周俊?周傳友?陳武

[摘要] 目的 評價空心加壓螺釘聯(lián)合臀中肌骨瓣移植治療青壯年移位型股骨頸骨折的療效。 方法 2008年6月～2012年6月我院對27例移位型青壯年股骨頸骨折（Garden Ⅲ、Ⅳ）患者采用改良Smith-Peterson入路（S-P）空心加壓螺釘聯(lián)合臀中肌骨瓣移植治療。 結果 27例患者均獲隨訪，隨訪時間18～60個月，平均36個月。骨性愈合時間4～8個月、平均6.5個月，骨折愈合25例，愈合率93.3%，股骨頭壞死3例、其中2例骨折不愈合后期發(fā)展為股骨頭缺血壞死、另1例為內固定取出術后出現(xiàn)股骨頭壞死。股骨頭壞死率為10.0%。 結論 采用改良S-P入路對股骨頭周圍血供破壞小，臀中肌骨瓣移植聯(lián)合空心加壓螺釘治療青壯年移位型股骨頸骨折，對提高青壯年移位型股骨頸骨折愈合率和降低股骨頭缺血壞死率療效肯定，值得臨床使用。

[關鍵詞] 空心加壓螺紋釘；臀中肌骨瓣；青壯年；股骨頸骨折

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）16-202-04

The surgical treatment of femoral neck fracture of shift type in young adults（Garden Ⅲ， Ⅳ）

ZHOU Jun ZHOU Chuanyou CHEN Wu

Department of Orthopaedics， People's Hospital of Chizhou， Chizhou 247100， China

[Abstract] Objective To evaluate the effects of the hollow compression screws joint hip musculoskeletal flap transplantation in treating femoral neck fracture of shift type in young adults. Methods Between June 2008 and June 2012， 27 young adults with femoral neck fracture（GardenⅢ，Ⅳ） were treated with hollow compression screws joint hip musculoskeletal flap transplantation in treating femoral neck fracture of shift type using modified Smith-Peterson（S-P）. Results 27 patients were followed up 18 to 60 months， on average 36 months. The time of fracture healing was 4 to 8 months， on average 6.5 months. 35 cases of healing， healing rate was 93.3%. 3 cases of femoral head necrosis， necrosis rate was 10.0%. Conclusion Hollow compression screws joint hip musculoskeletal flap transplantation is a reliable method for treating femoral neck fracture of shift type in young adults， with a high rate of fracture healing and a low rate of head necrosis， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Hollow compression screws； Hip in musculoskeletal flap； Young adults； Femoral neck fracture

股骨頸骨折是常見骨折之一，好發(fā)于老年人，由于股骨頸血供的特點，骨折不愈合率及壞死率較一般骨折高，故被稱之為“尚未解決的骨折”。隨著交通事故等高能量損傷的增加，青壯年股骨頸骨折也不斷增加，其特點為創(chuàng)傷能量大、股骨頸周圍血供破壞嚴重、骨折移位明顯，也因此股骨頸不愈合及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率更高，報道稱[1]股骨頸骨折不愈合率為15%左右，股骨頭壞死為20%～30%。因此骨科醫(yī)師一直探索股骨頸骨折的治療方法，力求提高股骨頸骨折術后愈合率和降低股骨頭壞死率。我院2008年6月～2011年6月，采用股骨頸骨折Smith-Peterson入路（S-P）切開復位空心加壓螺釘內固定聯(lián)合臀中肌骨瓣移植治療青壯年移位型股骨頸骨折（Garden Ⅲ、Ⅳ型）27例，療效肯定，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者27例，其中男17例，女10例，年齡21～54歲、平均38.5歲。所有患者均為新鮮股骨頸移位型骨折，其中左側15例，右側12例。摔傷9例，交通事故18例。骨折分型：GardenⅢ 16例、GardenⅣ11例。所有患者入院后即行脛骨結節(jié)或股骨髁上牽引，保持髖關節(jié)中立位或輕度屈曲外旋位，受傷時間至手術時間為2～5d，平均3.5d。

1.2 手術方法

27例患者均在硬膜外麻醉或全麻下行切開復位空心加壓螺釘內固定聯(lián)合臀中肌骨瓣移植。采用髖關節(jié)改良S-P切口，即從髂棘前上1/3開始沿髂棘弧形向上至髂前上棘，后縱行沿股骨走向下達股骨上段，經闊筋膜張肌與縫匠肌肌間隙，再經股直肌與股外側肌間隙進入髖關節(jié)前關節(jié)囊，術中注意保護股外側皮神經及旋股外動脈，T形切開前方關節(jié)囊后顯露骨折端，清除積血后直視下整復骨折（可于骨折近端置入克氏針1枚方便復位），在股骨大轉子下方沿股骨頸方向平行鉆入多枚導針，注意前傾角，術中透視滿意后，沿導針選擇適合的空心螺釘擰入，螺紋要通過骨折線，適時加用墊片。被動屈伸、旋轉髖關節(jié)，觀察空心釘固定牢固，髖關節(jié)活動無明顯阻礙。再于大轉子前部臀中肌前束起點處電鉆鉆孔定位后骨刀取臀中肌骨瓣約2.5cm×1.5cm×1.0cm，另于股骨頸前方鑿一向對應大小骨槽，將臀中肌向近端分離直至肌骨瓣無張力嵌入前方股骨頸骨折處骨槽部，骨瓣使用克氏針或螺釘固定（克氏針固定應盡量折彎、剪短尾部，防止再移位及影響髖關節(jié)活動），沖洗切口，留置引流管，逐層縫合切口。見圖1～2。

1.3 術后處理

患者術后常規(guī)預防患肢深靜脈血栓形成，患肢穿“丁”字鞋或皮牽引2～4周，輕度屈髖、屈膝，保持髖關節(jié)外展、中立位，逐步加強股四頭肌等長收縮訓練，并在醫(yī)師指導下逐步行髖關節(jié)功能鍛煉。3個月后，患者下床患肢不負重鍛煉。6個月后，根據(jù)復查攝片，逐步扶拐功能鍛煉。

2 結果

本組27例患者均獲隨訪，隨訪時間18～60個月，平均36個月。骨性愈合時間4～10個月、平均6.5個月，骨折愈合共25例，愈合率94.6%，見圖1～2。股骨頭壞死3例、其中2例骨折愈合后期發(fā)展為股骨頭缺血壞死、另1例為內固定取出術后出現(xiàn)股骨頭壞死。股骨頭壞死率為10.0%。髖關節(jié)功能評分Harris評分標準（疼痛44分，功能47分、畸形4分，關節(jié)活動5分，共100分）進行評定：其中優(yōu)（90～100）9例，良（80～89）12例，可（70～79分）2例，差（<70分）5例，總優(yōu)良率為81.5%。

3 討論

切開復位內固定加肌骨瓣移植適用于小于50歲尤其青壯年的股骨頸頭下型或頭頸型骨折，或陳舊性股骨頸骨折不愈合者，采用開放性多根針或空心釘固定加股骨頸植骨術。植骨術多采用帶肌蒂骨瓣或帶血管蒂骨瓣。對于移位明顯的股骨頸頭

圖1 Garden Ⅲ型股骨頸骨折

圖2 切開復位空心螺釘聯(lián)合臀中肌骨瓣治療

下型和頭頸型骨折，便可認為股骨頭處于部分或完全缺血狀態(tài)[2]，因而單靠骨折復位和內固定往往很難避免股骨頭缺血壞死和塌陷等并發(fā)癥的發(fā)生。20世紀80年代以來，隨著顯微外科及修復技術的發(fā)展，出現(xiàn)利用帶血管的肌骨瓣或骨膜瓣或骨塊修復股骨頸骨折。

受人工關節(jié)壽命等諸多因素的制約，青壯年的股骨頸骨折的治療，以提高骨折愈合率、降低股骨頭缺血壞死率為重要的治療原則。隨著內固定物和手術方法的改進，加上骨移植的手術應用，在很大程度上提高了股骨頸骨折的治療效果[3-6]。

3.1 手術時機的選擇

根據(jù)患者生理條件的不同，手術時機的選擇也有所差異。目前，關于手術時機的選擇國內外學者仍存在爭議。動物實驗和臨床研究均表明[7]，股骨頸骨折后6～8d內手術能減少股骨頭壞死晚期塌陷的發(fā)生。毛玉江等[8]統(tǒng)計小于60歲患者股骨頸骨折后股骨頭壞死率為34.5%，骨折不愈合率為4.3%。Donald等提出股骨頭可因骨折及錯位而產生相應缺血，內固定術應當視為骨科較為急癥的手術。在高危人群中（年齡低于50歲，包括小兒），應爭取在8h之內完成手術，這樣會取得較好效果。田野等[9]也認為受傷至手術時間的長短，決定了骨折后血液供應恢復是否成為可能。故目前大多學者均主張急癥手術（6～12h），有利于降低股骨頸骨折術后股骨頭壞死率。

對于青壯年患者，過去主張盡快手術干預，恢復股骨頭的血供，以避免其發(fā)生缺血性壞死。但Damany等[10]對l8項青壯年股骨頸骨折的回顧性隊列研究（15～50歲，共547例）進行Meta分析，結果顯示急癥12h內手術者其股骨頭壞死率（13.6%）與12h后手術者（15.0%）差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；骨折不愈合率與手術時機也無相關性。因此他們指出對于青壯年患者，急診手術并不能降低術后股骨頭壞死率和骨折不愈合的風險。本組27例股骨頸骨折患者，均在在入院后給予髖關節(jié)外展位骨牽引制動，傷后2～5d內手術，術后隨訪結果骨折愈合率達94.6%，股骨頭壞死率為10.8%。因青壯年股骨頸骨折多為高能量損傷，常伴有頭、胸、腹聯(lián)合損傷，往往不具備急診手術條件，但術前給予持續(xù)骨牽引可緩解關節(jié)囊內高壓，避免進一步壓迫扭曲或痙攣的血管而影響股骨頭的血運。因此，青壯年股骨頸骨折可在傷后2～5d內進行手術，但術前髖關節(jié)常規(guī)中立位或輕度屈曲外旋位骨牽引，不僅對緩解關節(jié)囊壓力有利，也是為手術復位做準備。

3.2 空心加壓螺釘聯(lián)合肌骨瓣治療優(yōu)點

股骨頸骨折的治療方法很多，中空加壓螺釘內固定由于其操作簡單，定位準確、固定牢靠，術后患者肢體功能恢復快及骨折愈合率高等特點，目前被認為是治療新鮮股骨頸骨折的首選方法?？招尼斂梢苑謩e通過股骨頸壓力骨小梁、張力骨小梁擰入，能抵抗髖關節(jié)日常生理活動時所產生的彎壓力、剪切力及扭轉力。在骨折解剖復位的基礎上擰入空心釘，空心釘各螺紋具有動力性和靜力性加壓作用，空心釘螺紋部分通過骨折線，使骨折斷端更加緊密接觸，起到加壓作用，有利于骨愈合；而有效的內固定利于恢復骨折斷端血供，并使遠端的血管有條件長入近端[11]，進而恢復股骨頭的血供，防止出現(xiàn)壞死；其空心結構具有股骨頭髓芯減壓的作用，利于股骨頭血運重建，減少股骨頭壞死率。

對于GardenⅢ、Ⅳ型骨折，多需要手術切開以達到解剖復位，并降低關節(jié)囊內壓，改善關節(jié)囊內的血流灌注，促進骨折愈合。Sche等[12]研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)囊內壓力是影響股骨頭血供的重要因素。開放性手術除了可以更好的復位，同時也可于術中清除關節(jié)腔內積血并引流，降低關節(jié)囊內壓力[13]。

治療股骨頸骨折選擇帶肌蒂骨瓣移植盡量符合下列原則：盡量減少手術創(chuàng)傷，所取供骨等組織避免影響原有解剖功能，操作簡便，有直接供血，還有一定的誘導成骨作用。股方肌骨瓣移植術因手術創(chuàng)傷較大，后方關節(jié)囊破壞嚴重，而股骨頸、頭的血運以后方關節(jié)囊最為重要；縫匠肌骨瓣移植對關節(jié)囊血運破壞小、且操作簡單、手術損傷較小，但該肌骨瓣血供不如臀中肌骨瓣和股方肌骨瓣。所以我們選擇采用改良S-P入路行臀中肌骨瓣進行移植。青壯年股骨頸骨折由于其創(chuàng)傷能量大、骨折移位明顯、血運破壞嚴重、股骨頭缺血性壞死及骨不連接的發(fā)生率較高，股骨頸骨折不愈合率為15%左右，股骨頭壞死為20%～30%[1]。本組27例股骨頸骨折患者，骨折愈合率達93.3%，股骨頭壞死率為10.0%。說明本組病例治療對提高移位型股骨頸骨折愈合率和降低股骨頭缺血壞死率均是肯定的。

綜上所述，對青壯年移位型股骨頸骨折，解剖復位、堅強穩(wěn)定的內固定是手術成功的關鍵，中空加壓釘治療股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡單、固定牢靠等優(yōu)點，是治療股骨頸骨折的有效方法，聯(lián)合臀中肌骨瓣移植可以在同一個切口內完成，無需吻合血管，經髖關節(jié)前外側切開對股骨頭血供破壞小，有利于骨折的修復，即使治療失敗，也不影響后期進行人工關節(jié)置換，因此空心螺釘聯(lián)合臀中肌骨瓣治療青壯年移位型股骨頸骨折是一種簡便有效的方法。

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（收稿日期：2014-06-25）