蒙麗宇?陳大廣?龍際?招國(guó)寶

[摘要] 目的 通過(guò)研究使用喉罩LMA技術(shù)聯(lián)合術(shù)中喚醒麻醉應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)，以驗(yàn)證喉罩LMA技術(shù)聯(lián)合術(shù)中喚醒麻醉中應(yīng)用的可行性、可控性，及該聯(lián)合技術(shù)在脊柱外科手術(shù)中的實(shí)用性。 方法 選擇擇期行脊柱外科手術(shù)的患者60例，隨機(jī)分成喉罩全麻組（L組）和氣管內(nèi)插管全麻組（Q組）兩組，分別在喉罩全麻和氣管內(nèi)插管全麻下進(jìn)行脊柱外科手術(shù)。所有患者均選擇以麻醉用藥使用TCI技術(shù)進(jìn)行、麻醉深度通過(guò)雙頻指數(shù)BIS進(jìn)行術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)管理。 結(jié)果 兩組病例術(shù)中喚醒實(shí)驗(yàn)均成功，兩組患者喚醒時(shí)間無(wú)明顯差別。L組患者喚醒過(guò)程中各項(xiàng)生命征變化不明顯，血流動(dòng)力學(xué)變化明顯比Q組平穩(wěn)（P<0.05），喚醒后躁動(dòng)、嗆咳或惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于Q組（P<0.05）。 結(jié)論 利用喉罩進(jìn)行氣道管理可以保證氣道安全性和優(yōu)質(zhì)的麻醉深度可控性，與氣管內(nèi)插管全麻無(wú)明顯差別，且較后者使患者更加舒適耐受。喉罩LMA技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)中喚醒麻醉，確保脊柱外科手術(shù)順利完成。

[關(guān)鍵詞] 喉罩LMA技術(shù)；術(shù)中喚醒麻醉；脊柱外科手術(shù)；TCI；BIS

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）16-213-04

Investigation of LMA technique combined with intraoperative wake-up anesthesia applying to the spine surgery

MENG Liyu CHEN Daguang LONG Ji ZHAO Guobao

Department of Nesthetic， Luoding People's Hospital，Luoding 527200，China

[Abstract] Objective This work presents an investigation about the feasibility， controllability and the better utility of the combination of LMA and wake anesthesia applied to spine surgery. Methods 60 cases selective spine surgery patients were randomLy classified into two groups. One group was used the LMA（group L） and the other group was used the endotracheal Intubation. All of the patients were general anesthetized by using the TCI technique and the anesthetic depth was monitored by the bispectral index （BIS） during the operation. Results All patients of the two groups were successfully intraoperative waked up and the wake-up time of the two groups had not obvious difference. The patients of group L kept a stable vital signs and the hemodynamics parameter is better than that of group Q （P<0.05）. Additionally， the incidence of adverse reaction such as dysphoria，cough and postoperative nausea and vomiting was obviously lower than that of groups Q （P<0. 05）. Conclusion It is shown that the LMA technique can ensure the safety of airway and the controllable of anesthetic Depth. Compared to the endotracheal Intubation， LMA has the same anesthesia effects and better comfort. Laryngeal mask airway technique combined with the intraoperative wake-up anesthesia can effectively guarantee the successfully completion of spine surgery.

[Key words] Laryngeal mask airway； Intraoperative wake-up anesthesia； Spine surgery； TCI； BIS

喉罩目前廣泛應(yīng)用于全麻手術(shù)中，是建立安全氣道的一種有效手段[1]。喉罩作為一種介于氣管插管和呼吸面罩之間的氣道處理裝置，置入氣道方法簡(jiǎn)單易學(xué)，氣道刺激及損傷少，應(yīng)用體位限制不大，患者耐受良好[2]，隨著臨床應(yīng)用的開(kāi)展，手術(shù)麻醉適用范圍越來(lái)越廣泛，應(yīng)用體位限制也隨著技術(shù)的成熟而減少。本研究介紹一下目前我院應(yīng)用喉罩LMA技術(shù)聯(lián)合術(shù)中喚醒麻醉在脊柱外科手術(shù)病例中的臨床應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2012年6月～2014年3月期間，擬擇期在全麻下行脊柱外科手術(shù)的患者60例，ASAI～I(xiàn)I級(jí)，年齡18～60歲，無(wú)明顯麻醉禁忌證，隨機(jī)分成兩組，喉罩全麻組（L組）和氣管內(nèi)插管全麻組（Q組），其中腰椎間盤(pán)突出摘除術(shù)10例，胸腰椎骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)26例，腰椎滑脫椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)10例，椎管狹窄形容減壓植骨

整合內(nèi)固定術(shù)11例，脊柱側(cè)彎矯正術(shù)3例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 患者于術(shù)前常規(guī)進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查，訪視患者并向其講述術(shù)中過(guò)程和注意事項(xiàng)，以取得其同意和配合。術(shù)前12h禁飲禁食。

1.2.2 麻醉方法 麻醉方式選擇喉罩靜脈全身麻醉。

1.2.3 麻醉器械及藥物選擇 選用英國(guó)斯萊達(dá)醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的喉罩LMA和駝人醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管；藥物選用江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的咪達(dá)唑侖注射液（H10980025）和依托咪酯脂肪乳注射液（H20020511）、江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（H20060869）和鹽酸美托咪定注射液（H20090248）、江西宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的枸櫞酸舒芬太尼注射液（H20054171）和注射用鹽酸瑞芬太尼（H20030197）、瑞典費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的1%丙泊酚注射液（J20130013）。

1.2.4 麻醉實(shí)施 分組實(shí)施麻醉步驟如下。

1.2.4.1 L組 （1）患者入室即開(kāi)通1～2個(gè)靜脈通道，常規(guī)上監(jiān)測(cè)。①麻醉誘導(dǎo)：予靜脈注射咪達(dá)唑侖0.01～0.05mg/kg、依托咪酯0.1～0.3mg/kg、舒芬太尼0.3～0.7μg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.1～0.2mg/kg，患者入睡后置入喉罩（LMA）于氣道，充氣35～45mL；②經(jīng)聽(tīng)診和觀察確認(rèn)其位置正確后均接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣（IPPV）；③圍術(shù)期持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO2 %）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（IBP）、心電圖（ECG）、體溫（T）及腦電生理監(jiān)測(cè)（雙頻譜指數(shù)BIS）以連續(xù)患者監(jiān)測(cè)生命體征（SpO2、PETCO2、MAP、HR、T、BIS，必要時(shí)進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè)。）。（2）麻醉維持：應(yīng)用異丙酚和瑞芬太尼TCI輸注，血漿濃度分別為3～6μg/mL和3～4ng/mL，及苯磺順阿曲庫(kù)銨0.03-0.15mg/（kg·h）和右美托咪定0.1～1.0μg/（kg·h）恒速輸注。（3）根據(jù)術(shù)者喚醒要求通過(guò)腦電雙頻指數(shù)BIS監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)減停各種麻醉用藥減淺麻醉深度，至患者清醒（呼喚睜眼），拔出或不拔出喉罩，給予肢體動(dòng)作指令，使其配合手術(shù)醫(yī)生測(cè)試，通過(guò)觀察患者肢體的自主運(yùn)動(dòng)來(lái)判斷脊柱功能的完整性。（4）喚醒試驗(yàn)結(jié)束后恢復(fù)麻醉藥輸注，重新置入喉罩至手術(shù)結(jié)束。

1.2.4.2 Q組 麻醉誘導(dǎo)用藥、麻醉維持用藥、圍術(shù)期監(jiān)測(cè)方法及喚醒方法均同L組，患者誘導(dǎo)入睡后行氣管內(nèi)插管，氣囊充氣5～10mL。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者喚醒前15min、自主呼吸恢復(fù)時(shí)、喚醒即刻、喚醒后10min各個(gè)時(shí)點(diǎn)的心率（HR）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP），血氧飽和度（SpO2）、體溫（T）等生命體征

表3 喚醒過(guò)程BIS指數(shù)比較（）

注：與Q組比較，aP>0.05

及雙頻指數(shù)（BIS），記錄喚醒時(shí)間（喚醒后對(duì)指令作出正確反應(yīng)的時(shí)間）、喚醒期間嗆咳、嘔吐及躁動(dòng)情況。術(shù)后隨訪患者對(duì)術(shù)中喚醒過(guò)程、手術(shù)過(guò)程的不良記憶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有監(jiān)測(cè)數(shù)值分析均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)或fisher確切概率法檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。60例患者喚醒試驗(yàn)均成功，L組平均喚醒時(shí)間無(wú)明顯差別（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中生命體征比較

L組患者清醒，呼之睜眼，平靜呼吸，能配合指令完成肢體動(dòng)作，喚醒過(guò)程中L組的各個(gè)時(shí)點(diǎn)間的各項(xiàng)生命征變化不明顯（P>0.05）。見(jiàn)表1。與Q組比較L組血流動(dòng)力學(xué)變化明顯更平穩(wěn)（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 喚醒過(guò)程BIS指數(shù)比較

兩組患者喚醒過(guò)程各個(gè)時(shí)點(diǎn)BIS指數(shù)無(wú)明顯差別（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較

L組無(wú)一例病例喚醒需要藥物拮抗，并且清醒過(guò)程平靜自然，無(wú)一例出現(xiàn)喚醒后躁動(dòng)現(xiàn)象，未出現(xiàn)嗆咳或惡心嘔吐等不良反應(yīng)；Q組喚醒后出現(xiàn)躁動(dòng)6例，嗆咳10例，嘔吐3例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

手術(shù)完畢送入麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察，待患者清醒后拔出喉罩（或氣管導(dǎo)管）。所有患者全部順利恢復(fù)出院。術(shù)后隨訪患者對(duì)術(shù)中喚醒過(guò)程知曉率低，只有5個(gè)患者自述對(duì)手術(shù)過(guò)程有記憶，且記憶淺少。見(jiàn)表4。

3 討論

喉罩操作簡(jiǎn)便、密封性好、肺機(jī)械通氣可靠，插入與拔除時(shí)咽喉部刺激性小[3，15]，臨床驗(yàn)證手術(shù)體位限制不大[1，4，16]，患者耐受性良好。麻醉藥量要求減少，麻醉過(guò)程中血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[1，3]。利用喉罩進(jìn)行氣道管理可以保證氣道安全性和優(yōu)質(zhì)的麻醉深度可控性[4]，與氣管內(nèi)插管全麻比較無(wú)明顯的差異[10，15，18]。同時(shí)配合術(shù)中喚醒麻醉過(guò)程中麻醉用藥TCI輸注技術(shù)通過(guò)直接改變血藥濃度來(lái)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度，麻醉控制更加容易、準(zhǔn)確、麻醉整體質(zhì)量較好[8-10]；腦電雙頻指數(shù)BIS麻醉深度監(jiān)測(cè)技術(shù)則可直接測(cè)量麻醉藥對(duì)大腦皮層作用的效果，能預(yù)測(cè)麻醉后意識(shí)恢復(fù)、麻醉藥物清除情況，其對(duì)麻醉意識(shí)深度的監(jiān)測(cè)能有效的減少術(shù)中知曉率，BIS指數(shù)趨勢(shì)圖的變化顯示鎮(zhèn)痛水平，BIS監(jiān)護(hù)儀的肌電圖監(jiān)測(cè)肌松，是以BIS監(jiān)測(cè)信息可指導(dǎo)麻醉藥的使用，管理麻醉藥靶控TCI，使麻醉計(jì)劃能安全、高效、持續(xù)的完成[11]。上述技術(shù)的聯(lián)合使用目標(biāo)是使得整個(gè)喚醒過(guò)程可控性更強(qiáng)、患者更加安全舒適、在滿(mǎn)足手術(shù)要求的同時(shí)最大程度的消除患者的不良記憶[6-7]。

臨床證明，與氣管內(nèi)插管全麻相比，喉罩全麻與多項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合使用和讓麻醉效果得到優(yōu)化，整個(gè)手術(shù)麻醉平穩(wěn)，患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)少或無(wú)，術(shù)中喚醒試驗(yàn)完成效果優(yōu)良，喚醒時(shí)長(zhǎng)短，過(guò)程更平順，蘇醒質(zhì)量更好，且生命體征平穩(wěn)，不良反應(yīng)少甚至無(wú)。

綜上所述，喉罩LMA技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)中喚醒麻醉，配合麻醉藥?kù)o脈靶控TCI技術(shù)和腦電雙頻指數(shù)BIS監(jiān)測(cè)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)多項(xiàng)技術(shù)的多重優(yōu)化應(yīng)用[12，17]，該項(xiàng)目技術(shù)的創(chuàng)新點(diǎn)，使術(shù)中喚醒在達(dá)到一種較理想的效果下得以實(shí)現(xiàn)，保證脊柱外科手術(shù)進(jìn)程平穩(wěn)順利。

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（收稿日期：2014-05-12）