張琴 翁薇瓊 孫加源 鄭筱軒 滕家俊 韓寶惠

(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院內(nèi)鏡室，*呼吸內(nèi)科，上海 200030)

支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)是一種通過應(yīng)用超聲支氣管鏡獲得胸內(nèi)淋巴結(jié)或氣道旁病灶病理標(biāo)本的微創(chuàng)方法，近10年來得到廣泛應(yīng)用［1-3］，但超聲支氣管鏡不能經(jīng)鼻操作，而經(jīng)口操作會給患者帶來更多不適［4-5］。以往該手術(shù)常于全身麻醉后進(jìn)行，需要建立人工氣道［6］，術(shù)中患者無任何不適，但存在術(shù)后恢復(fù)時間較長，費(fèi)用較高等缺點，因此，目前多采用局部麻醉伴或不伴清醒鎮(zhèn)靜的方法［1，7］。但是，清醒鎮(zhèn)靜所應(yīng)用的咪達(dá)唑侖和芬太尼等在門診不能得到，且在應(yīng)用時需開放靜脈通道，增加治療費(fèi)用。我院內(nèi)鏡室多采用單純局部麻醉方式，其在門診即可操作，費(fèi)用較低，術(shù)后患者即可離院，安全性較好。本研究分析并比較了應(yīng)用兩種麻醉方法進(jìn)行EBUS-TBNA時，患者的滿意度、耐受度及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月—10月在上海市胸科醫(yī)院行EBUS-TBNA的60例患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～80歲，神志正常，需要行EBUS-TBNA檢查;(2)術(shù)前血常規(guī)、凝血象、血生化、傳染病標(biāo)準(zhǔn)、心電圖、肺功能檢查正常;(3)為首次接受此項檢查，經(jīng)胸部CT或者PET-CT未能明確病因而行EBUS-TBNA者;(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):全身麻醉狀態(tài)、伴有認(rèn)知障礙及其他不適合進(jìn)行呼吸內(nèi)鏡檢查的患者。將60例患者按隨機(jī)單盲法分為2組:A組行局部麻醉伴清醒鎮(zhèn)靜，B組行局部麻醉不伴清醒鎮(zhèn)靜，每組30例。A組:男性22例，女性8例;年齡39～73歲，平均(58.50 ±7.02)歲;體質(zhì)量(61.23±9.25)kg。B 組:男性 19例，女性11例;年齡31 ～74 歲，平均(56.93 ±11.45)歲;體質(zhì)量(63.43 ±9.06)kg。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 操作方法 EBUS-TBNA于氣管鏡室進(jìn)行，手術(shù)過程中，鼻導(dǎo)管持續(xù)供氧5 L/min，連續(xù)監(jiān)測生命體征?；颊呦刃衅胀夤茜R檢查，清理呼吸道，如診斷需要行活檢、毛刷、沖洗等，退出氣管鏡，行EBUS-TBNA檢查(超聲支氣管鏡BF-UC160F-OL8，由日本Olympus公司生產(chǎn))。兩組均于術(shù)前應(yīng)用7%利多卡因噴霧劑22.5 mg進(jìn)行口咽部黏膜麻醉后行普通支氣管檢查，可根據(jù)患者反應(yīng)于氣道內(nèi)追加2%利多卡因維持局部麻醉。A組在退出普通氣管鏡后，肌內(nèi)注射哌替啶25 mg，并于超聲支氣管鏡進(jìn)入聲門前靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.05 mg/kg)進(jìn)行清醒鎮(zhèn)靜;超聲支氣管鏡進(jìn)入氣道內(nèi)后，根據(jù)患者氣道反應(yīng)追加2%利多卡因;B組不應(yīng)用咪達(dá)唑侖和哌替啶，而用等量0.9%氯化鈉液體作為空白對照。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄利多卡因、咪達(dá)唑侖、哌替啶用量，操作過程中患者的生命體征變化，穿刺次數(shù)，操作時間。術(shù)后患者神志恢復(fù)至改良Aldrete評分9～10分時，進(jìn)行滿意度和耐受度不記名答卷。滿意度調(diào)查問卷應(yīng)用5分利克特量表進(jìn)行評價，其內(nèi)容為:如果病情需要，患者是否愿意回來再做一次;具體評分為:明確不回來5分，可能不回來4分，不確定3分，很可能回來2分，肯定回來1分;分值越低滿意度越高。耐受度調(diào)查問卷應(yīng)用3分利克特量表進(jìn)行評價，內(nèi)容包括:操作時是否感覺不適，是否有呼吸困難、咳嗽、胸痛;具體評分為:沒有1，輕度 2，嚴(yán)重 3;分值越低，耐受度越高［4，8］。EBUS-TBNA術(shù)后觀察患者是否出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、出血、氣道痙攣、喉痙攣、低氧、感染、氣道損傷等并發(fā)癥，并計算其發(fā)生率。通過病理結(jié)果和臨床隨訪，作出最終診斷，計算EBUS-TBNA診斷準(zhǔn)確率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 11.5作統(tǒng)計分析。組間率的比較采用χ2檢驗;計量資料以表示，組間比較采樣t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的氣管鏡檢查情況 兩組病例普通氣管鏡操作時間、活/刷檢比例，EBUS-TBNA操作時間、次數(shù)，2%利多卡因應(yīng)用量均無差異統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者的氣管鏡檢查情況()

表1 兩組患者的氣管鏡檢查情況()

2.2 兩組患者的生命體征變化 兩組普通氣管鏡檢查術(shù)前血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率、心率、血壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。A組EBUS-TBNA術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后 SPO2顯著低于 B組(P＜0.01);A組EBUS-TBNA術(shù)中呼吸頻率顯著低于B組(P＜0.05);兩組心率在EBUS-TBNA術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;A組收縮壓在EBUSTBNA術(shù)前和術(shù)中低于B組(P＜0.05);兩組舒張壓在EBUS-TBNA術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者的滿意度及耐受度 A組滿意度調(diào)查問卷結(jié)果為肯定回來18例，很可能回來3例，不確定6例，可能不回來3例;B組肯定回來17例，很可能回來5例，不確定6例，可能不回來2例。兩組滿意度調(diào)查問卷評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組耐受度調(diào)查問卷中單項內(nèi)容評分和總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者的生命體征變化()

表2 兩組患者的生命體征變化()

表3 兩組患者的滿意度及耐受度比較()

表3 兩組患者的滿意度及耐受度比較()

2.4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率 兩組患者操作過程中除內(nèi)窺鏡穿刺點少許出血外，未發(fā)現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、縱隔大血管破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.5 兩組診斷準(zhǔn)確率 A組肺癌26例，診斷22例;炎性反應(yīng)2例，診斷2例;結(jié)核1例，診斷1例;結(jié)節(jié)病1例，診斷1例。A組診斷準(zhǔn)確率為93.33%。B組肺癌17例，診斷14例;7例結(jié)節(jié)病，診斷4例;炎性反應(yīng)3例，診斷3例;結(jié)核2例，診斷2例;淋巴瘤1例，診斷1例。B組診斷準(zhǔn)確率為90%。但兩組診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

超聲支氣管鏡檢查具有以下特點:插入部位直徑6.9 mm(大于普通氣管鏡)，不能經(jīng)鼻操作，需經(jīng)口操作;視野角度為前方斜視35度，操作難度高于普通氣管鏡;由于需多次穿刺不同部位淋巴結(jié)，操作時間長;穿刺時緊貼氣管黏膜，患者不適感強(qiáng)烈。因此，需要尋找一種較好的麻醉方法來輔助超聲支氣管鏡操檢查，使患者可耐受、減少并發(fā)癥，并提高操作成功率。

清醒鎮(zhèn)靜(中度鎮(zhèn)靜)在國外氣管鏡檢查中廣泛應(yīng)用。臨床上常通過聯(lián)合應(yīng)用苯二氮卓類和阿片類制劑達(dá)到清醒鎮(zhèn)靜的目的，兩種藥物協(xié)同作用可以提高患者耐受度，降低咳嗽等應(yīng)激反應(yīng)［5，9］。本研究中，兩組患者的滿意度和耐受度、診斷準(zhǔn)確率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但本研究中，A組EBUS-TBNA術(shù)前或術(shù)中SPO2、呼吸頻率、心率、收縮壓低于B組，提示對操作前因緊張導(dǎo)致血壓過高的患者，可輔助應(yīng)用清醒鎮(zhèn)靜的麻醉方法。

已有研究［10］表明，在行普通氣管鏡檢查時，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物與否對并發(fā)癥的發(fā)生和患者的舒適度無影響。本研究中，在行EBUS-TBNA檢查時，兩組患者的滿意度、耐受度沒有差異，可能的原因為:(1)操作醫(yī)師和護(hù)士的操作熟練、無效動作少、操作時間短，因而對患者的刺激較小;(2)護(hù)士的術(shù)前宣教到位;(3)利多卡因局部麻醉可明顯減少咳嗽頻率和鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用量［11］;(4)本研究在行超聲支氣管鏡檢查前先行應(yīng)用普通氣管鏡進(jìn)行管腔的檢查和麻醉，這有利于后續(xù)超聲支氣管鏡檢查的順利進(jìn)行;(5)兩組EBUS-TBNA操作的平均時間均在20 min內(nèi);(6)本研究應(yīng)用咪達(dá)唑侖(0.05 mg/kg)的劑量偏小，可能也是導(dǎo)致兩組患者的滿意度和舒適度差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因之一。因此，今后應(yīng)進(jìn)一步開展大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對照研究比較兩種麻醉方法下患者的滿意度和耐受度。

［1］孫加源，韓寶惠，張儉，等.超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)對肺癌的診斷價值［J］.中國肺癌雜志，2010，13(5):432-437.

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