張保華 馮曉丹 沈衛(wèi) 余鳳萍 季靜 徐文怡 王琴 李嵐 郭潔

(上海浦東新區(qū)浦南醫(yī)院婦產(chǎn)科，*檢驗(yàn)科，上海 200125)

妊娠合并糖尿病、妊娠期糖耐量異常和妊娠期糖尿病孕婦較糖耐量正常孕婦易于分娩巨大兒［1］。近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，非糖尿病孕婦的巨大兒娩出率也有所增加，發(fā)生率為6.2% ～7.9%［2］。巨大兒不僅導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒死亡率等升高，也與成年期冠心病、高血壓病等慢性疾病有關(guān)［4］。因此，如何通過早期預(yù)測、及時(shí)干預(yù)來降低巨大兒的發(fā)生率已成為目前的研究熱點(diǎn)。目前，臨床上尚無在孕早、中期預(yù)測巨大兒的可行性方法，主要根據(jù)手測宮高、腹圍及B超產(chǎn)前預(yù)測胎兒體質(zhì)量，指導(dǎo)分娩。視黃醇結(jié)合蛋白4(retinol-binding protein 4，RBP4)是一個(gè)新近發(fā)現(xiàn)的脂肪因子，它參與胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂及2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展［5］，并與巨大兒的發(fā)生有關(guān)［3］。本研究旨在探討非糖尿病孕婦孕早、中期血清中RBP4的水平對娩出巨大兒的預(yù)測價(jià)值，以期通過早期預(yù)測、孕期管理，減少巨大兒娩出。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2013年12月在上海浦東新區(qū)浦南醫(yī)院產(chǎn)檢且分娩資料完整的非糖尿病孕婦500例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)孕早期空腹血糖值＜5.1 mmol/L;(2)孕早期空腹血糖值為4.4～5.1 mmol/L，75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)正常。排除有孕期合并癥及并發(fā)癥的孕婦;煙、酒等嗜好孕婦;雙胎及多胎妊娠等孕婦。所有入選孕婦均簽署知情同意書。檢測入選孕婦孕12周±6 d、孕20周±6 d、孕24周±6 d的血清RBP4的水平。

1.2 RBP4的檢測方法 采集入選孕婦空腹外周靜脈血5 mL，靜置30 min后，4℃條件下以3000 r/min離心15 min。將上層血清分裝放置于－80℃冰箱，待檢。應(yīng)用美國雅培公司C8000全自動生化儀通過免疫投射比濁法檢測血清RBP4水平。實(shí)驗(yàn)步驟按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 巨大兒的診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒(孕周≥37周)出生體質(zhì)量≥4000 g者為巨大兒，出生體質(zhì)量＜4000 g者為非巨大兒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用雙人雙遍法進(jìn)行數(shù)據(jù)輸入，采用Epidata建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析孕 12、20、24周時(shí)血清RBP4預(yù)測巨大兒發(fā)生的界值及敏感度和特異度。巨大兒組和非巨大兒組孕婦不同孕周血清RBP4水平的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 巨大兒的發(fā)生率 500例非糖尿病孕婦中30例娩出巨大兒，巨大兒的發(fā)生率為6.0%。

2.2 不同孕周時(shí)血清RBP4預(yù)測巨大兒發(fā)生的界值及敏感度、特異度 孕12、20、24周血清RBP4預(yù)測巨大兒發(fā)生的界值分別為 61.0、50.5、52.5 mg/L，預(yù)測巨大兒發(fā)生的敏感度分別為42.9%、70.0% 、76.9% ，特異度分別為 94.5% 、69.5% 、73.2%。孕周≤24周血清RBP4預(yù)測巨大兒發(fā)生的界值是51.5 mg/L，敏感度為61.8%，特異度為69.5%。

2.3 巨大兒組與非巨大兒組非糖尿病孕婦血清RBP4水平的比較 500例非糖尿病孕婦中，巨大兒組孕婦與非巨大兒組孕婦孕12、20及24周血清RBP4水平的比較結(jié)果顯示，巨大兒組孕婦孕24周血清RBP4的水平高于非巨大兒組孕婦(P＜0.05)。見表1。

表1 巨大兒組與非巨大兒組孕婦不同孕周血清RBP4水平的比較(mg/L，)

表1 巨大兒組與非巨大兒組孕婦不同孕周血清RBP4水平的比較(mg/L，)

注:與非巨大兒組比較，aP＜0.05

3 討 論

研究［6-7］表明，非糖尿病孕婦的身高、產(chǎn)次、巨大兒分娩史、孕晚期體質(zhì)量、孕晚期體質(zhì)量指數(shù)、孕期體質(zhì)量凈增加量及遺傳因素、隱性或亞臨床糖尿病狀態(tài)、高熱量或過量飲食、活動過少等均與巨大兒的發(fā)生有關(guān)，這些因素通過直接或間接改變非糖尿病孕婦的糖脂代謝過程而影響胎兒體質(zhì)量發(fā)育，導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生。

目前尚無較好的客觀指標(biāo)可用于預(yù)測巨大兒，腹部測量值易受到孕婦皮下脂肪厚度、腹型等的影響使結(jié)果有偏差;應(yīng)用B超聯(lián)合胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長等指標(biāo)的測量可較全面地反映胎兒的大小，但是B超預(yù)測巨大兒的最佳孕周是孕37周，此時(shí)已無法采取有效措施避免巨大兒的發(fā)生［8］。

RBP4屬于視黃醇結(jié)合蛋白家族，在脂肪組織表達(dá)和分泌，是細(xì)胞外最主要的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，負(fù)責(zé)結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)血液中的視黃醇，其表達(dá)上調(diào)是胰島素抵抗和2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展的必要條件并與2型糖尿病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)［9］。Mazaki-Tovi等［10］的研究發(fā)現(xiàn)，分娩巨大兒的健康孕婦血清RBP4的平均水平明顯高于分娩正常體質(zhì)量新生兒的健康孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且在排除母親年齡、體質(zhì)量指數(shù)及妊娠年齡后，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示RBP4在孕婦無明顯糖耐量異常的情況下與胎兒宮內(nèi)加速生長有關(guān)。Chan等［11］研究發(fā)現(xiàn)，臍血RBP4的水平與新生兒出生體質(zhì)量顯著相關(guān)，提示其可能參與胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育。Jaquet等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，與小于胎齡兒組比較，大于胎齡兒組的RBP4和胰島素水平較高，提示RBP4可能參與巨大兒的發(fā)生。

本研究檢測了500例非糖尿病孕婦不同孕周血清RBP4水平，并采用ROC曲線計(jì)算不同孕周血清RBP4預(yù)測巨大兒的敏感度及特異度，結(jié)果顯示，非糖尿病孕婦巨大兒的發(fā)生率為6%;孕12、20、24周及孕周≤24周時(shí)血清RBP4預(yù)測巨大兒發(fā)生的敏感度分別為 42.9%、70.0%、76.9%、61.8%，特異度分別為 94.5%、69.5%、73.2%、69.5%;分娩巨大兒的非糖尿病孕婦孕24周的血清RBP4水平高于未分娩巨大兒孕婦(P＜0.05)。

綜上所述，24周孕婦血清RBP4預(yù)測巨大兒發(fā)生的敏感度及特異度均較高;孕周≤24周血清RBP4水平＞50.0 mg/L的孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究樣本數(shù)較少，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本例數(shù)，對RBP4的預(yù)測界值和臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行進(jìn)一步探索和驗(yàn)證。

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