吳建林，劉志民，葛 宏，石光鋒，徐其佐，張成才，祝 林，曹 策

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬淄博市中心醫(yī)院，淄博市腹腔鏡外科工程技術(shù)研究中心，山東 淄博，255036)

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，居男性惡性腫瘤的第三位，在女性中僅次于乳腺癌位居第二位。全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)的廣泛應(yīng)用明顯降低了直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，改善了直腸癌患者的預(yù)后?；赥ME手術(shù)的胚胎解剖學(xué)原理，德國Hohenberger醫(yī)生于2009年提出了完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)的概念［1］，因此術(shù)式符合人體胚胎發(fā)育的解剖層面，迅速被國際外科學(xué)界所接受，目前已有大宗病例的回顧性研究證實了此術(shù)式可顯著改善結(jié)腸癌患者的預(yù)后。隨著腹腔鏡技術(shù)在結(jié)腸癌治療領(lǐng)域應(yīng)用的日益成熟，腹腔鏡CME有望成為未來結(jié)腸癌治療的手術(shù)規(guī)范。本研究旨在探討腹腔鏡與開腹CME患者在術(shù)后恢復(fù)、腫瘤根治性、近期并發(fā)癥及中期復(fù)發(fā)率方面的差異，以明確結(jié)腸癌患者行腹腔鏡CME的安全性與可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年12月至2013年9月濱州醫(yī)學(xué)院附屬淄博市中心醫(yī)院腹腔鏡外科施行的129例結(jié)腸癌CME患者的臨床資料。術(shù)前患者均經(jīng)電子結(jié)腸鏡并病理活檢診斷為結(jié)腸癌，術(shù)前腹部CT、胸部X線平片檢查證實無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，兩組患者術(shù)前均未行新輔助化療。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)并發(fā)肝轉(zhuǎn)移3例、結(jié)腸多源癌2例未納入研究，共124例患者納入本研究，其中66例行腹腔鏡CME(腹腔鏡組)，58例行開腹CME(開腹組)。手術(shù)均達(dá)到R0切除。術(shù)后根據(jù)病理分期(TNMⅡ～Ⅲ期)予以FOLFOX4方案(奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-Fu)化療。兩組患者臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別［n(%)］腫瘤位置［n(%)］)］腹腔鏡組 62.1 ±10.1 38(57.6) 28(42.4) 22(33.3)3(4.5) 7(10.6)34(51.5) 58(87.9)男 女 右半結(jié)腸 橫結(jié)腸 降結(jié)腸 乙狀結(jié)腸化療［n(%開腹組 60.7 ±11.4 35(60.3) 23(39.7) 18(31.0)5(8.6) 8(13.8)27(46.6) 52(89.7)t或 χ2值 t=1.152 χ2=0.542 χ2=2.445 χ2=0.346 P值0.246 0.461 0.572 0.227

1.2 手術(shù)方式 術(shù)前患者均經(jīng)盆腔CT/MRI證實有根治性手術(shù)切除的可行性，向患者及家屬充分說明腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的利弊，根據(jù)患者及家屬意愿選擇手術(shù)方式，手術(shù)均由淄博市中心醫(yī)院腹腔鏡外科完成。兩組患者均行標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸癌CME，采用中間入路。術(shù)中用超聲刀或電凝鉤銳性分離臟壁層筋膜，進(jìn)入Told筋膜及腎前筋膜間隙的天然外科平面，保證結(jié)腸系膜完整切除。采用由內(nèi)而外、從下而上的中間入路的手術(shù)方式。(1)根治性右半結(jié)腸切除術(shù):暴露腸系膜上動靜脈，在此過程中，順腸系膜上靜脈由下向上依次用血管夾夾閉離斷回結(jié)腸動靜脈、升結(jié)腸動靜脈、結(jié)腸中動靜脈右支(如擴大右半結(jié)腸癌根治術(shù)則用血管夾夾閉、離斷結(jié)腸中動靜脈主干根部)，清掃根部淋巴結(jié)。在局部結(jié)構(gòu)不清影響判斷時，適當(dāng)結(jié)合自上而下的徑路，最大程度地避免血管損傷。(2)根治性左半結(jié)腸切除術(shù)，在腸系膜下動脈與上腹下神經(jīng)叢間用超聲刀切開腹主動脈表面的腹膜，游離腸系膜下動靜脈根部。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中觀察指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)中出血量。術(shù)后觀察指標(biāo):排氣時間、下床時間、住院時間、感染發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率。手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo):切除近端腸管長度、切除遠(yuǎn)端腸管長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。

1.4 隨訪方法 術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪1次，采用電話、門診、入院復(fù)查3種方式進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括體格檢查、CA199、CEA、AFP、胸部X線、肝膽CT及腸鏡等。如隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或患者死亡，則隨訪結(jié)束。本組患者隨訪6～39個月，中位隨訪時間18個月。失訪11例，隨訪率91.1%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS for Windows 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。

2 結(jié)果

腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、切口感染率均優(yōu)于開腹組(P＜0.05)，兩組患者近端切緣、遠(yuǎn)端切緣長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2、表3。113例(91.1%)患者獲得術(shù)后隨訪，中位隨訪時間18個月。腹腔鏡組術(shù)后復(fù)發(fā)率為 4.55%(3/66)，其中肝轉(zhuǎn)移2例，腹腔內(nèi)種植1例;開腹組局部復(fù)發(fā)率為5.17%(3/58)，其中腹腔內(nèi)種植2例、肝轉(zhuǎn)移1例。兩組復(fù)發(fā)率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.428)。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者觀察指標(biāo)的比較(±s)

)］腹腔鏡組 154.1 ±18.3 80.2 ±9.7 24.3 ±6.7 74.6 ±7.8 10.2 ±2.1 2(3.03) 3(4.55)組別 手術(shù)時間(t/min)出血量(V/ml)下床活動時間(t/h)排氣時間(t/h)住院時間(t/d)切口感染率［n(%)］中期復(fù)發(fā)率［n(%開腹組 142.6 ±16.1 135.6 ±12.1 46.4 ±8.6 112.4 ±10.3 12.0 ±2.6 4(6.90) 3(5.17)t值 1.532 1.357 1.114 1.324 1.530 1.54 1.83 P值0.203 0.003 0.031 0.022 0.067 0.013 0.428

表3 兩組患者腫瘤根治指標(biāo)的比較(±s)

表3 兩組患者腫瘤根治指標(biāo)的比較(±s)

組別 近端切緣距離腫瘤浸潤深度(n)(l/cm)遠(yuǎn)端切緣距離(l/cm)清掃淋巴結(jié)數(shù)量(n)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(n)TNM分期(n)ⅠⅡⅢ腹腔鏡組 15.2 ±6.3 12.1 ±6.1 26.2 ±12.1 35 26 5 3 5 34 24 6 29 N0 N1 N2T1 T2 T3 T4 31開腹組 14.4 ±6.7 13.5 ±7.2 25.3 ±13.6 30 23 5 3 4 27 24 5 25 28 t或 χ2值 t=1.546 t=1.132 t=1.803 χ2=0.384 χ2=2.412 χ2=0.446 P值0.201 0.224 0.329 0.165 0.602 0.147

3 討論

3.1 CME概念的由來 在結(jié)直腸癌治療的發(fā)展初期，結(jié)腸癌的存活率較同期直腸癌高出5% ～10%［2］。此后，隨著TME技術(shù)的規(guī)范應(yīng)用，目前直腸癌的5年存活率已接近結(jié)腸癌［3-4］。實際上，胚胎解剖學(xué)研究認(rèn)為，臟層、壁層筋膜不僅局限在盆腔，也延伸至腹腔及腹膜后，覆蓋乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸，直至胰后脾周，包含十二指腸、胰頭、盲腸、升結(jié)腸及右側(cè)腸系膜根部，臟層筋膜呈“信封樣”覆蓋結(jié)腸系膜，基于此原理，2009年Hohenberger等提出了CME的概念。

3.2 腹腔鏡CME的可行性 CME新概念的提出，推動了結(jié)腸癌治療的發(fā)展，但從CME概念的產(chǎn)生來看，正如TME一樣，并不是發(fā)明一項新手術(shù)，實際是對既有技術(shù)的概括與總結(jié)［5］，要點在于結(jié)腸系膜的完整切除及供養(yǎng)血管的根部結(jié)扎。其實早在1996年我國黃莛庭等［6］就提出了D3右半結(jié)腸切除術(shù)，其手術(shù)內(nèi)容、步驟(如右Toldt筋膜、胰頭十二指腸前筋膜在內(nèi)的右半結(jié)腸系膜后葉完整切除，腸系膜上靜脈外科干的充分顯露與高位結(jié)扎)與CME合并血管高位結(jié)扎術(shù)并無太大差異。十幾年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌治療領(lǐng)域的日益成熟，國內(nèi)一些大型腹腔鏡技術(shù)中心，已經(jīng)可以熟練地沿胚胎解剖學(xué)平面游離行結(jié)腸癌 D3根治術(shù)［7］。因此，對于掌握熟練腹腔鏡技術(shù)、擁有豐富手術(shù)經(jīng)驗的結(jié)直腸外科醫(yī)生而言，腹腔鏡下CME并血管高位結(jié)扎術(shù)治療結(jié)腸癌是完全可行的［7-10］。

自2010年我院開展腹腔鏡結(jié)腸癌CME，目前已完成近百例。本研究回顧分析了本課題組實施的66例腹腔鏡CME及58例開腹CME，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后首次排氣時間方面均顯著優(yōu)于開腹組，術(shù)后切口感染率較開腹手術(shù)顯著降低，盡管腹腔鏡組平均手術(shù)時間略長于開腹組，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。表明腹腔鏡技術(shù)在圍手術(shù)期恢復(fù)方面具有巨大優(yōu)勢，這與文獻(xiàn)結(jié)果是一致的［11-12］。在手術(shù)根治性方面，本研究中兩組患者近端腸管切除長度、遠(yuǎn)端腸管切除長度、清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示腹腔鏡CME能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的根治性。

3.3 腹腔鏡CME的手術(shù)要點 CME的基本手術(shù)原則是銳性分離臟層筋膜與壁層筋膜(腹膜后筋膜)，保證臟層筋膜完整，充分暴露結(jié)腸供應(yīng)血管根部，行血管高位結(jié)扎，腹腔鏡與開腹CME均應(yīng)遵循此原則，術(shù)中血管結(jié)扎的位置決定了手術(shù)切除腸管等長度及淋巴結(jié)清掃的徹底性，不論行根治性右半結(jié)腸切除抑或根治性左半結(jié)腸切除均宜采用中間入路，首先解剖出切除腸管供血血管根部并高位結(jié)扎，從手術(shù)操作方面而言，此法更符合無瘤原則，具有一定的腫瘤學(xué)優(yōu)勢。

雖然對于腹腔鏡CME尚缺乏大樣本、多中心的臨床對比研究，但是從理論及實際操作方面而言，腹腔鏡結(jié)腸癌CME能達(dá)到與開腹CME相似的腫瘤根治范圍［7］。隨著研究的不斷完善，腹腔鏡CME會在結(jié)腸癌預(yù)后的改善方面發(fā)揮積極作用，并推動結(jié)腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，具有廣闊的發(fā)展前景。

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