陳本陽，貝玉章，齊浩波，陳建煌，卜桂文

（瀏陽市集里醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 瀏陽 410300）

進(jìn)展性腦梗死是腦血栓形成中的一個亞型，是指起病后神經(jīng)功能缺損于發(fā)病48 h或更長時間內(nèi)逐漸進(jìn)展或階梯式加重，約占急性腦梗死的20%～40%［1］。由于進(jìn)展性腦梗死早期癥狀、體征較輕，患者及家屬重視不夠，待病情加重，患者就診時多超過6 h，失去了早期溶栓機(jī)會，進(jìn)展性腦梗死治療效果欠佳［2］，尋找一種有效的治療方法是目前提高該病治愈率的關(guān)鍵。本研究采用經(jīng)頸動脈小劑量尿激酶治療進(jìn)展性腦梗死患者20例，并與20例常規(guī)治療的進(jìn)展性腦梗死患者進(jìn)行比較，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年6月至2013年6月在瀏陽市集里醫(yī)院住院治療的進(jìn)展性腦梗死患者40例，男22例，女 18 例，年齡 43～74（56.4±7.5）歲，病程 6～48（18.0±2.5）h。 入選條件:1）均符合進(jìn)展性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；2）病灶位于前循環(huán)；3）BP 低于 180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；4）無近期出血病史及較大手術(shù)史；5）無嚴(yán)重心、肝和腎功能障礙；6）無病灶側(cè)不穩(wěn)定頸動脈斑塊。排除條件:有腦出血及大片低密度梗死病灶的患者。將40例患者按治療方法的不同分為2組:治療組和對照組，每組20例。2組的性別、年齡、病程及病情比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

2組均采用常規(guī)治療，包括阿司匹林（德國拜耳醫(yī)藥公司，批號:12 081502）、胞二磷膽堿（長春大政藥業(yè)有限公司，批號:13 120102）和甘露醇（四川福瑞藥業(yè)有限公司，批號:12 110501）等。在此基礎(chǔ)上，治療組采用尿激酶治療，其方法是:患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，肩下墊枕，充分暴露頸部，取患側(cè)的頸動脈胸鎖乳突肌平甲狀軟骨下方1.0 cm處為穿刺點，常規(guī)消毒，戴手套，鋪巾，用7號輸液針頭沿穿刺點垂直穿刺。穿刺成功后，將7號輸液針頭連接加壓注射泵。然后，將尿激酶（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，批號:12 082201）30萬 U 加入 0.9%氯化鈉注射液60 mL中經(jīng)加壓注射泵以 2 mL·min－1勻速泵注。泵完后，拔出穿刺針，壓迫穿刺點5～10 min。2組療程均為30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察 2組治療前，治療后 3、24 h和 3、15、30 d的神經(jīng)功能評分［采用中國卒中量表［4］（CSS）評分，CSS最低分0分，最高分45分，且分?jǐn)?shù)越高代表病情越重］、腦梗死體積［采用多田公式:腦梗死體積（cm3）=a×b×c×∏/6，a 為梗死灶長徑（cm），b 為梗死灶短徑（cm），c 為梗死灶層距（cm）］、臨床療效、死亡及腦出血發(fā)生的情況。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

療效按文獻(xiàn)［5］的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。基本痊愈:功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級；顯效:功能缺損評分減少46%～90%，且病殘程度在I—Ⅲ級；有效:功能缺損評分減少18%～45%；無效:功能缺損評分減少17%以下及惡化?；救帮@效均計為顯效，總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/治療總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

與對照組比較，治療組治療后 3、24 h，3、15 d的 CSS 得分均明顯降低（P＜0.05 或 0.01），治療后 24 h，15、30 d 的腦梗死體積均顯著縮小（均 P＜0.01），治療后 30 d 總有效率顯著提高（P＜0.05）；2 組治療后24 h，3、15和30 d病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05），2 組治療后 24 h，15、30 d 腦出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 2組各時間點CSS評分、腦梗死體積、療效、死亡及腦出血發(fā)生率的比較

3 討論

現(xiàn)代病理學(xué)觀點認(rèn)為，進(jìn)展性腦梗死意味著腦組織壞死或凋亡的擴(kuò)散，使病變體積增加，病情不斷加重［6］，其發(fā)病機(jī)制主要是:血栓繼續(xù)發(fā)展，血栓不斷蔓延，使血管閉塞范圍不斷擴(kuò)大或狹窄程度加重［7］。 有研究［8］表明，進(jìn)展性腦梗死的半暗帶存在時間及空間變動，雖然患者首發(fā)癥狀已超過6 h，但其進(jìn)展中遞加的腦血管閉塞癥狀卻發(fā)生在更短時間內(nèi)。 有研究［9］顯示，進(jìn)展性腦梗死發(fā)生后 24～48 h梗死區(qū)域內(nèi)仍能夠檢測到缺血而仍存活的腦組織。雖然目前有研究［10］不認(rèn)為存在溶栓治療的“第二時間窗”之說，但考慮到半暗帶動態(tài)演變歷程，該研究認(rèn)為進(jìn)展性腦梗死的溶栓治療時間窗可適當(dāng)延長，溶栓治療是治療進(jìn)展性腦梗死最有前途的方法。

目前，有學(xué)者［11-13］認(rèn)為，發(fā)病 6 h后的腦梗死，若采取經(jīng)靜脈大劑量尿激酶溶栓，可導(dǎo)致全身高纖溶血癥，引起出血并發(fā)癥，嚴(yán)重時可導(dǎo)致顱內(nèi)出血，但與靜脈溶栓相比，動脈內(nèi)溶栓有較高的血管再通率和臨床癥狀改善率，能減小溶栓藥物應(yīng)用的劑量及出血等并發(fā)癥發(fā)生。動脈內(nèi)溶栓包括頸動脈注射溶栓和介入超選擇性動脈溶栓。由于介入超選擇性動脈溶栓治療對專業(yè)技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備要求較高，且需延長開始治療的時間，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)院較難開展。經(jīng)頸動脈注射溶栓對技術(shù)及設(shè)備要求不高，非常適合在基層醫(yī)院應(yīng)用［14］。目前溶栓藥物很多，尿激酶目前被認(rèn)為是一種比較理想的溶栓藥物，其主要作用機(jī)制是:1）分解纖維蛋白原，抑制血栓形成；2）增強纖溶系統(tǒng)活性，溶解血栓；3）改變血流動力學(xué)上的某些因素；4）降低血管阻力，加強血流速度，增加血流量，改善微循環(huán)；5）神經(jīng)保護(hù)作用［15］。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，治療組治療后 3、24 h，3、15 d 的 CSS 得分均明顯降低（P＜0.05或 0.01），治療后 24 h，15、30 d的腦梗死體積均顯著縮?。ň鵓＜0.01），治療后30 d總有效率顯著提高（P＜0.05）；2 組治療后 24 h，3、15 和 30 d 病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），2組治療后24 h，15、30 d腦出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）。

總之，經(jīng)頸動脈小劑量尿激酶治療進(jìn)展性腦梗死安全、有效。

［1］汪發(fā)文，鄒會，毛向紅.進(jìn)展性腦梗死的危險因素分析［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10（10）:28，30.

［2］Parsons M W.Treating as early as possible with thrombolysis is crucial，but can we do better in the sub-4.5-hour time window［J］.Cerebrovasc Dis，2011，31（3）:229.

［3］陳新平，于逢春.腦梗死分型診斷思路和分層治療依據(jù)［J］.中國卒中雜志，2009，4（10）:836-839.

［4］周寧，南登昆.腦卒中評估方法的最新進(jìn)展［J］.中國臨床康復(fù)，2002，6（13）:1867-1868，1871.

［5］孫明，王蔚文.臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010:627-628.

［6］張寶鈞，陳峰.巴曲酶注射液聯(lián)合纖溶酶治療急性進(jìn)展型腦梗死的療效［J］.南昌大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2011，51（3）:102-104.

［7］Lee J I，Wittsack H J，Christaras A，et al.Normalization of brain tissue lactate after hyperbaric oxygen therapy in a progressive stroke patient［J］.Cerebrovasc Dis，2008，26（4）:447-448.

［8］Mihout M，Cordonnier C，Girard Buttaz I，et al.Thrombolysis for ischaemic stroke:impact of the extension of the time-window in daily practice［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2012，83（2）:227-228.

［9］Touzani O，Roussel S，MacKenzie E T.The ischaemic penumbra［J］.Curr Opin Neurol，2001，14（1）:83-88.

［10］Vemmos K N，Spengos K，Tsivgoulis G，et al.Progressive stroke due to essential thrombocythemia［J］.Eur J Intern Med，2004，15（6）:390-392.

［11］Kim D J，Kim D I，Byun J S，et al.Intra-arterial thrombolytic therapy for hyperacute ischemic stroke caused by tandem occlusion［J］.Cerebrovasc Dis，2008，26（2）:184-189.

［12］Kuruvilla A，Norris G M，Xavier A R.Acute endovascular recanalization therapy in wake-up stroke［J］.J Neurol Sci，2011，300（1/2）:148-150.

［13］Ansari S，Rahman M，McConnell D J，et al.Recanalization therapy for acute ischemic stroke，part 2:mechanical intra-arterial technologies［J］.Neurosurg Rev，2011，34（1）:11-20.

［14］王志勤.超早期頸動脈溶栓治療急性腦梗死［J］.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，13（10）:1394-1395.

［15］羅秋云，劉涓涓，曾瑋，等.重組組織型纖溶酶原激活劑和尿激酶溶栓治療超早期腦梗死的療效觀察［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（11）:11-12，17.