出現(xiàn)下列情況時應予以手術治療:1）伴睪丸發(fā)育障礙，左右側容積差別大于2 mL；2）伴有精液分析異常的重度VC；3）有癥狀的 VC，如疼痛、下墜感、腫脹等；4）雙側VC。本組病例青春期VC患者34例，大部分病例伴有陰囊墜脹、疼痛等不適，于站立、運動或勞累后加重，6例為雙側，另有6例經(jīng)B超檢查證實患側睪丸偏小，觸診睪丸質軟，術后均恢復良好，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

VC引起男性不育的機制，國內外學者進行了大量深入細致的研究，目前其確切的發(fā)病機制尚不十分清楚。Naughton等［2］指出VC在男性不育中占19%～41%。呂逸清等［8］就近些年各國學者針對VC引起男性不育的機制研究進行了總結，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病機制主要有:1）睪丸微循環(huán)障礙；2）缺氧；3）血管活性物質的毒性作用；4）氧自由基損傷；5）一氧化氮（NO）機制；6）免疫因素；7）凋亡；8）其他機制，如精子染色體DNA損傷、VC患者生精小管上皮細胞及Leydig細胞的水通道蛋白-1（AQP-1）過度表達等也可能導致男性不育。本組不育患者163例，術后79例自然妊娠，48例精液質量有改善或部分好轉，總有效率達77.9%（127/163）。行精索靜脈高位結扎術能有效改善精液質量，去除引起不育的不利因素，提高不育患者的生育能力。VC引起靜脈血淤積，使睪丸組織內缺氧，影響睪丸的正常功能并導致精子質量下降。鄭汝強等［9］研究VC不育患者行精索靜脈高位結扎術后配合高壓氧治療能更有效地改善生殖激素內分泌失調、提高精子質量、提高SPA值、增加受孕率、縮短治療后受孕時間。Pasqualotto等［10］研究發(fā)現(xiàn)無精子癥患者行精索靜脈高位結扎術后可以誘導精子的發(fā)生，改善無精子癥患者的精液質量。本組7例無精子癥患者，2例術后復查精液質量有好轉。

陰囊墜脹、疼痛等不適是VC患者常見的臨床癥狀，行經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結扎術后能有效緩解癥狀。本組有230例患者有此類癥狀，術后陰囊墜脹疼痛消失，痊愈者113例，99例癥狀較術前明顯減輕或部分好轉，有效緩解率為92.2%（212/230）。尚有部分病例伴隨有性功能障礙，如勃起功能障礙、不射精等。術后部分患者勃起硬度，勃起持續(xù)時間等較術前有所改善，術前不能射精者術后能正常射精。提示精索靜脈曲張可能與勃起功能障礙存在某種關聯(lián)。蒲春林等［3］探討過原發(fā)性精索靜脈曲張與陰莖勃起功能障礙的相關性，指出原發(fā)性精索靜脈曲張很可能是勃起功能障礙的危險因素，其繼發(fā)的心理因素也可以成為勃起功能障礙的心理病因之一。原發(fā)性精索靜脈曲張的治療，可以改善陰莖勃起功能障礙的病情。Jarow［4］報道精索靜脈曲張致靜脈回流不暢引起睪丸功能損害并發(fā)生性腺功能減退，而性腺功能減退可以引起ED。Akbay等［5］指出精索靜脈曲張患者血清泌乳素水平增高并可導致患者睪丸萎縮。泌乳素可導致下丘腦-垂體-睪丸軸反饋調節(jié)功能紊亂，最終引起性腺萎縮，功能低下和性功能減退。睪丸萎縮致使性激素分泌不足，可能進一步加重性功能障礙。關于精索靜脈曲張與性功能障礙，特別是勃起功能障礙之間的確切發(fā)病機制，國內外尚無文獻報道，需要進一步、系統(tǒng)、深入細致的研究來闡明。

關于精索靜脈曲張治療的手術方式有多種，如經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結扎術、腹膜后精索靜脈結扎術、腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術、顯微鏡下精索靜脈結扎術等，具體選用那一種要根據(jù)醫(yī)院的條件、醫(yī)生的經(jīng)驗及患者的要求。國內外文獻報道的不同的術者選擇不同的術式，術后療效并發(fā)癥等各不相同。本組病例全部采用局部麻醉下行經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結扎術。術后隨訪期間并發(fā)睪丸鞘膜積液者 5 例（1.1%，5/468）；復發(fā)者 3 例（0.6%，3/468）；發(fā)生切口感染、輕度脂肪液化者4例（0.9%，4/468）。術后未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮、輸精管損傷、陰囊血腫等并發(fā)癥。Watanabe等［11］比較3種術式的并發(fā)癥率，精索靜脈高位結扎術組為10%，腹腔鏡組為9.1%；術后復發(fā)率，精索靜脈高位結扎術組為12%，腹腔鏡組為6.1%；而顯微鏡組并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率均為零。Hsieeh等［12］報道放大鏡下精索靜脈高位結扎術，術后并發(fā)陰囊水腫1例（1%），術后復發(fā)4例（2.9%），術后精液質量明顯改善。各種術式均有大量文獻報道，術后并發(fā)癥及有效率亦各不相同，可能與各醫(yī)院的醫(yī)療條件及手術醫(yī)生的操作技術及熟練程度有關。本科采用的局部麻醉下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結扎術，術后有效率高，并發(fā)癥少。局部麻醉下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結扎術安全、有效、簡單、經(jīng)濟、易推廣，可明顯減輕患者陰囊睪丸脹痛等不適，明顯改善婚后不育患者的精液質量、提高自然妊娠率，對無精子癥患者亦有療效。此手術尚能改善性功能障礙，但具體的作用機制有待進一步研究。

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