牛高麗?齊素云?張冰潔

[摘要] 目的 探討婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因。 方法 對(duì)我院2010年12月～2013年12月的1281例腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，觀察手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因。 結(jié)果 總體并發(fā)癥發(fā)生率為1.63%（21/1281），其中Ⅰ類手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.12%，Ⅱ類手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.46%，Ⅲ類手術(shù)發(fā)生率為0.46%，Ⅳ類手術(shù)發(fā)生率為0.63%。共有13例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹概率為1.01%，主要原因?yàn)椋号枨徽尺B、特殊部位子宮肌瘤、子宮肌瘤數(shù)目過(guò)多、卵巢惡性腫瘤、臨近臟器損傷等。 結(jié)論 加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估，提高腹腔鏡手術(shù)技巧，熟悉盆腔解剖，有豐富的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)都可以降低腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 婦科手術(shù)；腹腔鏡；并發(fā)癥；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹

[中圖分類號(hào)] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）16-174-03

Analysis of risk factors for complications and conversion to lapaotomy in gynecological laparoscopic operation

NIU Gaoli QI Suyun ZHANG Bingjie

Department of Gynecological Oncology，PLA 91st Center Hospital， Jiaozuo 454850， China

[Abstract] Objective To explore the reasons for complications and conversion to lapaotomy in gynecological laparoscopic operation. Methods The clinical data of 1281 patients with laparoscopy operations in our hospital from December， 2010 to December， 2013 were studied retrospectively. We observed the cases that complications and conversion to lapaotomy happened and analyzed the reasons. Results The overall complication rate was 1.63% （21/1281）， in which the Ⅰclass surgical complication rate was 0.12%， Ⅱ class surgical complication rate was 0.46%， Ⅲ class surgical has the same incidence rate with the Ⅱ class surgical （0.46%） and Ⅳ types of surgery occurred at rate of 0.63% . There are totally 13 cases of laparotomy with laparotomy probability of 1.01%， which mainly ascribe to： pelvic adhesions， special parts of uterine fibroids， excessive number of uterine fibroids， ovarian cancer， close to organ damage. Conclusion Strengthening the preoperative evaluation to improve laparoscopic surgical skills， being familiar with pelvic anatomy as well as having extensive experience in open surgery laparoscopic surgery all can reduce the incidence of complications and laparotomy.

[Key words] Gynecological operations； Laparoscopy； Complication； Conversion to lapaotomy

隨著腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用及手術(shù)技巧、手術(shù)器械的不斷提高和改善，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)不僅能完成子宮及附件的良性手術(shù)，而且在宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等惡性手術(shù)中也能發(fā)揮明顯的作用[1-2]。但隨著手術(shù)難度的增大，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹機(jī)率也會(huì)有所增加，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率將近1%，死亡率在（4～8）/100 000[3]，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的概率大約為0.3%～4.6%[4]。本研究對(duì)我院2010年12月～2013年12月的1281例腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，討論手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院從2010年12月～2013年12月共完成腹腔鏡婦科手術(shù)1281例，所有納入患者均有完整的病歷及手術(shù)資料，年齡13～71歲，平均45歲，體重指數(shù)24.4kg/cm2，前次腹部手術(shù)史231例（18.03%），術(shù)前均經(jīng)過(guò)詳細(xì)的檢查及評(píng)估，有腹腔鏡手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌證。手術(shù)分為四類[5]，其中Ⅰ類手術(shù)645例，主要為附件手術(shù)，Ⅱ類手術(shù)215例，包括子宮肌瘤切除術(shù)、子宮腺肌瘤挖除術(shù)，Ⅲ類手術(shù)312例，包括全子宮切除術(shù)，Ⅳ手術(shù)109例，包括宮頸癌根治術(shù)、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌的全面分期手術(shù)。

1.2 方法

所有患者均經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全身麻醉，取頭低足高改良的膀胱截石位，大腿支架與手術(shù)臺(tái)的角度約為10°～15°，兩膝之際的距離約30cm。常規(guī)放置導(dǎo)尿管。氣腹壓力設(shè)定為12～16mm Hg，3～4個(gè)穿刺孔，使用德國(guó)wolf腹腔鏡操作系統(tǒng)，術(shù)中所用器械包括單、雙級(jí)電凝刀，超聲刀，旋切器等，除宮頸癌根治術(shù)為經(jīng)陰道縫合殘端外，其余手術(shù)均為鏡下縫合。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥的發(fā)生情況

總體并發(fā)癥發(fā)生率為1.63%（21/1281），主要并發(fā)癥包括皮下氣腫2例、皮下出血1例、失血過(guò)多2例、腸管損傷3例、膀胱損傷2例、大血管損傷3例、子宮穿孔1例、術(shù)后陰道殘端出血1例、術(shù)后感染4例、術(shù)后腸梗阻2例。不同腹腔鏡手術(shù)類型并發(fā)癥的發(fā)生情況有所不同，其中Ⅰ類手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.12%，Ⅱ類手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.46%，Ⅲ類手術(shù)發(fā)生率為0.46%，Ⅳ類手術(shù)發(fā)生率為0.63%。見(jiàn)表1。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)方法，是未來(lái)手術(shù)方法發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)。隨著工業(yè)制造技術(shù)的突飛猛進(jìn)，手術(shù)器械的不斷更新改善，相關(guān)學(xué)科的融合為發(fā)展新技術(shù)、新方法奠定了堅(jiān)定的基礎(chǔ)，加上醫(yī)生越來(lái)越嫻熟的操作，使得許多過(guò)去的開(kāi)放性手術(shù)現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之，大大增加了手術(shù)選擇機(jī)會(huì)[6]。腔內(nèi)手術(shù)在婦科領(lǐng)域也得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，幾乎所有手術(shù)均可以用腹腔鏡完成，但隨著在惡性及復(fù)雜手術(shù)開(kāi)展的增加，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生也有所增多，張曉玲等[7]報(bào)道11 639例婦科腹腔鏡手術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率大約為0.40%。我們的研究表明總體并發(fā)癥為1.63%（21/1281）。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生是我們和患者不愿看到的，但有時(shí)也是不能避免的。我們只能在工作中不斷的增加經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)技巧，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血是腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中最主要的并發(fā)癥[8]，可以發(fā)生在手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，如腹腔穿刺過(guò)程中腹壁出血、手術(shù)操作過(guò)程中盆腔血管及腹膜后血管損傷，過(guò)大的肌瘤切除或粘連分離過(guò)程中出血。透光下選擇無(wú)血管區(qū)切開(kāi)皮膚，在直視下穿刺套卡，都是避免腹壁血管損傷的方法。在子宮肌瘤切除過(guò)程中使用垂體后葉素、大的子宮肌瘤邊剝除邊旋切，都可以明顯減少術(shù)中失血量[9]。對(duì)于盆腔粘連嚴(yán)重的患者，請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，應(yīng)先易后難，寧留勿傷，要看清周邊有無(wú)變異的大血管，必要時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[10]。惡性腫瘤患者淋巴結(jié)切除過(guò)程中容易損傷髂血管，對(duì)于肥胖的患者，要注意術(shù)中暴露，淋巴結(jié)切除過(guò)程中避免撕扯，熟練使用各種器械，注重手術(shù)團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng)都是減少損傷大血管致大出血的方法[11]。術(shù)中腸管及輸尿管、膀胱的損傷都是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，我們的研究中未發(fā)生輸尿管損傷，發(fā)生3例腸管損傷，2例膀胱損傷，3例腸管損傷都與術(shù)中盆腔粘連密切相關(guān)，尤其對(duì)于有腹部手術(shù)史的，可能腹腔鏡套卡下方有腸管粘連，要盡量高于原切口穿刺，穿刺后對(duì)于腹壁有腸管粘連的要仔細(xì)檢查，一定做到盡量避免損傷，損傷后術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，對(duì)于嚴(yán)重腸粘連的要果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的患者術(shù)中容易發(fā)生膀胱損傷，可以選擇側(cè)入式下推膀胱。手術(shù)類別的不同，并發(fā)癥的發(fā)生也有所不同。Ⅳ類手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)范圍廣泛，并發(fā)癥相對(duì)較多。Chi報(bào)道惡性手術(shù)與良性手術(shù)并發(fā)癥的比例為4%比1%[12]。

任何腹腔鏡手術(shù)都有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并不意味著手術(shù)失敗，是為了降低更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。國(guó)外機(jī)構(gòu)對(duì)腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因做了多因素回歸分析后得出結(jié)論[13]：相關(guān)因素為術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不足、手術(shù)的復(fù)雜性、患者體重指數(shù)>30、惡性腫瘤、既往開(kāi)腹手術(shù)史、盆腔粘連、手術(shù)過(guò)程中的技術(shù)難度。而與患者年齡、產(chǎn)次、腸道損傷、血管損傷、盆腔炎癥史、子宮內(nèi)膜異位癥無(wú)明顯相關(guān)性。我們的研究認(rèn)為嚴(yán)重盆腔粘連是婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的首要原因，特殊部位子宮肌瘤、子宮肌瘤數(shù)目過(guò)多、術(shù)中探查為卵巢惡性腫瘤、臨近臟器損傷也是中轉(zhuǎn)的主要原因。Twijnstra等[14]報(bào)道腹腔鏡全子宮切除術(shù)中，體重指數(shù)>35，年齡>65歲，子宮重量在200～500g，尤其>500g者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的幾率增加。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的改進(jìn)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累對(duì)于成功完成腹腔鏡手術(shù)是非常重要的，可以減少手術(shù)并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及死亡率等的發(fā)生[15]。

我們總結(jié)如下幾點(diǎn)：嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估；提高腹腔鏡手術(shù)技巧，小心分離粘連，仔細(xì)辨認(rèn)解剖，避免盲目剪切，重視舉宮器的作用，過(guò)硬的鏡下縫合技術(shù)，熟悉盆腔解剖，有豐富的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)都可以降低腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Twijnstra AR，Blikkendaal MD，van Zwet EW， et al. Predictors of successful surgical outcome in laparoscopic hysterectomy[J].Obstet Gynecol，2012，119（4）：700-708.

[2] Georgios E.Hilaris，Thomas Tsoubis，Vasilios Konstantopoulos，et al. Feasibility， Safety， and Cost Outcomes of Laparoscopic Management of Early Endometrial and Cervical Malignancy[J].JSLS，2009，13（4）：489-495.

[3] Cristián S.Miranda，Antonio R.Complications of Operative Gynecological Laparoscopy[J].JSLS，2003，7（1）：53-58.

[4] 成九梅，段華，王金娟，等.婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的原因分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42（3）：173-175.

[5] 方梓羽，曾定元.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因素分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（4）：290-293.

[6] Bernd Bojahr，Garri Tchartchian， Ralf Ohlinger.Laparoscopic Supracervical Hysterectomy：a Retrospective Analysis of 1000 Cases[J].JSLS，2009，13（2）：129-134.

[7] 張曉玲，程玉芬，王爽，等，腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2010，17（4）：549-550.

[8] Walker JL，Piedmonte MR，Spirtos NM，et al.Laparoscopy Compared With Laparotomy for Comprehensive Surgical Staging of Uterine Cancer：Gynecologic Oncology Group Study LAP2[J].J Clin Oncol，2009，27（32）：5331-5336.

[9] 趙正云，梁進(jìn)，容健瑩，等.垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17（12）：1305-1307.

[10] 金晶.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，11（50）：27-28.

[11] Worley MJ，Slomovitz BM，Ramirez PT. Complications of laparoscopy in benign and oncologic gynecological surgery[J].Rev Obstet Gynecol，2009，2（3）：169-175.

[12] Chi DS，Abu-Rustum NR，Sonoda Y，et al.Ten-year experience with laparoscopy on a gynecologic oncology service：analysis of risk factors forcomplications and conversion to laparotomy[J].Am J Obstet Gynecol，2004， 191（4）：1138-1145.

[13] Sokol AI，Chuang K， Milad MP.Risk factors for conversion to laparotomy during gynecologic laparoscopy[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc，2003，10（4）：469-473.

[14] Twijnstra AR，Blikkendaal MD，van Zwet EW，et al. Clinical relevance of conversion rate and its evaluation in laparoscopic hysterectomy[J].J Minim Invasive Gynecol，2013，20（1）：64-72.

[15] Tekkis PP，Senagore AJ，Delaney CP.Conversion rates in laparoscopic colorectal surgery A predictive model with 1253 patients[J]. Surg Endosc，2005，19（1）：47-54.

（收稿日期：2014-02-28）