陳斌

[摘要] 結(jié)核病是一種常見(jiàn)的慢呼吸道傳染病，在我國(guó)有龐大的病患人群，是國(guó)家重點(diǎn)預(yù)防及控制的傳染病類型之一。縣級(jí)醫(yī)院是基礎(chǔ)的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在對(duì)肺結(jié)核的防治工作中處于重要地位，本研究從分析結(jié)核病在我國(guó)的現(xiàn)狀出發(fā)，提出了藥物預(yù)防、深入基層做好結(jié)核防治管理工作等策略，探究在耐藥結(jié)核以及耐多藥結(jié)核患者嚴(yán)重的沖擊形勢(shì)下，如何更好地開(kāi)展工作、做好肺結(jié)核的預(yù)防。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核??；策略；藥物預(yù)防；管理

[中圖分類號(hào)] R521 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）08（b）-0170-03

[Abstract] Pulmonary tuberculosis （TB） is a common chronic respiratory infectious disease with a large affected population in China，which has been selected as one of infectious diseases by national key prevention and control.County-level hospital is a basic health and medical institution and plays an important role in TB prevention.The study firstly analyzed the current status of TB in our country，and then put forward strategies of drug prophylaxis and engaging in management of TB prevention and cure after deepening into grass-root （hospitals） so as to discuss how to well carry out the work and TB prevention on the situation of severe impacts from patients occurring with drug resistance and multi-drug resistance of TB.

[Key words] Pulmonary tuberculosis；Strategy；Drug prophylaxis；Management

根據(jù)原衛(wèi)生部疫情報(bào)告顯示，自2004年4月以來(lái)，肺結(jié)核居發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)首位，而從全球來(lái)看，未來(lái)的新菌種將更加難以防范及治療。結(jié)核病是重要的傳染病，究其發(fā)病原因及治療方法，醫(yī)學(xué)人員一直在努力研制對(duì)抗結(jié)核病的藥物，就我國(guó)而言，從縣級(jí)到市級(jí)至國(guó)家自下而上的防治系統(tǒng)的完善，會(huì)有效減少結(jié)核病的發(fā)病數(shù)以及死亡數(shù)，如何保證結(jié)合防治的有效性及實(shí)用性，從根本上控制結(jié)核病菌的傳染源，是需要討論的問(wèn)題。

1 結(jié)核病在我國(guó)的防治現(xiàn)狀

結(jié)核病也稱“肺癆”，是由結(jié)核桿菌入侵人體后影響人體健康的傳染性病癥，現(xiàn)階段隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員的不斷努力，已經(jīng)有10幾種有效的治療藥物。

1.1 結(jié)核病的現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)結(jié)核病的防治現(xiàn)狀堪憂，據(jù)世界衛(wèi)生組織以及國(guó)際防癆肺部疾病聯(lián)合會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)是22個(gè)結(jié)核病高發(fā)率高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，且耐藥結(jié)核病疫情嚴(yán)重；在我國(guó)所有患病的結(jié)核患者中，1/3為耐藥結(jié)核，1/10為耐多藥結(jié)核；我國(guó)每年新增耐多藥結(jié)核患者數(shù)量將超過(guò)10萬(wàn)；全球1/7的結(jié)核患者、1/4的耐多藥結(jié)核患者在中國(guó)。何為耐藥結(jié)核及耐多藥結(jié)核？耐藥結(jié)核是指結(jié)核患者對(duì)任何一種抗結(jié)核藥物具有耐藥性，如果患者對(duì)利福平、異煙肼同時(shí)耐藥，即為耐多藥結(jié)核，這兩者與普通的結(jié)核病癥比較，具有以下特點(diǎn)：①診斷復(fù)雜，普通結(jié)核患者只需要3個(gè)痰標(biāo)本，2～3 d即可完成診斷，后者需要2～3個(gè)月；②威脅大，治愈率低，普通結(jié)核患者治愈率在90%以上，耐多藥結(jié)核患者為50%～60%，且費(fèi)用高昂，很多患者無(wú)法得到治愈；③藥物資源有限。

1.2 結(jié)核病頻發(fā)的原因

導(dǎo)致結(jié)核病頻發(fā)的原因有以下幾點(diǎn)。①自覺(jué)或者不自覺(jué)的人為因素：患者在確診后沒(méi)有及時(shí)到結(jié)核專業(yè)防治機(jī)構(gòu)或正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行治療；醫(yī)生在就診中，采用了錯(cuò)誤的治療方針；用藥劑量不足、服藥方法不得當(dāng)；患者不能堅(jiān)持全程治療，自行停藥。②結(jié)核病的防治工作有偏差、有漏洞：針對(duì)患者管理松散等狀態(tài)，在我國(guó)推行的直接面試下的短期化療系統(tǒng)（DOTS）在很多地區(qū)并沒(méi)有嚴(yán)格推行，且很多防治工作都沒(méi)有落到實(shí)處。③衛(wèi)生狀況條件差、環(huán)境污染嚴(yán)重，擴(kuò)大了疫情的傳染及發(fā)生。

2 降低結(jié)核病發(fā)率的應(yīng)對(duì)策略

結(jié)核病分為血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核及其他肺外結(jié)核5類，在這5類病癥中，肺外結(jié)核不具傳染性。結(jié)核病傳染的最強(qiáng)時(shí)間為治療或發(fā)現(xiàn)之前，因此，重視防治工作，及早發(fā)現(xiàn)治療傳染源，是降低結(jié)核病發(fā)率的重要策略。

2.1 防治結(jié)核的基礎(chǔ)方法

肺結(jié)核出現(xiàn)的癥狀有以下表現(xiàn)：全身乏力、低熱或者午后潮熱；睡覺(jué)浸濕衣物；沒(méi)有食欲，體重減輕；初期，患者輕微干咳，后期痰量增多，伴有咯血癥狀，出現(xiàn)胸悶胸痛、氣急。縣級(jí)醫(yī)院在結(jié)核的防治工作中，應(yīng)督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)部門(mén)，凡是患者出現(xiàn)咳嗽咳痰、咯血胸痛、發(fā)熱出汗2周以上的其中1項(xiàng)癥狀時(shí)，都必須到結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，確認(rèn)是否是結(jié)核病。對(duì)于確診為結(jié)核病的患者，應(yīng)督促其在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下，完成完全治療，避免傳播他人。這樣就能及時(shí)控制傳染源，有效降低結(jié)核疫情的傳播。

僅僅做到控制傳染源是不夠的，結(jié)核病主要通過(guò)呼吸道進(jìn)行傳播，結(jié)核病患者在咳嗽或者打噴嚏時(shí)，結(jié)核菌會(huì)懸浮在飛沫中被健康人吸入，因此，一方面，結(jié)核病患者應(yīng)該養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不能隨地吐痰，在與人接觸時(shí)，應(yīng)戴口罩做好防護(hù)工作，洗簌用品專人專用，用流動(dòng)水勤洗手，勤換衣，并定期消毒，同時(shí)，保持良好心態(tài)；另一方面，在人多的公共場(chǎng)所，勤開(kāi)窗戶，保持空氣流通，有效的空氣流通能夠吹掉空氣中的結(jié)核桿菌。endprint

同時(shí)，醫(yī)院為新生兒接種卡介苗，是很有效的防治方法?？ń槊缃臃N于人體內(nèi)，可保護(hù)未受過(guò)結(jié)核病菌感染者獲得特異性免疫力，時(shí)間可維持5～10年，保護(hù)率約為80%，且受接種者年齡越小，效果越明顯。

2.2 藥物預(yù)防

藥物預(yù)防的目的在于對(duì)已感染結(jié)核病菌并可能發(fā)病的人群進(jìn)行預(yù)防服藥，控制結(jié)核病的發(fā)生。西醫(yī)抗結(jié)核病的藥物在不斷更新，在結(jié)核病防治中起重要作用，我國(guó)在結(jié)核病預(yù)防用藥中，已引進(jìn)西藥，但同時(shí)也因?yàn)榛瘜W(xué)用藥價(jià)格昂貴、不良反應(yīng)突出，加快對(duì)中醫(yī)藥的研發(fā)，以期取長(zhǎng)補(bǔ)短，優(yōu)化對(duì)結(jié)核病的防治用藥顯得尤為重要。

2.2.1 一般性預(yù)防 藥物預(yù)防主要針對(duì)以下人群：在結(jié)素試驗(yàn)下的青少年及5歲以下兒童，出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)者；無(wú)接受抗結(jié)核治療病史，但在X線胸片有明顯非活動(dòng)性肺結(jié)核病灶者；結(jié)核菌素皮試反應(yīng)呈強(qiáng)陽(yáng)性的高度發(fā)病可能人群；艾滋病感染伴結(jié)素反應(yīng)陽(yáng)性者。目前醫(yī)院用藥中主要使用異煙肼，其優(yōu)點(diǎn)在于：效果優(yōu)良、價(jià)格便宜、使用方便且副作用少，成人每天的劑量為0.3～0.4 g，兒童以總量≤300 mg為前提，以每公斤體重5～10 mg服用。

2.2.2 中醫(yī)藥預(yù)防 中醫(yī)藥是我國(guó)醫(yī)藥的精髓，在防治結(jié)核的藥物研究中，中醫(yī)藥積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并取得了一定成就。如70年代朱良春老師創(chuàng)制的“保肺丸”“肺癆膏”內(nèi)服外治[1]，以中草藥來(lái)抑制結(jié)核桿菌，并促使病灶吸收，達(dá)到修復(fù)肺空洞以及損害組織的目的；劉才老師[2]為了研究抗癆顆粒輔助治療結(jié)合病癥的療效，選取100例難治性結(jié)核病患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)其中48例患者采用純西藥治療，52例患者在西藥基礎(chǔ)上添加抗癆顆粒，連續(xù)服用3個(gè)療程以后，實(shí)驗(yàn)組有效者為48例，所占比率為92.3%，對(duì)照組有效者為34例，所占比率為70.8%，兩者的有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；吳建勛[3]老師采用自制蛤蚧丸，以中醫(yī)辨證施治為原則，在患者原方中增減藥味或藥量，治療效果顯著，因此，結(jié)核病的防治，不僅依靠西藥，在西醫(yī)治療的同時(shí)，聯(lián)合使用中藥，會(huì)加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病的控制。規(guī)范中醫(yī)治療，推廣科學(xué)、安全的中醫(yī)診療規(guī)范[4]，研制更為嚴(yán)格的防治方案將是中醫(yī)藥治療結(jié)合病癥的重要方向。

3 深入基層，開(kāi)展結(jié)核防治管理工作

結(jié)核病的預(yù)防工作非常重要，但僅僅預(yù)防是不夠的，在預(yù)防的基礎(chǔ)上做好結(jié)核的防治管理工作，對(duì)結(jié)核患者及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)轉(zhuǎn)診、歸口管理具有重要意義?？h級(jí)醫(yī)院不僅要做好本身的工作，更要監(jiān)督以及協(xié)調(diào)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，深入基層，與患者面對(duì)面溝通，掌握結(jié)核病防治的詳細(xì)情況。

3.1做好發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診及追蹤工作

發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者是預(yù)防疫情的關(guān)鍵，在防治工作中，縣醫(yī)院應(yīng)該分派部門(mén)，在固定時(shí)期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)于結(jié)核病防治的業(yè)務(wù)水平，在首診中確認(rèn)肺結(jié)核患者，把發(fā)現(xiàn)病癥的關(guān)口前移；同時(shí)，對(duì)縣級(jí)以下的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，要加強(qiáng)其防治工作，促使轉(zhuǎn)診工作的制度化、規(guī)范化以及程序化，在此過(guò)程中，對(duì)轉(zhuǎn)診未完成的結(jié)核患者進(jìn)行追蹤，確保其到縣醫(yī)院的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診，進(jìn)行系統(tǒng)治療[5-8]。

3.2加強(qiáng)疫情報(bào)告的監(jiān)督管理

縣結(jié)核病防治中心必須強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)，在原衛(wèi)生部的統(tǒng)一要求下，保證疫情報(bào)告的實(shí)效性和完整性，做好各個(gè)科室的聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作，在疫情登記、結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診、對(duì)結(jié)核患者的歸口管理等環(huán)節(jié)上，做到無(wú)縫銜接[9-10] 。在歸口管理的工作中，要明確防治門(mén)診的專項(xiàng)職能，其他任何部門(mén)、單位或者個(gè)人都不能收治結(jié)核患者。

3.3 加強(qiáng)對(duì)患者的督導(dǎo)管理

以原衛(wèi)生部規(guī)范要求為基礎(chǔ)，縣醫(yī)院應(yīng)安排相關(guān)人員，對(duì)督導(dǎo)在冊(cè)的結(jié)核患者，定期整理病例資料，上門(mén)督導(dǎo)家訪，掌握患者治療的動(dòng)態(tài)情況。鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或者社區(qū)的防治醫(yī)務(wù)人員，必須深入到村及社區(qū)，與患者面對(duì)面溝通，看患者是否配合治療、是否定期按規(guī)則服藥、是否定期進(jìn)行復(fù)查，對(duì)各項(xiàng)情況規(guī)范化記錄，確保督導(dǎo)工作的有效開(kāi)展，為醫(yī)務(wù)人員的后續(xù)工作做好保障。

3.4加強(qiáng)結(jié)核病的防治宣傳

普及結(jié)核病的科學(xué)防治教育，特別是針對(duì)信息不發(fā)達(dá)、教育落后的各級(jí)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村，顯得尤為重要。在結(jié)核病防治的宣傳中，一方面要安排好時(shí)間，不僅是3月24日（結(jié)核病宣傳日）這些特殊日子，更要分時(shí)段、定期進(jìn)行下鄉(xiāng)入村宣傳[11-12]；另一方面，在宣傳形式上，可以利用播放結(jié)核病短片、設(shè)立專業(yè)咨詢、專業(yè)醫(yī)務(wù)人員答疑、發(fā)放宣傳單等多種多樣的方式，生動(dòng)詳盡地讓群眾明白什么是結(jié)核病、結(jié)核病應(yīng)該如何防治、疫情流行的嚴(yán)峻后果等?！爸R(shí)是最好的疫苗”，讓群眾掌握科學(xué)的防治方法，增強(qiáng)保健意識(shí)，在很大程度上了削減了結(jié)核病的發(fā)生，也促進(jìn)了結(jié)核防治工作的落實(shí)。

4 結(jié)語(yǔ)

在分析國(guó)內(nèi)結(jié)核病防治的現(xiàn)狀中，耐藥結(jié)核和耐多藥結(jié)核是重要名詞，且耐藥結(jié)核病的危害極大：①耐藥結(jié)核病治愈率低，所需費(fèi)用大大增加，加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)；②患者流動(dòng)求醫(yī)，擴(kuò)大了耐藥菌的傳播范圍，且在耐結(jié)核患者中，青壯年所占比例較大；③耐藥結(jié)核病治療困難，如果長(zhǎng)久不能治愈，會(huì)影響我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及社會(huì)的和諧。針對(duì)這種病癥，一方面要做好基本的結(jié)核防治工作，防止普通結(jié)核病患者轉(zhuǎn)化為耐多藥結(jié)核病患者；另一方面，要完善DOTS在縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)的推廣。

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（收稿日期：2014-06-11 本文編輯：許俊琴）endprint