張修遠(yuǎn) 喬義 趙松 趙金忠

前交叉韌帶損傷是常見的膝關(guān)節(jié)疾患之一，由于其具有不可逆性，手術(shù)治療已成為具有運動意愿患者的首選治療方案[1-2]。目前，前交叉韌帶重建術(shù)中移植物的選擇非常豐富，但不同的移植物各有優(yōu)缺點，相應(yīng)的處理方式也不盡相同[3]。雖然移植物很難完全符合原生的前交叉韌帶的解剖特點和生物力學(xué)特征，但它應(yīng)該盡可能具備足夠的生物相容性和良好的功能性，因此對肌腱移植物進行術(shù)前評估非常重要[4]。

1 移植物術(shù)前評估的重要性

前交叉韌帶重建術(shù)失敗率并不低，通常在4.6%～10.5%（髕腱）和2.7%～5.6%（腘繩肌腱）之間，因此每位臨床醫(yī)生都應(yīng)該盡力避免重建術(shù)失敗[5]。但實際上，移植物選擇、移植物術(shù)前評估、患者術(shù)前活動狀態(tài)、不同手術(shù)技術(shù)等因素均會對前交叉韌帶重建的結(jié)果產(chǎn)生影響。很早就有學(xué)者提出，患者自體移植物的尺寸大小可以作為前交叉韌帶重建術(shù)成功與否的評價指標(biāo)[6]，它能在一定程度上反映手術(shù)的成功率，足夠大小的自體移植物是前交叉韌帶重建術(shù)成功的重要保證。

對術(shù)中擬切取肌腱的長度和粗細(xì)進行術(shù)前評估，有助于醫(yī)生預(yù)估待制作移植物的尺寸，以及對移植物尺寸可能不足的患者提前規(guī)劃，從而在術(shù)中采取增加移植物來源或采用特殊手術(shù)方式等有針對性的措施，以保證手術(shù)時能夠獲得適量的移植物，或采取最佳的手術(shù)方式來規(guī)避移植物的欠缺，最終保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)。肌腱移植物術(shù)前評估方法不但豐富多樣，而且通常具有方便、無創(chuàng)等優(yōu)點。移植物術(shù)前評估十分重要，有助于增強醫(yī)生與患者對手術(shù)的信心。

2 移植物術(shù)前評估方法

隨著前交叉韌帶重建術(shù)的開展日益頻繁，臨床醫(yī)生對手術(shù)質(zhì)量的追求也不斷提升。有關(guān)失敗率、術(shù)后功能恢復(fù)效果、供體區(qū)并發(fā)癥等方面的研究都在如火如荼地進行。作為前交叉韌帶重建術(shù)中重要的一環(huán)，移植物質(zhì)量術(shù)前評估也深受重視。

2.1 人體測量學(xué)評估

與前交叉韌帶重建術(shù)息息相關(guān)的人體測量學(xué)參數(shù)，包括身高、體質(zhì)量、大腿長度、大腿圍等。近年來，對人體測量學(xué)參數(shù)的研究也越來越豐富。Moghamis 等[5]探討了在男性患者中人體測量學(xué)參數(shù)與肌腱移植物尺寸的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)身高、大腿長度均與腘繩肌腱移植物的長度呈正相關(guān)，這表明在前交叉韌帶重建術(shù)前使用一些人體測量學(xué)參數(shù)對預(yù)測、規(guī)劃腘繩肌肌腱長度和直徑有臨床意義。而另一項研究則發(fā)現(xiàn)，身高、體質(zhì)量、大腿圍均與肌腱移植物直徑有關(guān)，身高越矮、體質(zhì)量越輕、大腿圍越小，肌腱移植物直徑越小[6]。近期有研究對肌腱移植物直徑與前交叉韌帶重建成功率的關(guān)系進行探討，發(fā)現(xiàn)直徑＞8 mm 的移植物可降低前交叉韌帶重建的失敗率[7]。

盡管一些研究認(rèn)為，體質(zhì)量和身高是評估肌腱移植物最有效的人體測量學(xué)參數(shù)[7]，但其他參數(shù)也值得重視。Song 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，移植物直徑可受前交叉韌帶損傷時間的影響，即自體移植物直徑會隨著損傷時間的延長而逐漸減小。Ertilav[9]在一項研究中探討了小腿遠(yuǎn)端直徑對腓骨長肌腱移植物尺寸預(yù)測的重要性，發(fā)現(xiàn)不同移植物應(yīng)該采用不同的人體測量學(xué)參數(shù)進行評估。

Zhang 等[10]研究提出,身高、體質(zhì)量和體質(zhì)指數(shù)均對前交叉韌帶損傷概率有影響。Shimozaki 等[11]提出,身高、骨架大小均可影響前交叉韌帶重建并發(fā)半月板損傷的概率。而Lane 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)可影響Ⅱ型膠原蛋白的周轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致移植物愈合產(chǎn)生不同的結(jié)果。

2.2 MRI 檢查評估

MRI 檢查常用于評估軟組織狀態(tài)，有很多研究采用該技術(shù)對前交叉韌帶重建術(shù)中的肌腱移植物進行評估。Leiter 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，MRI 檢查對肌腱移植物直徑具有良好的預(yù)測效果，能夠有效甄別不適用于前交叉韌帶重建術(shù)的肌腱，其敏感度和特異度均達(dá)70%以上。Serino 等[14]采用MRI檢查對半腱肌尺寸進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)測得的半腱肌長度和橫截面積均與其直徑密切相關(guān)。Hollnagel 等[15]對既往接受前交叉韌帶重建術(shù)的68例患者進行回顧性研究，并從多個MRI 層面進行評估，發(fā)現(xiàn)測得的腘繩肌厚度與實際肌腱移植物直徑具有一定的相關(guān)性，因此認(rèn)為MRI 檢查有助于移植物選擇和手術(shù)計劃確定。

Takeuchi 等[16]通過對31 例患者的術(shù)前MRI 檢查測得的股四頭肌腱橫截面積與實際肌腱移植物直徑進行分析，發(fā)現(xiàn)兩者存在顯著相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)為0.607），因此認(rèn)為對取股四頭肌腱進行前交叉韌帶重建的患者，MRI 檢查是術(shù)前規(guī)劃的合適選擇。Pérez-Mozas 等[17]則補充了更完整的數(shù)據(jù)和測量方法，即在MRI 檢查測得的半腱肌與股薄肌橫截面積之和＞19 mm2時，直徑≥8 mm 的移植物概率超過91.8%，與前面研究證實的移植物直徑＞8 mm 能有效降低前交叉韌帶重建失敗率的結(jié)果一致[7]。

2.3 超聲檢查評估

超聲檢查是臨床常用且便捷的檢查方法，對肌腱移植物的評估也具有重大意義。與MRI 檢查相比，對肌腱采用超聲檢查的相關(guān)研究較少，這可能與臨床醫(yī)生更傾向?qū)η敖徊骓g帶損傷患者進行MRI 檢查有關(guān)。然而，有研究通過評估超聲檢查在前交叉韌帶和后交叉韌帶損傷診斷中的作用發(fā)現(xiàn)，超聲檢查更適合于診斷前交叉韌帶損傷，未來有望通過進一步完善超聲檢查參數(shù)，發(fā)揮其在成本和時間效益上的優(yōu)勢，故可能在一定程度上撼動MRI 檢查在前交叉韌帶損傷診斷方面的地位[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查測量前交叉韌帶直徑的結(jié)果是可靠的，與測量整股前交叉韌帶相比，其測量前內(nèi)側(cè)束的結(jié)果可信度更高[19]。隨著超聲檢查技術(shù)的進步，學(xué)者們對超聲評估肌腱的關(guān)注度日益增加。由于超聲檢查評估具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、方便等特點，已受到越來越多學(xué)者的青睞。

早在2013 年，就有研究發(fā)現(xiàn)超聲檢查測得的腘繩肌腱橫截面積≥14 mm2時，有超過80%的患者最終移植物直徑＞8 mm，其能夠有效承擔(dān)前交叉韌帶重建的任務(wù)[20]。Mohd Asihin 等[21]在一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)超聲檢查測得的半腱肌與股薄肌橫截面積≥15 mm2時，所得真實移植物的直徑至少為7 mm。Takeuchi 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，與MRI檢查相比，術(shù)前超聲檢查結(jié)果與移植物直徑的相關(guān)系數(shù)更大，提示超聲檢查比MRI 檢查對移植物直徑的預(yù)測更準(zhǔn)確。近期的另一項研究則發(fā)現(xiàn)，超聲檢查測得的半腱肌長度與移植物強度具有顯著相關(guān)性，而其測得的半腱肌橫截面積與移植物直徑的相關(guān)性則較差，但仍可為移植物直徑是否＞8 mm 提供有效的預(yù)測[23]。作為比MRI 檢查更加方便、經(jīng)濟的檢查方式，超聲檢查在評估肌腱尺寸方面顯示出了不弱于，甚至優(yōu)于MRI 檢查的能力。

此外，在諸多評估手段中，超聲檢查的特殊性在于它不僅是檢查手段，而且可能作為前交叉韌帶損傷的治療手段。有動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，低強度脈沖超聲可有效促進損傷肌腱的修復(fù)和腱骨的愈合[24]。相關(guān)的隨機臨床試驗研究仍有待展開。

2.4 CT 檢查評估

CT 檢查是臨床的常用檢查之一，因其成像能力出色，CT 三維重建已經(jīng)成為前交叉韌帶重建術(shù)后觀察骨隧道、骨性標(biāo)志的首選檢查[25]。但與MRI 檢查相比，CT 檢查在骨、關(guān)節(jié)、軟組織等組織密度對比大的系統(tǒng)中性能略顯遜色，故在前交叉韌帶損傷的診斷與治療中作用有限，因此并不能作為前交叉韌帶損傷的常規(guī)檢查。同時，與其他影像學(xué)檢查相比，CT 檢查放射威脅較大，故單純?yōu)檫M行移植物評估而采取CT 檢查的相關(guān)研究較少，其有效性和安全性還需要進一步研究和探索。

一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，CT 三維重建測得的半腱肌長度與實際移植物長度有密切的正相關(guān)性，而其測得的半腱肌橫截面積則與實際移植物直徑無顯著相關(guān)性，故認(rèn)為CT 三維重建可預(yù)測半腱肌長度[26]。Matsumoto 等[27]采用另一個思路進行肌腱評估試驗，他們通過術(shù)后CT 三維重建來測量關(guān)節(jié)內(nèi)移植物的長度，并用回歸分析驗證其他因素與移植物長度的關(guān)系。該研究雖然并未通過術(shù)前CT 檢查進行肌腱移植物長度預(yù)測，但以術(shù)后CT三維重建測量的關(guān)節(jié)內(nèi)移植物長度代替術(shù)中測得的移植物長度，仍然能夠準(zhǔn)確地評估移植物的有效長度，有助于提高研究結(jié)果的可靠性，其不失為一個可以借鑒的思路。由于CT 檢查相關(guān)研究相對缺乏，CT 檢查評估移植物的準(zhǔn)確性目前尚無定論，對CT 檢查評估移植物的客觀評價有待后續(xù)更多研究予以證實。

3 結(jié)語

隨著手術(shù)技術(shù)、臨床研究和基礎(chǔ)研究的進步，前交叉韌帶重建移植物的評估技術(shù)也在不斷改進。從早先的骨-髕腱-骨，到如今各種肌腱的聯(lián)合應(yīng)用，從最初的憑借臨床經(jīng)驗，到現(xiàn)在有多種評估移植物方式可以選擇，前交叉韌帶重建術(shù)正在不斷地進行突破和創(chuàng)新。然而，不同人種前交叉韌帶移植物評估的差異性、不同評估手段的準(zhǔn)確性和可行性比較等問題，仍有待解決。由于受到病例數(shù)、測量方法等諸多因素限制，實現(xiàn)對前交叉韌帶移植物的準(zhǔn)確評估還需要更嚴(yán)謹(jǐn)、更可靠的研究結(jié)果支持。