陳 淦，周利勝，何杏玲，楊水泉

（1.廣東醫(yī)學院附屬三水醫(yī)院神經內科，廣東 佛山 528100；2.佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院神經內科，廣東 佛山 528500）

近年來，腦微出血已成為缺血性腦血管病的研究熱點之一，但對于急性腦梗死（ACI）與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的腦微出血（CMBs）的臨床特點研究較少。本研究通過比較急性腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作的危險因素和病理生理分型，探討二者腦微出血的臨床特點，以便為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2012年8月至2013年5月廣東醫(yī)學院附屬三水醫(yī)院收治的急性腦梗死患者86例 （ACI組）和短暫性腦缺血發(fā)作患者26例（TIA組），均根據臨床病史，神經科查體及輔助檢查等綜合做出診斷。其中ACI組男 65例，女21例，年齡38～96歲，平均（67.2±14.7 歲）；TIA 組男 19 例，女 7 例，年齡 49～93歲，平均（67.6±16.7 歲）。2 組患者的年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。以上病例均排除出血性腦梗死、出血傾向疾病、腦腫瘤、外傷、血管瘤、動靜脈畸形等患者。所有檢查均征得患者或家屬的知情同意。

1.2 CMBs評定方法

采用美國GE公司生產的1.5T超導MRI掃描儀，行常規(guī)MRI和GRE－T2WI檢查。軸位GRE－T2WI掃描參數(shù):采用FE序列，TR/TE=800/26 ms，反轉角度 30°，掃描層厚 5 mm，層間距 1.5 mm，矩陣 320×224，共 18層。

所有MRI的判讀由2名獨立的高年資神經?？漆t(yī)師及1名神經放射科醫(yī)師完成。CMBs的判斷需要意見一致，不一致時采取多數(shù)人的意見。

CMBs判斷標準:GRE－T2WI序列上表現(xiàn)為直徑2～5 mm的圓形點狀低信號病灶，周圍無水腫，排除橫斷面上大腦各動脈遠端分支的小血管流空影（可多層掃描顯示血管走行加以鑒別，另外由于血管流空效應，常規(guī)T2WI同樣為低信號）、基底節(jié)區(qū)鈣化（典型CT表現(xiàn)為雙側對稱分布的高密度病灶）和海綿狀血管瘤（通常有癇性發(fā)作和局灶性神經缺失等臨床表現(xiàn)）。

根據結果將上述患者分為有CMBs組與無CMBs組。

1.3 評價指標與評定標準

評價指標包括患者的年齡、性別及高血壓、糖尿病、吸煙、總膽固醇、心房纖顫、腦微出血、MRI－T2白質高信號評分、病理生理TOAST分型等情況。

高血壓評定標準:既往有高血壓病史或血壓重復測量值大于 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

糖尿病評定標準:曾有糖尿病病史或空腹血糖水平監(jiān)測高于6.1 mmol·L－1，餐后 2 h 血糖監(jiān)測高于 11.1 mmol·L－1。

腦白質改變的嚴重程度采用年齡相關的白質改變 （age－related white matter changes，ARWMC）量表 （0～30分），從5個不同的區(qū)域在左、右側半球分別評分，5個區(qū)域分別為:額葉區(qū)（在中央溝前）、頂－枕葉區(qū)、顳葉區(qū)(頂－枕葉和顳葉的邊界大致是從外側裂后緣到側腦室三角區(qū)的連線）、幕下區(qū)（包括腦干和小腦）、基底節(jié)區(qū)（包括紋狀體、蒼白球、丘腦、內囊和外囊、島葉）。根據4分量表評定白質病變的程度變化，白質高信號評分如下:0分為無高信號，1分為點狀病灶，2分為病變開始融合，3分為彌散病變累及整個區(qū)域，伴或不伴“U”形纖維受累；基底節(jié)高信號評分如下:0分為無高信號，1分為1個點狀病灶（≥5mm），2分為1個以上點狀病灶，3分為彌散病變。

依據臨床特點、神經影像和其他輔助檢查，包括心臟超聲、腦血管造影、頸動脈彩超、TCD及血液學檢查，將患者病理生理按TOAST分型分為4型:大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、腔隙型、其他或不明原因型。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 ACI組與TIA組危險因素與TOAST分型比較

2組患者的年齡、性別及高血壓、糖尿病、吸煙、總膽固醇、心房纖顫、T2白質高信號評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ACI組有 20 例在 MRI GRE－T2Wl序列中見微出血灶，占 23.3%，TIA 組有1例見微出血灶，占3.8%，2組CMBs發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在病理生理 TOAST分型中，TIA組大動脈粥樣硬化型顯著高于ACI組（26.9%比 9.3%，P＜0.05），其他病理生理分型比較 2組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 ACI組與TIA組危險因素與TOAST分型比較

2.2 有CMBs組與無CMBs組危險因素比較

2組患者的年齡、性別、吸煙、總膽固醇、糖尿病比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2 組患者的舒張壓比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但收縮壓比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；有 CMBs組 T2 白質高信號的評分顯著高于無CMBs組（P＜0.05）。見表 2。

表2 有CMBs組與無CMBs組危險因素比較

3 討論

CMBs是腦內微小血管病變所致、以微小出血為主要特征的一種腦實質的亞臨床損害，由基底節(jié)區(qū)或皮層下微血管破裂所致，大多數(shù)無臨床癥狀，而在GRE序列上表現(xiàn)為均勻一致、直徑小于5 mm的卵圓形信號減低區(qū)，周圍無水腫［1］。CMBs也并不代表急性或慢性腦出血，而是代表血退化產物如含鐵血黃素的沉積或是一種具有出血傾向的狀態(tài)［2］。不同類型缺血性腦卒中患者CMBs發(fā)生率約為26%～69%，其中腔隙性腦梗死患者為46%～68%，心源性腦栓塞患者為10%，短暫性腦缺血發(fā)作患者CMBs的發(fā)生率明顯低于缺血性腦卒中，僅為2%［3］。 本研究的結果也表明急性腦梗死CMBs發(fā)生率顯著高于短暫性腦缺血發(fā)作CMBs發(fā)生率（23.3%比3.8%，P＜0.05），但急性腦梗死 CMBs發(fā)生率較以往研究稍低，這可能與本研究的樣本含量低有關。腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作被認為有相似的發(fā)病機制，即動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小血管閉塞等，對于這兩種缺血性腦血管病在腦微出血中是否也有相同的發(fā)病機制，目前研究甚少。盡管本研究的樣本量較少，但在2組患者TOAST分型比較中發(fā)現(xiàn)，短暫性腦缺血發(fā)作患者大動脈粥樣硬化的比例較高，且2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這表明短暫性腦缺血發(fā)作的病理生理機制中大動脈粥樣硬化較急性腦梗死多見，這可能提示對大動脈粥樣硬化短暫性腦缺血發(fā)作患者，行血管重建術，可能使患者獲益。

有研究表明，高血壓、年齡、糖尿病、腔隙性腦梗死是腦微出血的危險因素［4］，高血壓是腦微出血最常見的危險因素［5］，高血壓導致的小動脈玻璃樣變和微小動脈瘤是腦微出血的病理基礎。Henskens等［6］發(fā)現(xiàn)CMBs廣泛存在于既往無腦血管病史的高血壓患者中，且與夜間高血壓關系密切。本研究也發(fā)現(xiàn)收縮壓在有無腦微出血的2組患者中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示高血壓病尤其是收縮壓增高易引起腦內微小血管病變，導致血管的出血傾向，這和Jian等［7］的研究結果一致。但在年齡、吸煙、糖尿病和高膽固醇血癥方面的比較，2組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究在比較有無腦微出血患者磁共振T2白質高信號評分發(fā)現(xiàn):T2白質高信號評分高的患者腦微出血的比例較評分低的患者高，提示腦白質病變與腦微出血同屬于微小血管病變，腦微出血的數(shù)目越多，微血管病變越嚴重。

CMBs在缺血性腦卒中特別是向腦出血轉化中具有一定的臨床價值，有研究表明多發(fā)的CMBs可能是彌漫性出血傾向的表現(xiàn)［8］。腦出血是腦梗死二級預防的嚴重并發(fā)癥，在接受抗凝治療的患者中，已知的腦出血的危險因素包括年齡和腦白質疏松。盡管阿司匹林的獲益大于風險，但阿司匹林仍是增加腦出血的一項危險因素［9］，微出血也被報道是阿司匹林相關的顱內出血的一項危險因素［10］。本研究發(fā)現(xiàn)在急性腦梗死中的微出血比例要大于短暫性腦缺血發(fā)作，因此，短暫性腦缺血發(fā)作的患者應用阿司匹林后患腦出血的風險相對急性腦梗死患者要低。

總之，探討缺血性腦血管病的危險因素及病理生理機制有助于指導患者進一步治療，但對于治療過程中是否會造成腦出血，腦微出血的研究在預防腦出血轉化發(fā)揮一定的作用，對高血壓病尤其是收縮壓高的患者進行血壓控制將可能指導降低腦微出血的發(fā)生。

［1］Greenberg S,Finklestein S P,Schaefer P W.Petechial hemorrhages accompanying lobarhemorrhage:detection by gradient－echoMRI［J］.Neurology，1996，46:1751－1754.

［2］Fiehler J.Cerebral mierobleeds:old leaks and new haemorrhages［J］.Int J Stroke，2006，1（3）:122－130.

［3］Cordonnier C，Ai Shahi Salman R，Wardlaw J，et al.Spontaneous brain microbleeds:systematic review，subgroup analyses and standards for study design andreporting［J］.Brain，2007，130:1988－2003.

［4］方依卡，潘速躍.腦微出血相關危險因素分析［J］.南方醫(yī)科大學學報，2010,30（6）:1425－1427.

［5］van Es A C，van der Grond J，de Craen A J，et al.Risk factors for cerebral microbleeds in the elderly［J］.Cerebrovasc Dis，2008，26:397－403.

［6］Henskens L H,van Oostenbrugge R J，Kroon A A，et al.Brain microbleeds are associated with ambulatory blood pressure levels in a hypertensive population［J］.Hypertension，2008，51:62－68.

［7］Jian S,Yannie Y S,Wynnie W M L,et al.Different distribution patterns of cerebral microbleeds in acute ischemic stroke pationts with and without hypertension ［J］.Eur Neurology,2009,62:298－303.

［8］Boulanger J M，Coutts S B，Eliasziw M，et al.Cerebral microhemorrhages predict new disabling or fatal strokes in patients with acute ischemic stroke or transient ischemic attack［J］.Stroke,2006，37（3）:911－914.

［9］Ge L H,Niu G M,Han X D,et al.Aspirin treatment increases the risk of cerebral microbleeds ［J］.Can J Neurol Sci,2011，38:863－868.

［10］Wong K S,Chan Y L,Liu J Y.et al.Asymptomatic microbleeds as a risk for aspirin－associated intrace－rebral hemorrhage［J］.Neurology,2003,60:511－513.