張麗娟

(江蘇海門市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇海門 226100)

子宮縱隔在子宮發(fā)育畸形中較為常見，是先天發(fā)育過程中雙副中腎管融合受阻所致，易導致宮腔的對稱形態(tài)發(fā)生改變，從而干擾正常的生育功能，引起自發(fā)性不孕或難治性不孕癥。子宮縱隔患者臨床多無癥狀，部分患者有月經(jīng)量增多，多數(shù)患者有反復流產(chǎn)、不育、早產(chǎn)及胎位異常的病史，常在剖宮產(chǎn)或人工流產(chǎn)術(shù)中被發(fā)現(xiàn)。子宮縱隔的診斷依據(jù)主要為B超、子宮輸卵管造影及宮腔鏡。宮腔鏡下治療子宮縱隔的常用方法包括微剪、電切割或YAG激光。近年來，我院采用宮腔鏡下微剪法與電切割法治療子宮縱隔58例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月—2011年12月經(jīng)B超、子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡檢查確診的子宮縱隔患者58例，年齡25～45歲;其中有自然流產(chǎn)史者42例，原發(fā)不孕史者16例。子宮縱隔患者中，28例行宮腔鏡微剪法治療(微剪組)，30例行電切術(shù)治療(電切割組)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微剪法 手術(shù)時間選在月經(jīng)干凈后3～7 d(月經(jīng)周期第11天以內(nèi))。采用氣管插管全麻，手術(shù)選用220宮腔鏡，配有微型剪刀，Storz電切鏡外鞘直徑8 mm。術(shù)中持續(xù)灌流，B超或腹腔鏡監(jiān)護。用5%葡萄糖液作膨?qū)m液，膨?qū)m壓力110～150 mm-Hg。膨?qū)m液流量150～200 mL/min。患者取膀胱截石位，常規(guī)碘附消毒后鋪消毒巾，探針探查兩宮角深度。Hegar棒擴張宮頸至6號，置入宮腔鏡，按顯示器持續(xù)膨?qū)m，清晰顯示子宮縱隔，以進一步明確診斷。根據(jù)子宮縱隔類型選擇手術(shù)方法。不完全型子宮縱隔手術(shù):經(jīng)操作孔置入外徑2 mm微型剪刀，以兩側(cè)輸卵管開口連線水平為剪開縱隔的中線，逐步剪開縱隔，直至兩側(cè)輸卵管開口清晰可見，宮腔形態(tài)正常或基本正常;B超監(jiān)護者，測量縱隔最頂點處子宮漿膜層的距離約1.5 cm;腹腔鏡監(jiān)護者，經(jīng)腹腔鏡觀察，宮腔鏡光源在宮底部，與兩側(cè)宮角的透亮度均勻一致。完全型縱隔手術(shù):用普通剪刀自宮頸外口至切口方向剪開宮頸管縱隔直至宮頸內(nèi)口，置入宮腔鏡，經(jīng)操作孔置入微型剪刀，按照不完全縱隔手術(shù)法剪開縱隔。術(shù)后常規(guī)置金屬"圓弓形”環(huán)防粘連，并口服戊酸雌二醇及黃體酮膠丸治療2周期。

1.2.2 電切法 術(shù)前常規(guī)清潔灌腸，睡前給予米索前列醇200 μg，置于陰道后穹窿以軟化宮頸。術(shù)中擴張宮頸至8號，置入電切鏡，清晰顯示縱隔長度、厚度，從宮頸向底部縱形推切縱隔;至縱隔最上端稍向?qū)m腔內(nèi)突起、稍低于兩側(cè)宮角，且雙側(cè)輸卵管開口同時可見，停止手術(shù)。單極電切功率50～80 W，電凝功率50～60 W。術(shù)中如有出血，適當增大電凝功率即可達到止血目的。B超或腹腔鏡監(jiān)護方法同微剪法。兩組術(shù)后均留置導尿管6 h，麻醉清醒后進普食，常規(guī)用抗生素3 d，術(shù)后3～5 d出院。術(shù)后陰道流血較多者，酌情予以縮宮素或垂體后葉素靜脈滴注。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 微剪組和電切割組的一般資料比較 兩組患者年齡、子宮縱隔類型、子宮縱隔長度以及監(jiān)護方法差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，見表1。

表1 微剪組和電切割組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)時間、膨?qū)m液吸收量及妊娠結(jié)果比較微剪組患者中，25例手術(shù)一次完成，3例因縱隔厚而于術(shù)后1個月行二次手術(shù);一次手術(shù)成功率89.2%。微剪組手術(shù)時間(50.6 ±8.1)min，膨?qū)m液用量(1500±500)mL，術(shù)中術(shù)后出血小于50 mL。電切割組患者均一次性完成手術(shù)，一次手術(shù)成功率100%;手術(shù)時間(48.8 ± 8.4)min，膨?qū)m液用量(1500±500)mL，術(shù)中術(shù)后出血小于30 mL。兩組手術(shù)時間、膨?qū)m液吸收量差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 術(shù)后隨訪 微剪組患者術(shù)中無子宮穿孔、水中毒等嚴重并發(fā)癥;25例一次成功手術(shù)者術(shù)后24個月宮腔鏡檢查取出節(jié)育環(huán)，宮腔形態(tài)良好，無宮腔粘連，雙側(cè)輸卵管口清晰;隨訪6～36個月，21例妊娠(9例足月分娩，2例早產(chǎn)，7例妊娠中，3例孕齡小于3個月時自然流產(chǎn))，7例未孕，妊娠成功率75.0%;術(shù)后6～12個月行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查，7例未孕者中5例單側(cè)或雙側(cè)輸卵管不同程度粘連，粘連松解后予以通水治療，有望受孕;余2例雙側(cè)輸卵管完全堵塞，準備行體外受精(in vitro fertilization，IVF)。電切割組患者術(shù)中均無子宮穿孔、水中毒等嚴重并發(fā)癥;術(shù)后2個月宮腔鏡檢查取出節(jié)育環(huán)，宮腔形態(tài)良好，無宮腔粘連，雙側(cè)輸卵管口清晰;隨訪6～36個月，22例妊娠(8例足月分娩，3例早產(chǎn)，9例妊娠中，2例孕齡小于3個月時自然流產(chǎn))，8例未孕，妊娠成功率73.3%，見表2。術(shù)后6～12個月行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查，8例未孕者中5例單側(cè)或雙側(cè)輸卵管不同程度粘連，粘連松解后予以通水治療，有望受孕;余3例雙側(cè)輸卵管完全堵塞，準備行IVF。

表2 兩組手術(shù)時間、膨?qū)m液吸收量及妊娠結(jié)果比較()

表2 兩組手術(shù)時間、膨?qū)m液吸收量及妊娠結(jié)果比較()

3 討 論

子宮縱隔患者大多因不孕或多次自然流產(chǎn)時行B超、子宮輸卵管造影、宮腹腔鏡檢查或剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)［1-2］。子宮輸卵管造影檢查時，子宮縱隔難以與雙角子宮相鑒別。B超，尤其是三維、四維彩超，能清楚觀察子宮輪廓，并可發(fā)現(xiàn)雙宮腔。宮腔鏡則更能直觀、準確地診斷、分型。在宮腔鏡手術(shù)問世前，縱隔子宮大多采用經(jīng)陰道式經(jīng)腹手術(shù)治療。經(jīng)陰道手術(shù)的可靠性尚有爭議，因陰道手術(shù)時肉眼看不見手術(shù)野，具有盲目性，且宮腔空隙小，手術(shù)操作困難，縱隔不易被完全切除，止血困難，術(shù)后有可能出血較多。

宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)具有手術(shù)野清晰、手術(shù)中出血量少、時間短、創(chuàng)傷小、恢復快、盆腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率低、可保存子宮壁的完整性等優(yōu)點，且術(shù)后不需長時間避孕，3個月后即可妊娠，也不增加分娩并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)率。本研究結(jié)果表明，微剪組與電切割組手術(shù)時間、一次性手術(shù)成功率、膨?qū)m液吸收量、妊娠成功率差異均無統(tǒng)計學意義，兩種方法各有優(yōu)缺點。電切雖速度快，電凝止血效果好，但操作有一定風險，特別是切割環(huán)自宮頸向?qū)m底推切縱隔時，要非常小心，電切功率不應(yīng)過大，一般50～80 W，功率過大、速度過快時，有發(fā)生子宮穿孔、腸損傷的風險。與電切割相比，微剪組手術(shù)器械簡單，手術(shù)操作比較易行，容易掌握，患者費用低，手術(shù)前準備簡單。

［1］馮武奇，成森.B超診斷不全縱膈子宮、雙角子宮32例［J］.廣西醫(yī)學，2007，29(1):101-102.

［2］林秀玲，王銳，孫亞芬.四種檢查方法在不孕癥診斷中價值的探討［J］.廣西醫(yī)學，2002，24(6):898-899.