胡孟芬等

[摘要] 目的 應(yīng)用負(fù)荷超聲心動(dòng)圖技術(shù)提高注射用益氣復(fù)脈（凍干） 治療缺血性舒張性心衰療效的評(píng)價(jià)作用。 方法 52例冠心病心肌缺血導(dǎo)致的舒張性心衰患者（左室射血分?jǐn)?shù)LVEF>50%），在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用注射用益氣復(fù)脈（凍干）治療，應(yīng)用負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)其治療效果。 結(jié)果 中西醫(yī)聯(lián)合治療后，超聲心動(dòng)圖指標(biāo)LVEF、E/A、E/e等改善，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，心功能有所提高。 結(jié)論 用負(fù)荷試驗(yàn)檢測(cè)能提高缺血性舒張性心衰的診斷率，可以有效地預(yù)測(cè)藥物的治療反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]缺血性舒張性心力衰竭；注射用益氣復(fù)脈（凍干）；負(fù)荷超聲心動(dòng)圖；氨基末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）16-07-05

An assessment of the curative effect of yiqi fumai （lyophilized） in the treatment of ischemic diastolic heart failure

HU Mengfen1，2 KANG Weiqiang2 HU Xiaoyan2 ZHANG Hua2 SONG Dalin1，2

1.Qingdao University Medical College， Qingdao 266071，China；2.Department of Geriatrics，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266071，China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of stress echocardiography used to improve the curative effect of yiqi fumai for injection （lyophilized） in the treatment of ischemic diastolic heart failure. Methods 52 patients with diastolic heart failure caused by coronary heart disease and myocardial ischemia （LVEF>50%） were given yiqi fumai for injection （lyophilized） on the basis of regular Western medicine.Its curative effect was assessed via the application of stress echocardiography. Results After the integrated treatment of Chinese and Western medicine， indices of echocardiography such as LVEF，E/A and E/e' improved.Patients' clinical symptoms alleviated，accompanied by an improvement of heart functions. Conclusion The assessment by the stress test helps improve diagnostic rate of ischemic diastolic heart failure，and effectively predict the therapeutic response of the medicine.

[Key words] Ischemic diastolic heart failure；Yiqi fumai for injection （lyophilized）；Stress echocardiography； N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide （NT-proBNP）

心力衰竭（心衰）是各種心臟病發(fā)展的嚴(yán)重階段，在全球范圍的死亡原因中位列前三，嚴(yán)重地危害著人類的生命和健康[1-2]。心衰中最常見(jiàn)的是缺血性心力衰竭（ICHF），大多是由于冠脈動(dòng)脈病變引起心肌廣泛缺血、變性、壞死和纖維化，導(dǎo)致心肌收縮和（或）舒張功能障礙。心肌缺血時(shí)心臟舒張功能比收縮功能先出現(xiàn)異常，由于心室舒張不良（心室順應(yīng)性減退和充盈障礙）使左室舒張末壓（LVEDP）升高，此時(shí)心肌的收縮功能尚可保持較好，心臟射血分?jǐn)?shù)基本正常。舒張性心衰可進(jìn)一步發(fā)展為收縮性心衰，嚴(yán)重影響患者的心功能和生活

質(zhì)量。因此，早期識(shí)別舒張性心衰并予以早期干預(yù)顯得尤為重要。超聲心動(dòng)圖作為無(wú)創(chuàng)性技術(shù)，可為臨床評(píng)價(jià)心功能提供多種檢測(cè)手段和指標(biāo)。負(fù)荷實(shí)驗(yàn)可誘發(fā)心肌缺血，能夠提高舒張性心衰的診斷率，具有無(wú)創(chuàng)、可反復(fù)操作、敏感性高等優(yōu)點(diǎn)。因此，本研究采用負(fù)荷超聲來(lái)評(píng)價(jià)舒張性心衰的治療效果。心力衰竭在中醫(yī)學(xué)可歸為“水腫”“心悸”“喘證”“痰飲”“瘀血”等范疇。依據(jù)中醫(yī)古方生脈散而制定的注射用益氣復(fù)脈（凍干），能夠明顯改善心衰患者的臨床癥狀，但臨床客觀指標(biāo)的改善不是很顯著。本研究利用負(fù)荷超聲心動(dòng)圖對(duì)常規(guī)西藥配合注射用益氣復(fù)脈（凍干）治療缺血性心衰的療效進(jìn)行了探討，以提高負(fù)荷超聲心動(dòng)圖在診斷缺血性舒張性心衰和評(píng)估治療效果中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年12月在我院老年內(nèi)科經(jīng)心臟超聲確診的慢性缺血性舒張性心衰患者52例，男32例，女20例，年齡62～74歲，平均69.5歲。所有患者均符合慢性缺血性舒張性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，中醫(yī)辨證為氣陰兩虛證[5]，并排除非冠心病引起的心衰；因洋地黃類藥物中毒所導(dǎo)致的心衰癥狀加重者；合并嚴(yán)重肝、腎功能損害者（血漿ALT>正常上線的3倍，血漿肌酐水平≥442μmol/L）；未控制的高血壓（收縮壓≥180mm Hg，舒張壓≥100mm Hg）；血糖未滿意控制的糖尿病患者；既往對(duì)人參、麥冬、五味子有過(guò)敏史者。所有患者均簽署知情同意書。endprint

1.2 研究方法

1.2.1 超聲診斷 用Philip s IE 33超聲診斷儀，X3-1探頭，1～3MHz頻率，記錄靜息狀態(tài)下標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁長(zhǎng)軸切面舒張末左室內(nèi)徑（LVDd），舒張末室間隔厚度（IVSd），左室后壁厚度（LVPWd）、左房?jī)?nèi)徑（LAD）。以雙平面Simpson法測(cè)量LVEF值、左心室輸出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）。采用雙盲檢測(cè)，所有數(shù)據(jù)均反復(fù)測(cè)量3次，取其平均值。然后囑患者行平板運(yùn)動(dòng)，至心率穩(wěn)定達(dá)110次/min，1min后終止，在同一部位記錄上述各指標(biāo)。所有患者均完成運(yùn)動(dòng)，取像滿意。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療前后觀察記錄下列指標(biāo)：心衰癥狀與體征分級(jí)指標(biāo)、心功能分級(jí)。理化指標(biāo)：心電圖、胸片（遠(yuǎn)達(dá)片、后前位、指標(biāo)：心胸比率）、心臟多普勒彩色超聲心動(dòng)圖檢測(cè)指標(biāo)（收縮功能LVEDV、LVESV、SV、CO、CI、EF，舒張功能E/A等）。采用氧化酶法測(cè)定血糖（PG）、甘油三酯（TG）和總膽固醇（TC）。生活質(zhì)量評(píng)分。其他相關(guān)檢查：如血?dú)夥治黾癈O2-CP測(cè)定等（必要時(shí)做）。采用酶聯(lián)免疫熒光法檢測(cè)氨基末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）（biomelieux SA 生產(chǎn)試劑盒）。

1.2.3 治療方法 患者按慢性缺血性舒張性心衰的治療原則，采取常規(guī)治療方案，包括利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）等，并在此基礎(chǔ)上加用注射用益氣復(fù)脈（凍干） （天津天士力之驕藥業(yè)有限公司，Z20060463，0.65g/瓶）。給藥方案：5.2g/次，即8瓶/次，1次/日。用250～500mL 5%葡萄糖注射液或生理鹽水稀釋后靜脈注射，約40滴/min。療程14d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，非參數(shù)連續(xù)變量以中值（最小值～最大值）表示，自身前后對(duì)比采用配對(duì)Wilcoxon檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析用x2檢驗(yàn)變量間相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，并用多元逐步回歸分析獨(dú)立相關(guān)因素，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

治療前后患者各臨床基線特征并發(fā)高血壓率

表1 52例缺血性舒張性心衰患者治療前后臨床基線數(shù)據(jù)對(duì)照[n（%）]

為33%。治療后患者血中NT-proBNP水平、β-受體阻滯劑的使用、運(yùn)動(dòng)耐量改變有顯著意義，利尿劑、降脂藥的使用率降低，但無(wú)顯著意義。見(jiàn)表1。

結(jié)果顯示：治療后，NT-proBNP水平明顯下降，運(yùn)動(dòng)耐量提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。部分患者可減少利尿劑及降脂藥的使用。

2.2 治療前后超聲心動(dòng)圖

52例患者治療前后超聲心動(dòng)圖各參數(shù)對(duì)比。結(jié)果顯示：治療后 LVEF、E/A值明顯升高，E/e'減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

EDVI：左室舒張末期容積；LAVI：左房容積指數(shù)；ESVI：收縮末期容積指數(shù)；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；LVDd：舒張末期左心室內(nèi)徑；E：舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣龋籄：舒張晚期二尖瓣血流速度；E/e'：舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣扰c舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度的比值；DT：二尖瓣E峰減速時(shí)間；Ard–Ad：主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑。采用Wilcoxon檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有顯著性。

2.3 超聲心動(dòng)圖主要參數(shù)和NT-proBNP的相關(guān)性分析

治療后NT-proBNP與LVEF、E/A呈負(fù)相關(guān)，分別為r=-0.432、-0.643，均為P<0.01；治療后NT-proBNP與心功能各指標(biāo)多因素逐步回歸分析顯示，舒張末期左心室內(nèi)徑（LVDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣龋‥）、DT、左室等容舒張時(shí)間（IVRT）、E/A是NT-proBNP的獨(dú)立相關(guān)影響因素。

3 討論

隨著冠心病、高血壓心臟病發(fā)病率的增高，缺血性心衰的發(fā)病人數(shù)也相應(yīng)增多。心肌缺血最早表現(xiàn)為舒張功能障礙。實(shí)驗(yàn)證實(shí)冠心病心絞痛的發(fā)生機(jī)制主要是心肌遲緩功能受損，只有當(dāng)持續(xù)的缺血并導(dǎo)致局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，才引起收縮功能障礙。然而，臨床上對(duì)舒張功能不全性心衰的重視不如收縮性心衰，對(duì)舒張性心衰的研究起步較晚，因此這是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。

對(duì)于收縮性心衰，明確心衰患者心功能受損程度有多種方法，包括NYHA心功能分級(jí)，6min步行實(shí)驗(yàn)，血漿NT-proBNP水平以及傳統(tǒng)的指標(biāo)如頸靜脈充盈、心電圖及胸部X線片等。但這些檢查的異常對(duì)于評(píng)價(jià)心臟舒張功能障礙價(jià)值有限。超聲心動(dòng)圖可提供心臟結(jié)構(gòu)和多種功能參數(shù)，并能夠提供重要的預(yù)后信息。舒張功能指標(biāo)E峰、A峰及E/A值等，均可以客觀地反映心衰患者的心臟舒張功能。舒張性心衰患者的收縮功能一般良好，LVEF大多正常，E/A比值<1提示左心室舒張功能減退，此外等容舒張時(shí)間（IVRT）延長(zhǎng)。

心肌缺血時(shí)，由于心臟舒張功能比收縮功能先出現(xiàn)異常，而超聲心動(dòng)圖對(duì)早期舒張性心衰的診斷不敏感，容易導(dǎo)致誤診和漏診，因而存在很大的局限性。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖是將運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)與超聲心動(dòng)圖結(jié)合起來(lái)的新技術(shù)。通過(guò)運(yùn)動(dòng)增加心肌耗氧量，誘發(fā)較高的血流動(dòng)力學(xué)變化，來(lái)提高冠心病心肌缺血的檢出率。其檢測(cè)心肌缺血的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性高。因其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)操作，并能確定患者血流動(dòng)力學(xué)上的改變，可用于指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后，因此，是近年來(lái)得到信賴的客觀檢測(cè)手段之一并廣泛應(yīng)用于臨床。本研究結(jié)果顯示治療后患者E/A值升高，說(shuō)明心室舒張功能得到改善。同時(shí)LVEF升高，表明收縮功能也得到增強(qiáng)。E/e'表示舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣扰c舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度的比值，雖然可以評(píng)價(jià)左室的舒張功能，但存在嚴(yán)重瓣膜病變和限制性心包疾病時(shí)，E/e'并不準(zhǔn)確。因此，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖也存在著一定的局限性。提高負(fù)荷超聲心動(dòng)圖敏感性的關(guān)鍵是正確地檢出負(fù)荷所誘發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，而這種運(yùn)動(dòng)異常僅僅出現(xiàn)在心肌缺血發(fā)作時(shí)，有時(shí)即使有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄存在，如果所使用的負(fù)荷方式不能誘發(fā)心肌缺血，則無(wú)法檢出這種運(yùn)動(dòng)異常，這些局限性有待進(jìn)一步研究并加以改進(jìn)。endprint

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心衰發(fā)生不僅與血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)，還與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活有關(guān)。人體NT-proBNP是一種心臟神經(jīng)激素，具有利尿、利鈉、擴(kuò)血管的作用。當(dāng)心臟排血量下降，心室壁張力增加和壓力超負(fù)荷時(shí)誘導(dǎo)其分泌，反應(yīng)了循環(huán)充血狀態(tài)。NT-proBNP值與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是反應(yīng)代償機(jī)體的病理生理改變，恢復(fù)體內(nèi)循環(huán)平衡的一個(gè)標(biāo)志物，與心功能分級(jí)呈負(fù)相關(guān)[7]。本研究提示，NT-proBNP與LVEF、E/A呈負(fù)相關(guān)（r = -0.432、-0.643），提示左室收縮末壓升高及舒張功能下降可導(dǎo)致NT-proBNP產(chǎn)生增加，同時(shí)也表明，NT-proBNP水平的高低可以反應(yīng)心功能的好壞，與負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心衰的嚴(yán)重程度的結(jié)果一致。另外，NT-proBNP不能區(qū)別心力衰竭的病因，也不能判斷心力衰竭的類型，而超聲心動(dòng)圖可以彌補(bǔ)這些方面的不足。鑒于此，本研究采用負(fù)荷超聲心動(dòng)圖及患者血漿NT-proBNP水平來(lái)綜合評(píng)價(jià)心臟功能，這樣更為合理，更能準(zhǔn)確地診斷慢性心衰及評(píng)價(jià)心衰嚴(yán)重程度，同時(shí)確診患者的基礎(chǔ)性心臟病。因此，負(fù)荷超聲和血漿NT-proBNP指標(biāo)可靠敏感。

臨床上，心力衰竭常規(guī)的內(nèi)科強(qiáng)化治療包括ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑、強(qiáng)心苷類及醛固酮受體拮抗劑，這在一定程度上可以改善患者的預(yù)后、延緩心功能的進(jìn)一步惡化、改善和提高生活質(zhì)量并且降低死亡率[8]。但這些治療均存在一定的毒副作用及限制，而中藥制劑安全性好，有研究顯示中藥對(duì)心力衰竭心室重構(gòu)有療效[9]，中醫(yī)藥治療心力衰竭顯示了其特有優(yōu)勢(shì)。注射用益氣復(fù)脈（凍干）是依據(jù)中醫(yī)古方生脈散，利用現(xiàn)代生產(chǎn)工藝精制而成的現(xiàn)代中藥新劑型，由紅參、麥冬、五味子組成，具有益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津之功效。紅參補(bǔ)元?dú)猓娣紊?，固脫止汗；麥冬滋陰?rùn)燥，與紅參相協(xié)，氣陰雙補(bǔ)；五味子益氣生津、斂陰止汗，與參、麥相伍，既可固氣津之外泄，又能復(fù)氣津之耗損?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明[10-14]，紅參主要有效成分人參皂苷能夠增強(qiáng)心肌收縮力，降低周圍血管阻力，明顯提高心肌耐缺氧，通過(guò)清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)而保護(hù)心肌細(xì)胞。麥冬富含鉀離子，可穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，具有正性肌力、改善心肌缺血、減慢心率等作用。三藥合用，可增加冠心病患者冠狀動(dòng)脈血流量，改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)、保護(hù)缺血再灌注而致的心肌損傷、加速損傷心肌的修復(fù)以及增加心肌的收縮力[15]。

本研究首次采用負(fù)荷超聲心動(dòng)圖技術(shù)，觀察了中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)缺血性舒張性心衰的治療效果。所有患者存在心衰癥狀且LVEF均>50%，E/A<1，表明患者均為舒張性心衰。本研究結(jié)果顯示，治療后IVS% 、LVPW%均顯著改善，LVEF、CO、CI明顯增加，心臟舒張功能（E/A）增強(qiáng)，左心室質(zhì)量指數(shù)LVMI下降。同時(shí)，治療后患者血中NT-proBNP水平明顯下降，運(yùn)動(dòng)耐量提高，部分患者可減少利尿劑及降脂藥的使用。該臨床研究表明，注射用益氣復(fù)脈（凍干）作為心衰的輔助治療藥物具有良好的療效，能顯著改善患者的臨床癥狀，提高患者對(duì)治療的滿意度。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖能夠量化中藥療效的指標(biāo)，提高舒張性心衰患者的檢出率，評(píng)價(jià)藥物的治療反應(yīng)。本研究利用負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)了中西醫(yī)結(jié)合治療舒張性心衰的療效，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、NT-proBNP水平的改善和患者的臨床癥狀的好轉(zhuǎn)具有一致性，其綜合評(píng)價(jià)注射用益氣復(fù)脈（凍干）治療缺血性舒張性心力衰竭的臨床療效及安全性較為可靠。

總之，對(duì)于缺血性舒張性心衰，及早采取保護(hù)心肌的措施是有益的，早期診斷和治療有重要的臨床意義。益氣復(fù)脈（凍干）治療缺血性舒張性心力衰竭安全有效。同時(shí)，對(duì)于缺血性舒張性心衰，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖是一種能提高其檢出率的有價(jià)值的工具，并且能夠有效地預(yù)測(cè)藥物的治療反應(yīng)，能對(duì)缺血性心衰患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及評(píng)估心衰患者的預(yù)后提供一個(gè)簡(jiǎn)便、客觀的量化指標(biāo)，應(yīng)在臨床上推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lopez AD.Assessing the burden of mortality from cardiovascular diseases[J].World Health Star Q，1993，46（2）：91-96.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1096.

[3] 見(jiàn)政平主編.《3200個(gè)內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[M].北京：科學(xué)出版社，1996：5.

[4] 徐濟(jì)民.《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》，1979年國(guó)際心臟病學(xué)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告[J].《國(guó)外醫(yī)學(xué)·心血管疾病分冊(cè)》，1979：6.

[5] 《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》.

[6] Mariell Jessup，William T，Abraham，et al.2009 Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in adults：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation，2009，119：e391-e479.

[7] 王莉，胡善友，吳曉，等.N端B型鈉尿肽及高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)心力衰竭[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（23）：1635-1636.

[8] Hunt SA，Abrahm WT，Chin MH，et al.ACC/AHA 2005guide line update for the diagnosis and management of chroniheart failure in the adult[J].Circulation，2005，112（12）：e154.

[9] 顧穎敏，葉穗林，吳文鋒.生脈散對(duì)慢性心衰心室重塑作用的臨床研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2008，22（11）：965-969.

[10] 張瀚心.生脈注射液對(duì)藥效學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2007，16（3）：342.

[11] 王宇宏，趙克明.生脈注射液治療冠心病心絞痛氣陰兩虛型療效觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，6（11）：141-142.

[12] 王曉霞.生脈注射液對(duì)心衰舒張功能不全的療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2008，17（3）：331-332.

[13] 李震，王剛.生脈注射液治療老年慢性心力衰竭療效觀察[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（1）：51-53.

[14] 徐偉健，黃煒，屈松柏.生脈注射液治療充血性心力衰竭臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2003，12（5）：427-428.

[15] 江蘇新醫(yī)學(xué)院《中藥大辭典》編導(dǎo)組.中藥大辭典（上冊(cè)）.上海：上海人民出版社，1997：386.

（收稿日期：2014-05-13）endprint

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心衰發(fā)生不僅與血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)，還與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活有關(guān)。人體NT-proBNP是一種心臟神經(jīng)激素，具有利尿、利鈉、擴(kuò)血管的作用。當(dāng)心臟排血量下降，心室壁張力增加和壓力超負(fù)荷時(shí)誘導(dǎo)其分泌，反應(yīng)了循環(huán)充血狀態(tài)。NT-proBNP值與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是反應(yīng)代償機(jī)體的病理生理改變，恢復(fù)體內(nèi)循環(huán)平衡的一個(gè)標(biāo)志物，與心功能分級(jí)呈負(fù)相關(guān)[7]。本研究提示，NT-proBNP與LVEF、E/A呈負(fù)相關(guān)（r = -0.432、-0.643），提示左室收縮末壓升高及舒張功能下降可導(dǎo)致NT-proBNP產(chǎn)生增加，同時(shí)也表明，NT-proBNP水平的高低可以反應(yīng)心功能的好壞，與負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心衰的嚴(yán)重程度的結(jié)果一致。另外，NT-proBNP不能區(qū)別心力衰竭的病因，也不能判斷心力衰竭的類型，而超聲心動(dòng)圖可以彌補(bǔ)這些方面的不足。鑒于此，本研究采用負(fù)荷超聲心動(dòng)圖及患者血漿NT-proBNP水平來(lái)綜合評(píng)價(jià)心臟功能，這樣更為合理，更能準(zhǔn)確地診斷慢性心衰及評(píng)價(jià)心衰嚴(yán)重程度，同時(shí)確診患者的基礎(chǔ)性心臟病。因此，負(fù)荷超聲和血漿NT-proBNP指標(biāo)可靠敏感。

臨床上，心力衰竭常規(guī)的內(nèi)科強(qiáng)化治療包括ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑、強(qiáng)心苷類及醛固酮受體拮抗劑，這在一定程度上可以改善患者的預(yù)后、延緩心功能的進(jìn)一步惡化、改善和提高生活質(zhì)量并且降低死亡率[8]。但這些治療均存在一定的毒副作用及限制，而中藥制劑安全性好，有研究顯示中藥對(duì)心力衰竭心室重構(gòu)有療效[9]，中醫(yī)藥治療心力衰竭顯示了其特有優(yōu)勢(shì)。注射用益氣復(fù)脈（凍干）是依據(jù)中醫(yī)古方生脈散，利用現(xiàn)代生產(chǎn)工藝精制而成的現(xiàn)代中藥新劑型，由紅參、麥冬、五味子組成，具有益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津之功效。紅參補(bǔ)元?dú)猓娣紊?，固脫止汗；麥冬滋陰?rùn)燥，與紅參相協(xié)，氣陰雙補(bǔ)；五味子益氣生津、斂陰止汗，與參、麥相伍，既可固氣津之外泄，又能復(fù)氣津之耗損。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明[10-14]，紅參主要有效成分人參皂苷能夠增強(qiáng)心肌收縮力，降低周圍血管阻力，明顯提高心肌耐缺氧，通過(guò)清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)而保護(hù)心肌細(xì)胞。麥冬富含鉀離子，可穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，具有正性肌力、改善心肌缺血、減慢心率等作用。三藥合用，可增加冠心病患者冠狀動(dòng)脈血流量，改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)、保護(hù)缺血再灌注而致的心肌損傷、加速損傷心肌的修復(fù)以及增加心肌的收縮力[15]。

本研究首次采用負(fù)荷超聲心動(dòng)圖技術(shù)，觀察了中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)缺血性舒張性心衰的治療效果。所有患者存在心衰癥狀且LVEF均>50%，E/A<1，表明患者均為舒張性心衰。本研究結(jié)果顯示，治療后IVS% 、LVPW%均顯著改善，LVEF、CO、CI明顯增加，心臟舒張功能（E/A）增強(qiáng)，左心室質(zhì)量指數(shù)LVMI下降。同時(shí)，治療后患者血中NT-proBNP水平明顯下降，運(yùn)動(dòng)耐量提高，部分患者可減少利尿劑及降脂藥的使用。該臨床研究表明，注射用益氣復(fù)脈（凍干）作為心衰的輔助治療藥物具有良好的療效，能顯著改善患者的臨床癥狀，提高患者對(duì)治療的滿意度。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖能夠量化中藥療效的指標(biāo)，提高舒張性心衰患者的檢出率，評(píng)價(jià)藥物的治療反應(yīng)。本研究利用負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)了中西醫(yī)結(jié)合治療舒張性心衰的療效，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、NT-proBNP水平的改善和患者的臨床癥狀的好轉(zhuǎn)具有一致性，其綜合評(píng)價(jià)注射用益氣復(fù)脈（凍干）治療缺血性舒張性心力衰竭的臨床療效及安全性較為可靠。

總之，對(duì)于缺血性舒張性心衰，及早采取保護(hù)心肌的措施是有益的，早期診斷和治療有重要的臨床意義。益氣復(fù)脈（凍干）治療缺血性舒張性心力衰竭安全有效。同時(shí)，對(duì)于缺血性舒張性心衰，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖是一種能提高其檢出率的有價(jià)值的工具，并且能夠有效地預(yù)測(cè)藥物的治療反應(yīng)，能對(duì)缺血性心衰患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及評(píng)估心衰患者的預(yù)后提供一個(gè)簡(jiǎn)便、客觀的量化指標(biāo)，應(yīng)在臨床上推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lopez AD.Assessing the burden of mortality from cardiovascular diseases[J].World Health Star Q，1993，46（2）：91-96.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1096.

[3] 見(jiàn)政平主編.《3200個(gè)內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[M].北京：科學(xué)出版社，1996：5.

[4] 徐濟(jì)民.《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》，1979年國(guó)際心臟病學(xué)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告[J].《國(guó)外醫(yī)學(xué)·心血管疾病分冊(cè)》，1979：6.

[5] 《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》.

[6] Mariell Jessup，William T，Abraham，et al.2009 Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in adults：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation，2009，119：e391-e479.

[7] 王莉，胡善友，吳曉，等.N端B型鈉尿肽及高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)心力衰竭[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（23）：1635-1636.

[8] Hunt SA，Abrahm WT，Chin MH，et al.ACC/AHA 2005guide line update for the diagnosis and management of chroniheart failure in the adult[J].Circulation，2005，112（12）：e154.

[9] 顧穎敏，葉穗林，吳文鋒.生脈散對(duì)慢性心衰心室重塑作用的臨床研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2008，22（11）：965-969.

[10] 張瀚心.生脈注射液對(duì)藥效學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2007，16（3）：342.

[11] 王宇宏，趙克明.生脈注射液治療冠心病心絞痛氣陰兩虛型療效觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，6（11）：141-142.

[12] 王曉霞.生脈注射液對(duì)心衰舒張功能不全的療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2008，17（3）：331-332.

[13] 李震，王剛.生脈注射液治療老年慢性心力衰竭療效觀察[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（1）：51-53.

[14] 徐偉健，黃煒，屈松柏.生脈注射液治療充血性心力衰竭臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2003，12（5）：427-428.

[15] 江蘇新醫(yī)學(xué)院《中藥大辭典》編導(dǎo)組.中藥大辭典（上冊(cè)）.上海：上海人民出版社，1997：386.

（收稿日期：2014-05-13）endprint

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心衰發(fā)生不僅與血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)，還與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活有關(guān)。人體NT-proBNP是一種心臟神經(jīng)激素，具有利尿、利鈉、擴(kuò)血管的作用。當(dāng)心臟排血量下降，心室壁張力增加和壓力超負(fù)荷時(shí)誘導(dǎo)其分泌，反應(yīng)了循環(huán)充血狀態(tài)。NT-proBNP值與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是反應(yīng)代償機(jī)體的病理生理改變，恢復(fù)體內(nèi)循環(huán)平衡的一個(gè)標(biāo)志物，與心功能分級(jí)呈負(fù)相關(guān)[7]。本研究提示，NT-proBNP與LVEF、E/A呈負(fù)相關(guān)（r = -0.432、-0.643），提示左室收縮末壓升高及舒張功能下降可導(dǎo)致NT-proBNP產(chǎn)生增加，同時(shí)也表明，NT-proBNP水平的高低可以反應(yīng)心功能的好壞，與負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心衰的嚴(yán)重程度的結(jié)果一致。另外，NT-proBNP不能區(qū)別心力衰竭的病因，也不能判斷心力衰竭的類型，而超聲心動(dòng)圖可以彌補(bǔ)這些方面的不足。鑒于此，本研究采用負(fù)荷超聲心動(dòng)圖及患者血漿NT-proBNP水平來(lái)綜合評(píng)價(jià)心臟功能，這樣更為合理，更能準(zhǔn)確地診斷慢性心衰及評(píng)價(jià)心衰嚴(yán)重程度，同時(shí)確診患者的基礎(chǔ)性心臟病。因此，負(fù)荷超聲和血漿NT-proBNP指標(biāo)可靠敏感。

臨床上，心力衰竭常規(guī)的內(nèi)科強(qiáng)化治療包括ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑、強(qiáng)心苷類及醛固酮受體拮抗劑，這在一定程度上可以改善患者的預(yù)后、延緩心功能的進(jìn)一步惡化、改善和提高生活質(zhì)量并且降低死亡率[8]。但這些治療均存在一定的毒副作用及限制，而中藥制劑安全性好，有研究顯示中藥對(duì)心力衰竭心室重構(gòu)有療效[9]，中醫(yī)藥治療心力衰竭顯示了其特有優(yōu)勢(shì)。注射用益氣復(fù)脈（凍干）是依據(jù)中醫(yī)古方生脈散，利用現(xiàn)代生產(chǎn)工藝精制而成的現(xiàn)代中藥新劑型，由紅參、麥冬、五味子組成，具有益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津之功效。紅參補(bǔ)元?dú)?，益肺生津，固脫止汗；麥冬滋陰?rùn)燥，與紅參相協(xié)，氣陰雙補(bǔ)；五味子益氣生津、斂陰止汗，與參、麥相伍，既可固氣津之外泄，又能復(fù)氣津之耗損?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明[10-14]，紅參主要有效成分人參皂苷能夠增強(qiáng)心肌收縮力，降低周圍血管阻力，明顯提高心肌耐缺氧，通過(guò)清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)而保護(hù)心肌細(xì)胞。麥冬富含鉀離子，可穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，具有正性肌力、改善心肌缺血、減慢心率等作用。三藥合用，可增加冠心病患者冠狀動(dòng)脈血流量，改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)、保護(hù)缺血再灌注而致的心肌損傷、加速損傷心肌的修復(fù)以及增加心肌的收縮力[15]。

本研究首次采用負(fù)荷超聲心動(dòng)圖技術(shù)，觀察了中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)缺血性舒張性心衰的治療效果。所有患者存在心衰癥狀且LVEF均>50%，E/A<1，表明患者均為舒張性心衰。本研究結(jié)果顯示，治療后IVS% 、LVPW%均顯著改善，LVEF、CO、CI明顯增加，心臟舒張功能（E/A）增強(qiáng)，左心室質(zhì)量指數(shù)LVMI下降。同時(shí)，治療后患者血中NT-proBNP水平明顯下降，運(yùn)動(dòng)耐量提高，部分患者可減少利尿劑及降脂藥的使用。該臨床研究表明，注射用益氣復(fù)脈（凍干）作為心衰的輔助治療藥物具有良好的療效，能顯著改善患者的臨床癥狀，提高患者對(duì)治療的滿意度。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖能夠量化中藥療效的指標(biāo)，提高舒張性心衰患者的檢出率，評(píng)價(jià)藥物的治療反應(yīng)。本研究利用負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)了中西醫(yī)結(jié)合治療舒張性心衰的療效，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、NT-proBNP水平的改善和患者的臨床癥狀的好轉(zhuǎn)具有一致性，其綜合評(píng)價(jià)注射用益氣復(fù)脈（凍干）治療缺血性舒張性心力衰竭的臨床療效及安全性較為可靠。

總之，對(duì)于缺血性舒張性心衰，及早采取保護(hù)心肌的措施是有益的，早期診斷和治療有重要的臨床意義。益氣復(fù)脈（凍干）治療缺血性舒張性心力衰竭安全有效。同時(shí)，對(duì)于缺血性舒張性心衰，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖是一種能提高其檢出率的有價(jià)值的工具，并且能夠有效地預(yù)測(cè)藥物的治療反應(yīng)，能對(duì)缺血性心衰患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及評(píng)估心衰患者的預(yù)后提供一個(gè)簡(jiǎn)便、客觀的量化指標(biāo)，應(yīng)在臨床上推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lopez AD.Assessing the burden of mortality from cardiovascular diseases[J].World Health Star Q，1993，46（2）：91-96.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1096.

[3] 見(jiàn)政平主編.《3200個(gè)內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[M].北京：科學(xué)出版社，1996：5.

[4] 徐濟(jì)民.《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》，1979年國(guó)際心臟病學(xué)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告[J].《國(guó)外醫(yī)學(xué)·心血管疾病分冊(cè)》，1979：6.

[5] 《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》.

[6] Mariell Jessup，William T，Abraham，et al.2009 Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in adults：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation，2009，119：e391-e479.

[7] 王莉，胡善友，吳曉，等.N端B型鈉尿肽及高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)心力衰竭[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（23）：1635-1636.

[8] Hunt SA，Abrahm WT，Chin MH，et al.ACC/AHA 2005guide line update for the diagnosis and management of chroniheart failure in the adult[J].Circulation，2005，112（12）：e154.

[9] 顧穎敏，葉穗林，吳文鋒.生脈散對(duì)慢性心衰心室重塑作用的臨床研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2008，22（11）：965-969.

[10] 張瀚心.生脈注射液對(duì)藥效學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2007，16（3）：342.

[11] 王宇宏，趙克明.生脈注射液治療冠心病心絞痛氣陰兩虛型療效觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，6（11）：141-142.

[12] 王曉霞.生脈注射液對(duì)心衰舒張功能不全的療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2008，17（3）：331-332.

[13] 李震，王剛.生脈注射液治療老年慢性心力衰竭療效觀察[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（1）：51-53.

[14] 徐偉健，黃煒，屈松柏.生脈注射液治療充血性心力衰竭臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2003，12（5）：427-428.

[15] 江蘇新醫(yī)學(xué)院《中藥大辭典》編導(dǎo)組.中藥大辭典（上冊(cè)）.上海：上海人民出版社，1997：386.

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