王慶亮，胡志向，韓希文

(青島市膠州中心醫(yī)院，山東 青島，266300)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)因手術(shù)時(shí)間短，且為下腹部手術(shù)，常用麻醉方式主要有氣管插管全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉兩種。本研究擬觀察兩種麻醉方式在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中氣腹不同階段應(yīng)激反應(yīng)的變化，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。擬行擇期腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者40例，性別不限，20～60歲，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，體重55～80 kg，無(wú)垂體、甲狀腺、腎上腺等內(nèi)分泌疾病，無(wú)心血管、呼吸疾病史，未使用過(guò)激素類及阿片類藥物，無(wú)凝血功能障礙，肝腎功能未見(jiàn)異常，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為兩組(n=20):全憑靜脈麻醉組(Ⅰ組)與腰硬聯(lián)合麻醉組(Ⅱ組)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥那0.1 g，患者入室常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，以 3～5 ml/kg·h-1速率輸注乳酸鈉林格氏液，連接Drager多功能監(jiān)護(hù)儀(德國(guó))監(jiān)測(cè)SpO2、ECG及 HR，橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP);麻醉/意識(shí)深度監(jiān)測(cè)儀(BIS)連續(xù)監(jiān)測(cè) BIS。Ⅰ組依次靜脈注射咪唑安定 0.02～0.04 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、芬太尼 3～4 μg/kg與順阿曲庫(kù)溴銨0.15 mg/kg誘導(dǎo)氣管插管后，控制呼吸:潮氣量8 ～10 ml/kg，呼吸頻率 12次/min，吸呼比(I∶E=1∶2)。采用TCI-Ⅰ單通道靶控泵(廣西微利方舟科技發(fā)展有限公司)靶控輸注異丙酚(血漿靶濃度2～3 μg/ml)，間斷推注芬太尼、順阿曲庫(kù)銨維持麻醉平穩(wěn)至術(shù)畢。停藥后患者自主呼吸恢復(fù)，呼之睜眼，吸氧時(shí)SpO2＞95%，拔除氣管導(dǎo)管。Ⅱ組選擇腰2～3間隙硬膜外穿刺，成功后置入腰麻針見(jiàn)腦脊液回流后注入等比重0.5%布比卡因15 mg，拔出腰麻針向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，以備術(shù)中追加用藥，平臥位后調(diào)整麻醉平面在T6水平以下，于手術(shù)開(kāi)始前5 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg，術(shù)中采用 TCI-Ⅰ單通道靶控泵持續(xù)泵注丙泊酚 1～1.5 μg/ml維持鎮(zhèn)靜［1］，BIS值維持在60～70，OAA/S標(biāo)準(zhǔn);大聲或反復(fù)呼喚后睜眼［2］。麻醉機(jī)面罩給氧4 L/min，兩組患者氣腹壓力維持在12 mmHg左右。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)與血氧飽和度(SPO2)。分別于麻醉前(T0)、氣腹前5 min(T1)、氣腹15 min(T2)、氣腹30 min(T3)時(shí)抽取橈動(dòng)脈血行血?dú)夥治?i-stat血?dú)夥治鰞x，美國(guó))，同時(shí)抽取橈動(dòng)脈血5 ml，加入含有EDTA-2K抗凝劑的試管中，采集標(biāo)本后1 000 g離心20 min，取上清置于-20℃冰箱保存，采用放射免疫法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇(plasma cortisol，Cor)濃度，采用ELISA法測(cè)定去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、腎上腺素(epinephrine，E)的濃度，記錄兩組患者術(shù)后清醒時(shí)間即手術(shù)結(jié)束至患者出手術(shù)室的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后清醒時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。與T0時(shí)相比，Ⅰ組T2時(shí)HR、MAP升高，T2、T3時(shí)血漿NE與E濃度，T3時(shí)Cor時(shí)濃度升高(P ＜0.05);Ⅱ組 T1、T2時(shí) HR 升高，T1時(shí) MAP下降，T3時(shí) Cor濃度升高(P ＜0.05)，T1、T2時(shí) pH降低，PCO2升高。與Ⅰ組相比，Ⅱ組T2、T3時(shí)血漿 NE 與 E 濃度降低(P ＜0.05)，T3時(shí)Cor濃度降低(P ＜0.05)，T1時(shí) HR 升高，T1、T2時(shí)pH、MAP 下降，T1、T2時(shí) PaCO2升高(P ＜0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2～表4。

表1 兩組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間的比較(±s)

表1 兩組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間的比較(±s)

*P ＜0.05

組別 年齡(歲)體重(m/kg)手術(shù)時(shí)間(t/min)氣腹時(shí)間(t/min)術(shù)后清醒時(shí)間(t/min)Ⅰ組42±4 64±6 51±12 40±8 13.6±3.5Ⅱ組 42±5 66±3 54±14 42±7 8.7±4.3*

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)HR、MAP與BIS值的比較(±s)

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)HR、MAP與BIS值的比較(±s)

*P ＜0.05 vs.T0，#P ＜0.05 vs.Ⅰ組

組別 HR(次/min)MAP(p/mmHg)BIS 值T0 T1 T2 T3T0 T1 T2 T3T0 T1 T2 T3Ⅰ組 75±9 78±10 94±8* 81±11 87±10 91±7 112±12*95±10 93±4 40±6 43±4 42±4Ⅱ組 77±10 90±9*，#89±7* 78±9 90±11 73±6*，#91±9# 93±12 89±7 65±5# 67±3# 66±3#

表3 兩組患者動(dòng)脈血?dú)鈖H、PaCO2變化的比較(±s)

表3 兩組患者動(dòng)脈血?dú)鈖H、PaCO2變化的比較(±s)

*P ＜0.05 vs.T0，#P ＜0.05 vs.Ⅰ組

組別pH T0 T1 T2 T PaCO2(p/kpa)3 T0 T1 T2 T3Ⅰ組 7.4 ±0.03 7.401 ±0.02 7.39 ±0.03 7.393 ±0.045.0 ±0.83 5.3 ±0.8 5.2 ±0.7 5.14 ±0.8Ⅱ組 7.4 ±0.04 7.24 ±0.03*，#7.26 ±0.03*，#7.378 ±0.02 5.03 ±0.8 6.5 ±0.6*，# 6.74 ±0.5*，#5.2 ±0.7

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血漿NE、E與Cor濃度的比較(n=20(±s)

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血漿NE、E與Cor濃度的比較(n=20(±s)

*P ＜0.05 vs.T0，#P ＜0.05 vs.Ⅰ組

組別 NE(ρ/pg·ml-1)E(ρ/pg·ml-1)Cor(ρ/pg·ml-1)T0 T1 T2 T3T0 T1 T2 T3T0 T1 T2 T3Ⅰ組 380±68 345±58 589±89*410±61* 133±17 121±20 157±25* 151±26* 432±59 436±64 445±55 521±53*Ⅱ組 367±62 324±54 403±74#389±72# 128±20 124±19 130±21# 133±17# 412±68 423±58 451±60 493±57*，#

3 討論

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的麻醉多采用氣管插管全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉兩種。良好的氣腹是下腹部腹腔鏡手術(shù)的必要條件，但CO2人工氣腹對(duì)機(jī)體是一種較強(qiáng)的傷害性刺激［3］，容易造成對(duì)患者的病理生理干擾［4］及血流動(dòng)力學(xué)變化。尤其在快速充氣階段對(duì)患者的傷害性刺激更明顯［5］。氣管插管全身麻醉，其優(yōu)點(diǎn)在于既保證了適當(dāng)?shù)耐馀c氧合，避免高CO2，又便于調(diào)節(jié)麻醉深度，維持良好的肌松。腰硬聯(lián)合麻醉較硬膜外起效快，且可為氣腹創(chuàng)造良好的肌松條件，輔助靶控輸注異丙酚1～1.5 μg/ml維持鎮(zhèn)靜使患者氣腹后胸部不適、心慌、吸氣受限等不良感覺(jué)消失，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低，且減少了費(fèi)用。本課題就氣管插管全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中氣腹不同階段應(yīng)激反應(yīng)的變化進(jìn)行對(duì)比研究，以為臨床提供參考。

腹腔鏡手術(shù)中患者體位與CO2人工氣腹對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)具有一定影響，加之腰麻對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響更明顯，且其影響程度與患者的體位、阻滯平面具有密切關(guān)系。腰麻中體位對(duì)麻醉平面的影響主要在注射腰麻藥后5～10 min起作用，而且一旦確定，體位影響很小，本研究中患者術(shù)中阻滯平面一直控制在T6～T8，無(wú)一例因阻滯平面過(guò)高引起呼吸困難。

研究表明，全憑靜脈麻醉時(shí)靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度2～3 μg/ml)維持麻醉，可較好地控制下腹部腹腔鏡手術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)［6］，因此，本研究對(duì)比了此麻醉方法與腰硬聯(lián)合麻醉。結(jié)果顯示，全憑靜脈麻醉時(shí)氣腹后15 min心率、血壓上升，氣腹后15 min、30 min時(shí)血漿 NE與 E濃度，在30 min時(shí)Cor濃度升高，氣腹在快速充氣階段對(duì)患者的傷害性刺激程度較強(qiáng)，此時(shí)應(yīng)加深麻醉。全麻組氣腹后NE與E水平普遍升高，HR增快，MAP亦明顯升高，考慮為:(1)全麻抑制了大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，但不能有效阻斷手術(shù)傷害刺激由交感神經(jīng)傳導(dǎo)，從而使交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，NE、E分泌增加。(2)腹內(nèi)壓增高驅(qū)使腹腔臟器、腸系膜容量血管的回心血量暫時(shí)增加。腰硬聯(lián)合麻醉組各時(shí)點(diǎn)NE無(wú)明顯改變，其原因可能是腰硬聯(lián)合麻醉阻滯了手術(shù)區(qū)域傷害性刺激，不能經(jīng)過(guò)交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路傳入低級(jí)交感中樞，同時(shí)也阻滯了交感傳出神經(jīng)，使腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的NE減少。

腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)氣腹前5 min心率增快，血壓下降，血壓下降原因可能是腰麻使外周血管擴(kuò)張，靜脈回心血量減少，心輸出量下降，此時(shí)因腰硬聯(lián)合麻醉后血管擴(kuò)張，加快輸液，即可維持血壓穩(wěn)定。腹腔鏡手術(shù)中人工氣腹與患者體位引起的病理生理變化不同于開(kāi)腹手術(shù)，人工氣腹后腹內(nèi)壓升高，加之頭低位使膈肌上抬而肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致通氣量下降，腰麻又不同程度地阻滯呼吸肌運(yùn)動(dòng)，從而影響呼吸功能使肺順應(yīng)性進(jìn)一步下降，我們的資料顯示，與全麻組相比，硬腰聯(lián)合組氣腹前5 min、氣腹后15 min PCO2升高，但患者可耐受一定的高碳酸血癥，經(jīng)高流量面罩吸氧，患者的高碳酸血癥得到糾正，因此不影響術(shù)后患者的恢復(fù)時(shí)間。腰硬聯(lián)合組患者術(shù)后清醒時(shí)間較全麻組明顯縮短。

總之，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉可更好地控制應(yīng)激反應(yīng)，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

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