郭曉云，陳詩華，何芳志

（萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院呼吸科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

支氣管鏡下肺泡灌洗技術(shù)的應(yīng)用為肺部難治性感染的治療開辟了一條新的途徑，應(yīng)用支氣管鏡下局部支氣管肺泡灌洗治療方法，可清除黏液和膿性分泌物，使氣道通暢，減輕感染。慢性阻塞性肺疾病（COPD）常因呼吸道感染、氣流阻塞、免疫力低下、營養(yǎng)不良、呼吸肌疲勞而導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭。COPD患者多為老年人，因肺部感染而誘發(fā)呼吸衰竭的約占80%～90%［1］，感染是促使慢性支氣管炎發(fā)展的重要因素，主要病因為病毒和細菌［2］31，常伴有營養(yǎng)不良，中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重受抑制和呼吸肌疲勞，使咳痰無力，分泌物持續(xù)增多且無法排出，造成嚴重的呼吸道阻塞，使肺部感染、呼吸衰竭、呼吸肌疲勞進行性加重，易致病情迅速加重、死亡，此時建議機械通氣，但減少痰液淤積、保持氣道通暢成為治療的關(guān)鍵。筆者采用支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)有效清除氣道內(nèi)痰痂及分泌物同時聯(lián)合有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣方法搶救30例COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，取得了較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年4月至2013年9月萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院ICU和呼吸科共收治60例經(jīng)內(nèi)科常規(guī)保守治療無效、病情進行性加重、出現(xiàn)肺性腦病、血氣分析均顯示COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，診斷標準均符合內(nèi)科學(xué)(第2版)中關(guān)于慢性呼吸衰竭的診斷標準［2］158，其中男 38 例，女 22 例，年齡 55～76歲，平均（70.6±8.2）歲。按簡單隨機方法將患者分為2組，每組30例。觀察組男20例，女10例，年齡55～75 歲，平均（64.21±9.63）歲；對照組男 18 例，女12 例，年齡 53～76 歲，平均（63.26±9.88）歲。2 組患者的年齡、性別、病情、病程及心肺功能等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對所有患者均積極進行抗感染、祛痰、氣道分泌物引流、擴張支氣管、糾正電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等綜合治療，連續(xù)監(jiān)護生命體征、血氧飽和度，定期檢測動脈血氣分析、血常規(guī)、C－反應(yīng)蛋白（CRP）、電解質(zhì)，反復(fù)做深部痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。

對照組:在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療。在內(nèi)科常規(guī)處理的同時，使用德昌公司Achiva容量型輔-控制（A/C）機械通氣4～36 h，肺性腦病減輕后，改為同步間歇指令通氣加壓力支持方式（SIMV+PEEP），根據(jù)患者的通氣狀況、血氣分析結(jié)果，調(diào)整吸入氧濃度、潮氣量、呼吸頻率和PEEP水平，并予常規(guī)吸痰。當患者出現(xiàn)肺部感染控制窗，逐步降低SIMV呼吸頻率和PEEP水平，直至SIMV 呼吸頻率降至 10～12 次·min－1、PEEP 水平降至 3～5 cmH2O（0.29～0.49 kPa）時，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，改用BiPAP呼吸機(美國偉康公司)無創(chuàng)通氣治療:先選擇合適的鼻面罩，軟帽固定，使其不漏氣，采用S/T 通氣模式，備用呼吸頻率 16～20 次·min－1，吸氣壓（IPAP）從 6 cmH2O（0.59 kPa）開始，逐步提高到 12～20 cmH2O（1.18 kPa）；呼氣壓（EPAP）為 4～6 cmH2O（0.39～0.59 kPa），吸氧濃度 30%～50%；開始每天通氣2次，每次5～8 h，每天應(yīng)用10 h以上，通氣過程中可以短暫休息15～20 min，以便進食和排痰，病情好轉(zhuǎn)后逐步下調(diào)參數(shù)，縮短通氣時間，延長停機時間，直至疲勞的呼吸肌得到恢復(fù)后可以完全撤機。

觀察組:在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用支氣管鏡下肺泡灌洗聯(lián)合有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫機械通氣治療。內(nèi)科常規(guī)處理的同時，使用德昌公司Achiva容量型輔助－控制機械通氣，供給35%～45%的氧氣，床旁用纖支鏡（PENTAXBF－15BS型纖支鏡）直視下經(jīng)氣管導(dǎo)管進鏡，根據(jù)肉眼所見及胸部CT或X線片判定感染的肺葉或肺段，進入相應(yīng)葉或段支氣管開口，發(fā)現(xiàn)分泌物立即吸引，并收集標本進行培養(yǎng)與藥敏試驗。遇到炎癥明顯的部位有黏稠痰液不易吸出時，用溫生理鹽水100 mL（內(nèi)加丁胺卡那0.2 g或慶大霉素 8 萬 U）灌洗，每次 10～20 mL，3～4 次·d－1，總量不超過100 mL，逐段分側(cè)進行，直至將各氣道內(nèi)痰痂及分泌物吸凈。每次吸痰時間不超過40 s，每次吸痰前后供給100%高濃度氧氣約5 min，保證動態(tài)無創(chuàng)監(jiān)視下維持SaO2＞90%。操作過程中嚴密監(jiān)測生命體征，SaO2＜85%停止操作。多數(shù)患者短時間內(nèi)可使支氣管－肺部感染迅速得到有效控制，呼吸衰竭好轉(zhuǎn)患者自主呼吸無抑制后改用SIMV+PEEP及BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣治療，直至疲勞的呼吸肌得到恢復(fù)。

1.3 觀察指標

治療2周后比較2組臨床療效。痊愈:治療后2周，患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音消失，胸部X線片示陰影基本吸收；有效:患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣促癥狀好轉(zhuǎn)，肺部啰音較前減少，胸部X線片示陰影有不同程度吸收；無效:治療2周后，患者癥狀無明顯改善或加重。

比較2組血清CRP水平、抗生素靜脈用藥時間及血氣分析（PaO2和PaCO2）及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組在治療2周后，10例患者咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音消失，生活質(zhì)量提高，達到痊愈標準。 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 2組臨床療效比較例

2.2 2組抗生素靜脈用藥時間及血清CRP水平比較

觀察組抗生素靜脈用藥時間明顯少于對照組（P＜0.05）。 2組治療前血 CRP 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后血清 CRP 水平均有明顯下降（P＜0.05 和 P＜0.01），治療后 2 組間 CRP 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 2組抗生素靜脈用藥時間及血清CRP水平比較

表2 2組抗生素靜脈用藥時間及血清CRP水平比較

*P＜0.05（t=－4.7109）、#P＜0.01（t=3.9058）與治療前比較。

組別 n 抗生素靜脈用藥時間t/d CRPρ/(mg·L－1)治療前 治療后觀察組 30 10.8±4.76# 42.89±20.5 23.50±9.38*對照組 30 16.3±6.10 45.13±15.3 29.65±15.43 t 3.8934 0.4796 －1.8606 P＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

2.3 2組PaO2和PaCO2的比較

2組PaO2、PaCO2治療后均較治療前有不同程度改善（P＜0.05），說明通氣和換氣功能得到改善；與對照組比較，觀察組PaO2上升、PaCO2下降更明顯（P＜0.05 或 P＜0.01）。 見表 3。

表3 2組治療前后 PaO2、PaCO2比較 ,p/kPa

表3 2組治療前后 PaO2、PaCO2比較 ,p/kPa

*P＜0.05 與治療前比較。

PaO2 PaCO2治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 7.21±2.81 8.13±2.10*6.93±2.73 6.23±3.39*觀察組 30 6.94±2.72 9.35±4.49*7.15±1.73 5.21±2.97*P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01組別 n

2.4 不良反應(yīng)

對照組患者在操作過程中未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。觀察組出現(xiàn)心動過速2例；血氧飽和度下降至85%5例，予以純氧吸入癥狀改善；氣道少量出血3例，未予特殊處理。2組各種不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）。

3 討論

COPD是常見病、多發(fā)病，農(nóng)村人口發(fā)病率相對較高。由于歷史及國情等原因，COPD患者經(jīng)濟狀況與文化水平相對較低，患病后常得不到及時有效的治療，經(jīng)常因COPD合并呼吸衰竭住院。COPD患者存在不同程度的氣道阻塞、肺泡彈性纖維降低、肺泡壁毀損、肺組織彈性減退，而在急性加重期這一病理改變更為明顯，而老年COPD往往存在多種并發(fā)癥:如低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、高碳酸血癥等容易產(chǎn)生呼吸機疲勞。對于因肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭的COPD患者，機械通氣是搶救的重要手段。近年來的研究［3］表明，機械通氣是治療COPD合并感染所致呼吸衰竭的有效方法，可以縮短患者有創(chuàng)機械通氣和入住ICU的時間，減少再插管率，并降低住院病死率；但由于氣道內(nèi)痰痂及分泌物堵塞影響機械通氣效果，因此解除嚴重的呼吸道阻塞是提高機械通氣搶救成功率、減少呼吸肌疲勞和呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵［4］。以往用的長吸痰管只能吸出隆突以上的痰液，導(dǎo)致不能有效控制肺部感染，甚至痰阻塞了支氣管而使肺有效通氣面積減少，氣道阻力上升，呼吸肌吸氣負荷增加易致呼吸肌疲勞，而使機械通氣的時間延長甚至可發(fā)生呼吸機依賴等難題［4］，早期應(yīng)用纖支鏡直視下行支氣管肺泡灌洗治療，可吸出大量膿性痰液，清除徹底、干靜，緩解支氣管阻塞，特別是因痰栓引起肺不張時，經(jīng)纖支鏡吸痰后效果特別明顯［5］。同時局部注入抗生素，可直接起到殺菌效果，減少全身用藥量；其留取下來的呼吸道痰液標本污染少，進行培養(yǎng)藥敏檢查結(jié)果準確，可進行針對性選藥。

本研究結(jié)果提示，應(yīng)用支氣管鏡下局部吸痰、灌洗可縮短抗生素靜脈用藥時間，可能因該方法能稀釋和清除黏液和膿性分泌物，使氣道引流通暢，有利于支氣管擴張病灶的愈合，因而提高了治療效果；局部注入抗生素，藥物直接注射在病變部位，局部藥物濃度高，直接起到了殺菌作用［6］，有利于控制感染。與對照組相比，觀察組血清CRP水平均有明顯下降，PaO2有明顯上升、PaCO2明顯下降（P＜0.05 或P＜0.01），表明早期及時應(yīng)用氣管插管行有創(chuàng)高濃度供氧幫助控制機械通氣迅速糾正缺氧后，聯(lián)合纖支鏡有效排除氣道內(nèi)分泌物和痰痂，并予以肺泡灌洗，有利于控制肺部感染，改善通氣和換氣，從而迅速扭轉(zhuǎn)病情惡化的趨勢，能獲得較好的臨床效果，縮短住院時間，是治療COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者安全有效的手段［7］。

需要注意的是，有多器官功能損害和嚴重心律失常、高血壓、凝血功能障礙患者不宜采用該治療方法，為避免氣胸發(fā)生，肺大泡患者也不宜采用該治療方法［8－9］。 同時操作一定要熟練，動作要輕柔，吸引時應(yīng)避免同一時間吸引同一個部位，以免局部黏膜損傷，并按照一定順序，從上往下灌洗，避免遺漏，并注意盡可能吸出灌洗液。

［1］陳灝珠.李宗明內(nèi)科學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:42－43.

［2］王吉耀.內(nèi)科學(xué) ［M］.2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.

［3］王辰，商鳴宇，黃克武，等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（4）:212－216.

［4］羅紅，陳平，周銳，等.慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有創(chuàng)機械通氣后BiPAP序貫治療［J］.湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001，26（6）:563－565.

［5］文永康.肺泡灌洗聯(lián)合機械通氣治療COPD并呼吸衰竭的分析［J］.臨床肺科雜志，2013，18（1）:27－29.

［6］呂曉東，劉加良.Bipap無創(chuàng)通氣在COPD急性加重合并重度呼吸衰竭的應(yīng)用價值［J］.臨床肺科雜志，2007，12（4）:377－378.

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［8］中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會支氣管鏡學(xué)組.纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23（3）:134.

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