楊默媛等

[摘要] 目的 為提高門(mén)診處方合格率，保障用藥安全，減少不合理用藥，維護(hù)就醫(yī)患者身心健康，對(duì)2013年我院門(mén)診處方的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。 方法 回顧性的對(duì)我院2013年門(mén)診全樣本共212 263張?zhí)幏礁鶕?jù)本院《處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)。 結(jié)果 處方合格率為97.7%，不合理處方中書(shū)寫(xiě)不規(guī)范和用藥不適宜為主要原因，分別占到了不合理處方的45.23%和51.92%。其中，用法用量不適宜占到了整個(gè)不合理處方的35.93%。 結(jié)論 我院處方的開(kāi)具中還存在著一些問(wèn)題，需針對(duì)存在的問(wèn)題采取有效的措施，加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)的力度，加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通和反饋以及對(duì)醫(yī)生合理用藥相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，以期提高處方合格率，規(guī)范合理用藥行為。

[關(guān)鍵詞]處方點(diǎn)評(píng)；門(mén)診處方；不合理處方；合理用藥

[中圖分類號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）16-129-04

Comments on outpatient prescription and analysis of irrational prescription in the hospital in 2013

YANG Moyuan WANG Dongfeng WANG Xueer SONG Xue ZHANG Yanzhi

Department of Pharmacy， 316 Hospital， Beijing 100093， China

[Abstract] Objective To increase the acceptability of outpatient prescription， guarantee medication safety， reduce inappropriate medication and maintain physical and mental health， rationality of the hospital's prescription in 2013 was evaluated. Methods 212 263 samples of the hospital's outpatient prescriptions in 2013 were retrospectively and statistically analyzed and assessed according to "Rules for Comment on Prescription" of the hospital. Results The acceptability of prescription was 97.2%. Non-standard writing and inappropriate medication were major causes of irrational prescription， which accounted for 45.23% and 51.29% respectively， while inappropriate medication and dosage occupied 35.9% of the irrational prescription. Conclusion There are still some problems with prescription of the hospital， so it is necessary to take effective measures for existing problems， strengthen comments on prescription， enhance physicians' communications， feedbacks and trainings about appropriate medication， so as to increase acceptability of prescription and develop physicians' acts of appropriate medication.

[Key words] Comments on prescription； Outpatient prescription； Unreasonable prescription； Rational drug use

處方點(diǎn)評(píng)是處方調(diào)配后的藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)，是指根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范或者事先制定的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性以及藥物臨床使用的適宜性（藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在或者潛在的用藥問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程[1]。衛(wèi)生部公布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（2010），要求各級(jí)醫(yī)院建立健全處方點(diǎn)評(píng)制度，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，并對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)做了具體的規(guī)定，按照此規(guī)范的要求，每月門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)的數(shù)量不得少于100張。為規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)工作，提高合理用藥水平，保障患者醫(yī)療安全，我院按照相關(guān)的要求制定了《三一六醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范實(shí)施細(xì)則》?，F(xiàn)利用回顧性點(diǎn)評(píng)方式對(duì)2013年我院門(mén)診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院多年以來(lái)一直實(shí)行門(mén)診處方全樣本點(diǎn)評(píng)（不包含特殊管理藥品處方），本次分析選取我院2013年1～12月全樣本處方共計(jì)212 263張。

1.2 方法

處方點(diǎn)評(píng)工作小組每天對(duì)前一天的處方的書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、用藥適宜性、是否為超常處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)依據(jù)為《處方管理辦法》《三一六醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范實(shí)施細(xì)則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說(shuō)明書(shū)等，每月對(duì)本月的不合理處方按照分類，利用Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，并對(duì)存在問(wèn)題的處方進(jìn)行分析。每年進(jìn)行一次全年的數(shù)據(jù)匯總，本次分析采用的為2013年的處方點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)。

2.2 結(jié)果分析（表2）

（1）未按照處方的分類和格式選擇相應(yīng)的處方。按照處方管理辦法的規(guī)定，兒科處方應(yīng)為“淡綠色”、急診處方應(yīng)為“淡黃色”，門(mén)診處方中常見(jiàn)的錯(cuò)誤為上述兩類處方都選用白色紙打印。

（2）開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的。此類常見(jiàn)的錯(cuò)誤為診斷欄只有臨床查體、英文縮寫(xiě)等字段，而沒(méi)有具體的診斷；或者只寫(xiě)一個(gè)主要的診斷，導(dǎo)致開(kāi)具的一些藥品沒(méi)有其對(duì)應(yīng)的診斷。例如：診斷為“糖尿病”，醫(yī)生開(kāi)具了“鹽酸二甲雙胍片”和“辛伐他汀片”，其中“辛伐他汀”沒(méi)有其對(duì)應(yīng)的診斷。當(dāng)患者要求醫(yī)生附帶開(kāi)藥時(shí)，醫(yī)生一般不會(huì)拒絕，然而這種與診斷不相符的處方往往存在較大的安全隱患[2]。

（3）超過(guò)規(guī)定天數(shù)的限量。無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方不得超過(guò)7日用量，急診處方不得超過(guò)3日用量，慢性病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量的需要注明理由。

（4）為我院保障人員超權(quán)限用藥。我院屬于保障對(duì)屬醫(yī)院，承擔(dān)了一些內(nèi)部人員的醫(yī)療保障工作。針對(duì)這些患者的處方來(lái)分析，除常見(jiàn)的錯(cuò)誤類型外，主要存在為保障患者超權(quán)限用藥的問(wèn)題。根據(jù)這類人群的“合理醫(yī)療用藥范圍管理辦法”的規(guī)定，對(duì)易造成濫用或毒副作用較大的藥品，對(duì)適應(yīng)證或處方權(quán)設(shè)定必要的使用限制。例如：此類患者的《合理醫(yī)療藥品目錄》中骨化三醇口服劑型的適應(yīng)癥為癌癥骨轉(zhuǎn)移，處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)此藥的診斷多為骨關(guān)節(jié)炎等，與其適用的《合理醫(yī)療藥品目錄》的要求不符。

（5）對(duì)規(guī)定必須做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物未注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果判定的。醫(yī)生一般只關(guān)注需要做過(guò)敏試驗(yàn)的注射劑，而忽略了口服劑型，如：阿莫西林膠囊、阿莫西林克拉維酸鉀片等，按照說(shuō)明書(shū)的要求，青霉素類口服劑型在使用之前必須做過(guò)敏試驗(yàn)。沒(méi)有事先的皮試結(jié)果判定，為患者使用藥品后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)埋下了安全隱患。

（6）藥品劑型或給藥途徑不適宜的。處方中常見(jiàn)口服藥給藥途徑為外用、外用藥給藥途徑錯(cuò)寫(xiě)為口服、胰島素類的給藥途徑為皮內(nèi)注射等。這類錯(cuò)誤一般為醫(yī)生疏忽大意，操作時(shí)出現(xiàn)手誤，事后也沒(méi)有認(rèn)真的核對(duì)，但如果文化水平較低或用藥常識(shí)欠缺的患者按照處方的錯(cuò)誤途徑來(lái)用藥，勢(shì)必會(huì)造成嚴(yán)重的后果。

（7）用法用量不適宜。從表2可以看出，不合理處方集中體現(xiàn)在用法用量不適宜上，例如：六味地黃丸的水蜜丸（30粒/次，2/d）和濃縮型（8粒/次，3/d）用法混淆。中藥水蜜丸是中藥材加一定比例的水與蜜（比例要根據(jù)藥材的性質(zhì)，實(shí)驗(yàn)研究出來(lái)）制備而成的。中藥濃縮丸是將中藥材提取濃縮后，將藥液用水或蜜或水與蜜混合制備而成，濃縮丸可以是水丸、也可以是水蜜丸、甚至可以是蜜丸。因濃縮丸經(jīng)過(guò)提取，故用量要比傳統(tǒng)水蜜丸小。新清寧片用于便秘時(shí)用法為臨睡前5片，而不是3～5片/次、3/d，頭孢呋辛酯片應(yīng)為每日兩次，處方上多為每日3次，此類問(wèn)題出現(xiàn)的原因主要是由于醫(yī)生對(duì)該藥品知識(shí)的了解不夠，易造成患者用藥過(guò)量，增加出現(xiàn)不良反應(yīng)和藥物毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)。

（8）無(wú)適應(yīng)證用藥。此類問(wèn)題常常出現(xiàn)在抗菌藥物的使用中，例如：診斷為“胃腸型感冒”“胃炎”“腹痛”“發(fā)燒”為患者開(kāi)具抗菌藥物，醫(yī)生開(kāi)具抗菌藥物必須要有細(xì)菌、真菌感染的指征，醫(yī)生不可根據(jù)表現(xiàn)出來(lái)的癥狀盲目用藥。為了預(yù)防細(xì)菌感染是目前使用抗菌藥仍存在的誤區(qū)[3]。無(wú)指征濫用抗生素，極易引起機(jī)體菌群失調(diào)或細(xì)菌耐藥[4]。

（9）無(wú)正當(dāng)理由為同一患者開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。同時(shí)為患者開(kāi)具氨酚偽麻美芬片/氨麻美敏片與復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片的，兩種藥品屬于同一類解熱鎮(zhèn)痛類藥，含有相同的成分對(duì)乙酰氨基酚，在國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)的《藥物警戒快訊—對(duì)乙酰氨基酚?？分刑岬竭^(guò)量使用對(duì)乙酰氨基酚，可引起肝毒性反應(yīng)，甚至可導(dǎo)致肝衰竭和死亡。

3 討論

從2013門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果可以看出，我院不合理處方主要表現(xiàn)為3大類9項(xiàng)，其中列前3位的分別為用法用量不適宜（35.93%）、為內(nèi)部保障人員超權(quán)限用藥（9.91%）、未按照處方的分類和格式選擇相應(yīng)的處方（8.29%）。處方是醫(yī)療法律文書(shū)，處方的前記、正文、后記分別包含了患者的基本信息、藥物使用信息，還包含了醫(yī)師對(duì)藥物治療的水平等，同時(shí)也是一項(xiàng)重要的法律依據(jù)[5]。處方質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，不合理處方可能造成醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故，甚至危害人的生命安全[6]。處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段[1]。因此，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)促進(jìn)處方規(guī)范化和醫(yī)師合理用藥水平，起著十分重要的作用。為更全面的掌握醫(yī)生用藥的情況，我院自開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作以來(lái)，一直堅(jiān)持門(mén)診處方全樣本點(diǎn)評(píng)，為我們更好的發(fā)現(xiàn)和總結(jié)改進(jìn)問(wèn)題積累了很豐富的樣本量，處方點(diǎn)評(píng)工作的堅(jiān)持開(kāi)展使處方的合理性有了一定的進(jìn)步和改善，從此次分析來(lái)看，不合理處方中，不規(guī)范處方與不適宜處方占較大的比例，超常處方占的比例較小，用法用量不適宜占整個(gè)不合理處方的比例最大。針對(duì)此次點(diǎn)評(píng)的結(jié)果，提出以下改進(jìn)的建議：（1）合理用藥水平的提高需要醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門(mén)、藥劑科、臨床工作人員的共同努力來(lái)實(shí)現(xiàn)。（2）醫(yī)務(wù)管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育和建立健全相關(guān)獎(jiǎng)懲機(jī)制，醫(yī)院應(yīng)該采取有效的監(jiān)管措施，切斷藥商對(duì)門(mén)診合理用藥的干擾[7]。臨床中常見(jiàn)重復(fù)用藥、大處方，這與國(guó)家財(cái)政投入不足和補(bǔ)償機(jī)制不完善，很多醫(yī)院通過(guò)藥品加成來(lái)增加收入有關(guān)[8]。例如本次處方點(diǎn)評(píng)中，用法用量不適宜中部分原因就是因?yàn)獒t(yī)生為給患者多開(kāi)藥，故意增大用藥量和用藥頻次，針對(duì)這樣的行為醫(yī)務(wù)部門(mén)應(yīng)該加大懲罰的力度。同時(shí)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)應(yīng)該多組織對(duì)醫(yī)生的專業(yè)培訓(xùn)。（3）臨床醫(yī)務(wù)人員自身應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)相關(guān)制度、最新用藥指南以及新藥說(shuō)明書(shū)等，提高合理用藥水平。（4）藥師要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，注重自身專業(yè)素質(zhì)的提高。通過(guò)對(duì)北京市8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的8名從事處方點(diǎn)評(píng)工作人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同點(diǎn)評(píng)人員對(duì)不合理處方判斷依據(jù)的理解和掌握程度存在差異，導(dǎo)致對(duì)處方的規(guī)范性、用藥適宜性的評(píng)價(jià)結(jié)果不同[9]。因此，從事處方點(diǎn)評(píng)工作的人員要加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，熟練掌握相關(guān)法律法規(guī)，正確把握處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)的判定標(biāo)準(zhǔn)。（5）藥劑科應(yīng)該配合醫(yī)務(wù)管理部門(mén)做好對(duì)于醫(yī)生的培訓(xùn)和考核，加強(qiáng)和臨床的溝通，藥師走向臨床并參與制定臨床治療方案，對(duì)用藥提出合理化建議，為醫(yī)護(hù)人員提供藥學(xué)信息以及為患者提供用藥指導(dǎo)，已成為發(fā)展的必然趨勢(shì)[10]。針對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果，醫(yī)生普遍反映對(duì)中成藥的用法用量掌握不充分，我們特意將我院現(xiàn)用的近300種中成藥的功能主治和用法用量進(jìn)行整理，下發(fā)到各臨床科室，方便醫(yī)生開(kāi)具中成藥時(shí)查閱。我們深刻地意識(shí)到目前處方分析的重要性和滯后性[11]。我們也會(huì)把和臨床醫(yī)生的溝通和反饋?zhàn)鳛楣ぷ鞯闹攸c(diǎn)，積極轉(zhuǎn)變藥學(xué)工作模式，將不合理處方解決在調(diào)劑之前[12]而不是在事后的點(diǎn)評(píng)上，通過(guò)及時(shí)的反饋規(guī)范醫(yī)師開(kāi)具處方的行為。同時(shí)針對(duì)我院承擔(dān)的醫(yī)療保障的任務(wù)，為了進(jìn)一步做好保障工作，合理指導(dǎo)安全用藥，我們也開(kāi)展了針對(duì)“保障人員對(duì)于用藥安全”的調(diào)查問(wèn)卷，有針對(duì)性的查找和解決問(wèn)題，防止過(guò)度醫(yī)療的同時(shí)，切實(shí)提高處方質(zhì)量和用藥水平，促進(jìn)藥物臨床應(yīng)用的正確和適宜[13]。

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（收稿日期：2014-05-22）