趙紅利?龔鈿?徐曦

[摘要] 目的 探討宮內(nèi)節(jié)育器異位的原因、診斷方法，分析IUD異位的危險因素、處理方法。 方法 回顧性分析42例節(jié)育器異位的臨床資料。 結(jié)果 愛母環(huán)占61.90% （26/42），O形環(huán)占28.57% （12/42），T環(huán)形占4.76%（21/42），吉妮環(huán)占4.76% （2/42）；愛母環(huán)發(fā)生異位的機率明顯高于其它類型節(jié)育器；位于子宮肌層內(nèi)30例，穿破漿膜層4例；子宮外異位：位于盆腔內(nèi)6例，闊韌帶后葉3例；愛母環(huán)的一條金屬臂穿入乙狀結(jié)腸1例，穿入宮旁1例，1例位于右上腹大網(wǎng)膜內(nèi)，1例位于腸管表面。取器方式利用宮腔鏡、腹腔鏡、宮腹腔鏡聯(lián)合、膀胱鏡及開腹等方式，均成功。有隨訪記錄的14例占33.4%，其中，術后1+月隨訪3例占7.1%，1年內(nèi)隨訪者有12例占21.4%，3年內(nèi)隨訪者2例占4.8%，無隨訪者28例占66.7%。節(jié)育環(huán)異位穿孔率無隨訪者高于有隨訪記錄者。在節(jié)育器異位患者中，上環(huán)后有再次妊娠15例占35.7%。結(jié)論 選擇合適的節(jié)育器，適宜的安環(huán)時間可減少節(jié)育器異位的發(fā)生。充分術前評估，選擇適宜的手術方式、及時、合理轉(zhuǎn)換術式是取環(huán)成功的關鍵。

[關鍵詞] 宮內(nèi)節(jié)育器；異位；診斷；治療

[中圖分類號] R169.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）16-194-04

Clinical analysis of 42 cases with intrauterine contraceptive device ectopic

ZHAO Hongli GONG Dian XU Xi

Department of Gynaecology， Meishan City People's Hospital， Meishan 620010， China

[Abstract] Objective To investigate the causes and diagnostic methods of IUD ectopic， and analyze the risk factors and processing method of the IUD ectopic. Methods 42 cases clinical data of IUD ectopic were retrospectively analyzed. Results The MCU IUD was 61.90% （26/42）， O ring was 28.57% （12/42）， T ring was 4.76% （21/42）， and Jeanne ring was 4.76% （2/42）. The probability of MCU IUD ectopic was higher than other types of IUD ectopic. 30 rings were in the muscular layer of uterus， and 4 rings were perforation of serosa. Ectopic： 6 cases located in the pelvic cavity， and the posterior leaf of the broad ligament in 2 cases. MCU IUD ectopic： 1 case was a metal arm into the sigmoid colon， and 1 case was into the palace， 1 case was located in the right upper quadrant of the greater omentum， and 1 case was in the intestinal surface. Taken ring surgeries were successful through hysteroscopy， laparoscopy， hysteroscopy combined with laparoscopy， cystoscopy， and open way. 14 cases of follow-up accounted for 33.4%， including 3 cases follow-up accounted for 7.1% after operation 1+ months， 12 cases of 1 years follow-up accounted for 21.4%， 2 cases of 3 years follow-up accounted for 4.8%. 28 patients who was no follow-up accounted for 66.7%. The IUD ectopic perforation rate without follow-up was higher than that with follow-up records. In the IUD ectopic patients， 15 cases who were pregnancy accounted for 35.7%. Conclusion Fit IUD and appropriate time to ring can reduce the occurrence of ectopic IUD. It is the key to the successful that fully preoperative evaluation and choice of surgical approach， appropriate and timely conversion operation.

[Key words] Intrauterine contraceptive device； Ectopic； Diagnosis； Treatment

宮內(nèi)節(jié)育器是使用我國生育期婦女最廣泛的避孕方法。據(jù)估計，目前中國的已婚育齡婦女數(shù)約有2.58億使用IUD的婦女約1.3億，約占全世界使用總數(shù)的80%[1]。隨著IUD品種類型的增多及使用年限的限制，放置宮內(nèi)節(jié)育器后并發(fā)癥發(fā)生率有所提高。如脫落異位、異常出血、腰腹疼痛、白帶增多甚至腹腔穿孔、臨近組織器官損傷等。尤其是無癥狀的脫落異位腹腔導致非意愿妊娠的危險，給育齡婦女的身心健康造成一定的影響。導致宮內(nèi)節(jié)育器異位原因有可能與醫(yī)務人員技術、操作經(jīng)驗不足或婦女自身因素以及環(huán)型選擇、放環(huán)時機不當?shù)扔嘘P。目前可供選擇使用的節(jié)育器種類不斷更新，如較早使用惰性金屬單環(huán)、麻花環(huán)、混合環(huán)、宮形環(huán)，因避孕效果較差，國內(nèi)已趨淘汰。而以活性節(jié)育器取代之?；钚怨?jié)育器是利用節(jié)育器為載體，帶銅或鋅等金屬、孕激素、止血藥及磁性材料等[2]。置入宮腔后能緩慢釋放活性物質(zhì)從而增加避孕效果，降低副作用。各型環(huán)的優(yōu)缺點不一，本研究回顧42例IUD異位患者的臨床資料，分析異位原因，探討取器方法，以便在臨床工作中選擇環(huán)型方面進行經(jīng)驗交流。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用查閱病案的方法，查閱我院2009年1月～2013年12月42例節(jié)育器異位患者病歷?；颊吣挲g在24～56歲，平均（39.4±3.5）歲。已絕經(jīng)者占23.8%（10/42）；陰道分娩和剖宮產(chǎn)各占57.1%（24/42）、42.9%（18/42）；放置宮內(nèi)節(jié)育器有7d～30年，平均放置時間（9.1±2.2）年。哺乳期放置24例占57.1%，人工流產(chǎn)術時放置2例占4.8%，剖腹產(chǎn)術時放置1例占2.4%。放置宮內(nèi)節(jié)育器患者有腰腹墜痛者42例占68.0%，覺尿頻尿痛者3例占5%，無癥狀者17例占27.0%。

1.2 臨床診斷

42例節(jié)育器異位嵌頓穿孔均由B超、宮腹腔鏡、X線或剖腹探查，結(jié)合取環(huán)失敗病史，婦科檢查，依據(jù)X片和彩超檢查確定IUD形態(tài)，異位部位以及是否斷裂。其中有癥狀就診者30例占73.8%，無癥狀在體檢時無意發(fā)現(xiàn)12例占26.2%。

1.3 手術方法

根據(jù)IUD異位的部位及合并癥不同采取宮腔鏡手術、腹腔鏡手術、宮、腹腔鏡聯(lián)合診治術，膀胱鏡手術或開腹手術等方式。節(jié)育環(huán)異位子宮淺肌層，則可直接從陰道取出，必要時可拉直環(huán)絲剪斷抽出，術后注意檢查環(huán)的完整性。節(jié)育環(huán)位于子宮深肌層或腹腔內(nèi)，一般采用腹腔鏡或?qū)m腔鏡或直接剖腹探查取出，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點。宮腔鏡手術取出先用米索前列腺素200ug軟化宮頸，2h后用5%葡萄糖液作膨?qū)m液，宮壓在80～120mm Hg宮頸注射5%利多卡因5mL，擴張宮頸至7號以上，在宮腔鏡檢查下取出斷裂嵌頓節(jié)育環(huán)[3]。

1.4 預防方法

基層醫(yī)師要加強學習積累經(jīng)驗，嚴格掌握適應癥及禁忌癥。術前摸清子宮位置，操作時避免粗暴，對高危手術對象如哺乳期子宮、瘢痕子宮、子宮極度前屈后屈、宮頸口過緊等應由有經(jīng)驗醫(yī)生進行手術。術后作好宣傳，如有異常陰道流血、腰腹酸痛、酸脹等需隨診。如無不適者，上環(huán)術后1+月、3+月、6+月各隨診一次，以后每年隨診1次。做到以上幾點，將在定程度上預防絕節(jié)育環(huán)異位穿孔的發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 IUD類型

愛母環(huán)占61.90%（26/42），O形環(huán)占28.57%（12/42），T環(huán)形占4.76%（21/42），吉妮環(huán)占4.76%（2/42）。

2.2 異位部位

位于子宮肌層內(nèi)30例，穿破漿膜層4例；子宮外異位：位于盆腔內(nèi)6例，闊韌帶后葉3例；愛母環(huán)的一條金屬臂穿入乙狀結(jié)腸1例，穿入宮旁1例，1例位于右上腹大網(wǎng)膜內(nèi)，1例位于腸管表面。

2.3 手術方式

32例經(jīng)宮腔鏡一次性取出，3例愛母環(huán)穿入乙狀結(jié)腸者行宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查術發(fā)現(xiàn)腸穿孔，及時中轉(zhuǎn)開腹取環(huán)，仔細檢查發(fā)現(xiàn)腸穿孔并非一處，最多一例有4處穿孔，術中及時行腸修補。1例愛母環(huán)穿透子宮漿膜層，合并早孕，行腹腔鏡監(jiān)測下取環(huán)+人工流產(chǎn)術。1例異位于大網(wǎng)膜者行宮、腹腔鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)節(jié)育器，中轉(zhuǎn)開腹后用手探查發(fā)現(xiàn)。3例異位于闊韌帶后葉及1例異位于腸表面行腹腔鏡取環(huán)。1例院外取環(huán)導致子宮穿孔、取環(huán)鉤嵌頓、腸穿孔，直接開腹手術取出節(jié)育器及取環(huán)鉤，并行腸修補術。節(jié)育器異位部位與取器方法見表1。

2.4 隨訪率

有隨訪記錄的14例占33.4%，其中，術后1+月隨訪3例占7.1%，1年內(nèi)隨訪者有12例占21.4%，3年內(nèi)隨訪者2例占4.8%，無隨訪者28例占66.7%。節(jié)育環(huán)異位穿孔率無隨訪者高于有隨訪記錄者。在節(jié)育器異位患者中，上環(huán)后有再次妊娠15例占35.7%。

3 討論

宮內(nèi)節(jié)育器是一種安全、有效、經(jīng)濟、可逆的避孕方法。但也存在著異常出血、疼痛、異位穿孔、感染、嵌頓、帶環(huán)受孕等并發(fā)證，本資料顯示，愛母宮內(nèi)節(jié)育器異位穿孔率較高，無隨訪患者異位穿孔率較高于定期隨訪者。所以，節(jié)育器異位穿孔與放置技術、環(huán)型選擇、放置時間均有關系。愛母宮內(nèi)節(jié)育器是近年來廣泛應用的新型記憶性合金宮內(nèi)節(jié)育器，環(huán)體呈V型，與宮腔形態(tài)一致，兩臂端有固壓銅粒，Ⅰ型兩臂各1粒，Ⅱ型兩臂各2粒。因其支架為記憶合金，順應性好，能在人體體溫環(huán)境下保持不變形，具有堅韌、耐腐蝕和彈性好的特點，兩臂端銅離子被送置到兩子宮角處，形成銅離子高濃度區(qū)，有效干擾精子進入和胚胎著床，起到較好的避孕作用[4]。因有上述優(yōu)勢，近年被大小醫(yī)院廣泛使用，本院62例節(jié)育器異位中有30例愛母環(huán)，所占比例較高，可能因愛母環(huán)宮內(nèi)節(jié)育器硬度大，對子宮肌層的機械性壓力大，且受力面相應較小易導致對宮壁機械性損傷而移位、嵌頓或穿孔，如遇哺乳期，人工流產(chǎn)術后婦女子宮軟，愛母環(huán)宮內(nèi)節(jié)育器支架纖細，兩角跨度大，刺激子宮肌壁，子宮收縮后可導致兩擘穿孔異位的可能性更大，如醫(yī)務人員放置技術不熟練、經(jīng)驗不豐富，對子宮腔深度探查不清，捫不清子宮位置屈曲度，置器時動作粗暴，均易導致節(jié)育環(huán)異位，所以遇哺乳期子宮較軟或?qū)m腔較小，瘢痕子宮等盡量避免使用愛母環(huán)及T形環(huán)等有長臂的環(huán)[5]。上環(huán)術后隨訪不力，也是異位穿孔的原因之一，上環(huán)術后1+月內(nèi)是節(jié)育環(huán)脫落、異位的高發(fā)期，隨診時如發(fā)現(xiàn)異常及時補救，可避免更嚴重事故的發(fā)生。

3.1 IUD異位的原因及注意事項

本研究數(shù)據(jù)顯示采用愛母環(huán)（V型）的患者發(fā)生異位嵌頓的比例明顯高于其他類型節(jié)育器，且易發(fā)生周圍臟器的損傷。愛母環(huán)易發(fā)生易位考癥可能與其形狀有關，放置時其兩金屬臂易穿入子宮肌層，甚至穿出子宮損傷周圍臟器，IUD異位的相關因素還有：（1）子宮位置不佳，放置IUD時動作不夠輕柔；（2）哺乳期，人流后子宮壁軟，易于穿透；（3）放置IUD時對子宮壁的直接損傷和IUD對子宮壁的慢性侵蝕作用可能引起IUD異位[6]；（4）絕經(jīng)后子宮萎縮，宮腔變小，IUD易嵌入肌層造成取器困難，應在絕經(jīng)后1年內(nèi)取出[7]；（5）此外瘢痕子宮易造成節(jié)育器異位，異位還可能與子宮的自然收縮、膀胱收縮、內(nèi)臟蠕動和腹腔液的流動等有關[8]。

預防IUD異位的注意事項：（1）選擇合適類型、大小和優(yōu)質(zhì)的IUD，愛母環(huán)因其形狀特殊，且為金屬環(huán)，放置時易于穿入子宮肌層，甚至穿出子宮，故哺乳期、人工流產(chǎn)后、瘢痕子宮、子宮位置特殊的女性盡量不選擇愛母環(huán)，而選擇其他類型節(jié)育器；（2）嚴格遵守手術操作規(guī)程，探明子宮位置和大小，放置時動作輕柔；（3）提高基層醫(yī)務人員對IUD異位的認識，對取器困難者，應避免反復取環(huán)及暴力操作，以減少不必要的取器斷裂、子宮穿孔及周圍臟器損傷；（4）絕經(jīng)后女性應于1年內(nèi)及時取出。

3.2 異位IUD的取出方式

在婦科微創(chuàng)手術開展以前，異位的IUD需開腹或經(jīng)陰道手術，損傷大，住院時間長，患者心理負擔重。宮腔鏡及腹腔鏡技術的問世為IUD異位的診治提供了新的方法[9]。宮腔鏡取環(huán)過程中可了解宮腔內(nèi)情況，提示有無子宮穿孔，可觀察節(jié)育器的形態(tài)、位置，嵌頓程度，本研究42例患者中32例均由宮腔鏡一次取出，表現(xiàn)宮腔鏡可作為IUD異位的首選取出方式。若彩超提示節(jié)育器部份已刺穿子宮漿膜層，或離漿膜層較近，無法判斷是否穿破漿膜層及是否損傷腸管等周圍臟器，建議最好在宮腔鏡下取出[10-11]。對于IUD已異位于宮腔外，位置不明確，粘連尚可者，建議優(yōu)先選擇腹腔鏡取出[12-13]。若術中發(fā)現(xiàn)周圍臟器損害或?qū)m、腹腔鏡未能發(fā)現(xiàn)節(jié)育器時應及時開腹。開腹手術有直接觸診的優(yōu)點，尤其是對腸穿孔的檢查及修補精準，可減少術后腸瘺的發(fā)生。對于此類患者，術前充分的腸道準備也是減少腸瘺的關鍵。對于IUD異位，術前的充分評估，選擇適宜的手術方式，及時、合理的轉(zhuǎn)換術式是取環(huán)成功的關鍵。

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（收稿日期：2014-05-28）