張仁知，周純武，李靜，歐陽漢

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是被覆于纖維血管莖上的上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞增生，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成樹枝狀結(jié)構(gòu)，可發(fā)生于乳暈下區(qū)大導(dǎo)管(中央型)和終末導(dǎo)管小葉單位(周圍型)。在臨床與病理上均易與其他乳腺疾病和乳腺癌相混淆。其影像診斷尤其是MRI診斷一直是臨床工作中的難點(diǎn)。目前，國內(nèi)外有關(guān)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤MRI的大宗報道較少，故本研究旨在通過對我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)出其特征，從而提高其MRI診斷水平。

1 材料與方法

1.1 資料

搜集我院2007年12月至2013年5月間經(jīng)我院手術(shù)病理證實(shí)為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤且術(shù)前均進(jìn)行乳腺M(fèi)RI檢查的患者共76例(7例為雙側(cè)乳腺，共83側(cè))，均為女性，年齡23～84歲，平均年齡54歲(中位年齡48歲)。該83側(cè)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中，病變?yōu)槎喟l(fā)者共13側(cè)，單發(fā)者70側(cè)。

1.2 MR掃描方法

MR掃描采用GE公司Signa Excite HD 3.0T(或1.5 T)超導(dǎo)型磁共振儀，乳腺表面相控陣專用線圈，患者取俯臥位，乳腺懸垂于線圈內(nèi)，胸壁緊貼線圈，掃描時身體保持不動。先行常規(guī)軸面T2WI脂肪抑制掃描及擴(kuò)散加權(quán)掃描，再行矢狀面VIBRANT多期動態(tài)增強(qiáng)掃描。造影為Gd-DTPA，采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注射，劑量0.1～0.2 mmol/kg體重，注射速率3.0ml/s。 DWI掃描使用單次激發(fā)EPI 序列，擴(kuò)散敏感系數(shù)b 值采用600s/mm2、0，取層面選擇、頻率編碼、相位編碼3 個方向。VIBRANT 3D多期動態(tài)增強(qiáng)掃描共10期(1期增強(qiáng)前蒙片+9期動態(tài)增強(qiáng)，層厚3.6 mm，層間隔為0，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，每期掃描時間：45～55 s)。病變ADC值測量方法：綜合DWI圖像和ADC偽彩圖，將ROI放置于病灶每層最低處，記錄其平均值，為病灶A(yù)DC低值。

1.3 病變分析方法

利用我院病案系統(tǒng)及影像診斷科PACS系統(tǒng)，將病變的MR圖像與術(shù)后大體及鏡下病理記錄進(jìn)行對照性回顧性分析，記錄病變的大小(取病變最大徑，多發(fā)者取最大病灶的最大徑)、形態(tài)(多發(fā)者，病變的形態(tài)按不規(guī)則形、分葉狀、橢圓形、類圓形的順序只取最前面的形態(tài)記錄)、邊界(多發(fā)者，只要存在一個邊界不清者，即記為不清楚)、T2WI信號特點(diǎn)(多發(fā)者，按信號比例最高者記錄)、DWI信號特點(diǎn)及ADC值(多發(fā)者，按信號最高、數(shù)值最低者記錄)、內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)(多發(fā)病變者，按所占比例最高者記錄)、時間-信號強(qiáng)度曲線(TIC)類型(多發(fā)者，按流出型、平臺型、緩升型的順序，只取前面的類型記錄)等，同時查閱病案中患者的就診原因以及乳腺臨床觸診情況。最后歸納總結(jié)出導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn)特征。

2 結(jié)果

2.1 患者主訴及乳腺臨床觸診結(jié)果

76例患者的主訴，即就診原因分別為：患者自己偶然觸及或體檢時臨床查體觸及腫物(21例)；發(fā)現(xiàn)乳腺腫物數(shù)年且有長大(20例，其中8例伴乳頭溢液)；外院超聲發(fā)現(xiàn)腫物(13例)；單純?nèi)轭^溢液(9例，其中2例為血性)；發(fā)現(xiàn)乳腺惡性腫物(9例)；乳腺疼痛(3例)；乳腺癌改良根治術(shù)后復(fù)查(1例)。

76例患者的乳腺臨床觸診情況分別為：未觸及明確腫物者42例；觸及腫物者34例(其中15例觸診腫物為質(zhì)韌、表面光滑，活動良好或活動可；7例為質(zhì)硬、表面光滑，活動可；12例為質(zhì)硬、表面欠光滑，活動度差)。

2.2 病變大小、形態(tài)及邊緣

病變最大徑線范圍為0.2～9.8 cm，平均1.3 cm。病變形態(tài)：類圓形51側(cè)，橢圓形13側(cè)(圖1)，不規(guī)則形11側(cè)，分葉狀8側(cè)。病變邊界：清楚73側(cè)(圖1)，不清楚10側(cè)。

2.3 病變在T2WI脂肪抑制圖像上的信號特點(diǎn)

與同側(cè)正常乳腺腺體信號比較，分為等、低、高及等高混雜四種。76例83側(cè)病變T2WI信號分別為：等高混雜信號者40側(cè)(圖1)，等信號者34側(cè)；高信號者9側(cè)。

2.4 病變的DWI信號特點(diǎn)

圖1 女，26歲，發(fā)現(xiàn)左乳溢液10d。A：T2WI抑脂圖像，病變?yōu)椴痪鶆虻雀咝盘枺籅：擴(kuò)散加權(quán)成像，病變?yōu)楦吡列盘?；C：示所測病變的ADC值為0.971×10-3 mm2/s (正常腺體為1.73×10-3 mm2/s)；D：動態(tài)增強(qiáng)圖像，左乳暈后方橢圓形囊實(shí)性腫塊，大小為2.5 cm×2.2 cm×1.6 cm，呈不均勻強(qiáng)化；E：TIC II型(平臺型)Fig.1 Female, 26 years old, discharge has been found in the left breast for 10days.A: The lesion is iso and hyper-signal on T2WI with fat suppression.B is hyper-signal on DWI.C: The lesion’s ADC value is 0.971×10-3 mm2/s (normal breast tissue was 1.73×10-3 mm2/s).D: Dynamic contrast-enhanced images.E:The lesion is a cystic and solid mass, located on above and behind of the left nipple , the size is about 2.5 cm×2.2 cm×1.6 cm, heterogeneous enhancement,the time-signal intensity curve type of the lesion is Type II (plateau type).

與同側(cè)正常乳腺腺體信號比較，分為等、高兩種信號。3例(均為單側(cè)乳腺病變)DWI失?。黄溆?3例80側(cè)病變DWI信號分別為：高信號者59側(cè)(圖1)，等信號者21側(cè)；病變ADC值(圖1)范圍為0.82×10-3mm2/s～1.42×10-3mm2/s，平均ADC值為1.15×10-3mm2/s (正常乳腺ADC范圍為1.03×10-3mm2/s～1.98×10-3mm2/s，平均為1.53×10-3mm2/s)。

2.5 病變的內(nèi)部強(qiáng)化方式

均勻明顯強(qiáng)化50側(cè)，不均勻強(qiáng)化33側(cè)(圖1)。

2.6 病變的時間信號強(qiáng)度曲線類型

流出型33側(cè)，緩升型28側(cè)，平臺型22側(cè)(圖1)。

2.7 病變是否伴有導(dǎo)管擴(kuò)張

伴有導(dǎo)管擴(kuò)張者16側(cè)(其中囊實(shí)性者11側(cè)(圖1)。

3 討論

3.1 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的基本病理及臨床表現(xiàn)

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤系一種源自乳腺導(dǎo)管的孤立或散在的良性腫瘤，據(jù)其病灶的多少及發(fā)生部位，分為孤立性(單發(fā))導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，前者源于輸乳管，多為孤立性，多位于乳暈下區(qū)，癌變幾率低.后者又稱導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病，主要源自末梢導(dǎo)管。常多發(fā)，多位于乳腺的周圍區(qū)域，在良性腫瘤中乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤發(fā)病率僅次于乳腺纖維腺瘤，占各種乳腺腫瘤的2.5%[1]，尤以40～50歲好發(fā)，多數(shù)與非典型增生、乳腺癌關(guān)系密切。本組83側(cè)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中，病變?yōu)槎喟l(fā)者共13側(cè)，單發(fā)者70側(cè)；年齡23～84歲，中位年齡48歲；與既往報道發(fā)病高峰相符。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤主要表現(xiàn)為乳頭溢液，其中血性溢液約占40～50%，漿液性溢液約占30%，可觸及腫塊者占30%。本組中乳頭溢液者所占比例較低，僅占22.37%(17/76)；可觸及腫塊者高于既往報道，約占44.73%(34/76)，可能與入選病例的偏移有關(guān)，因本研究是回顧性分析且入選患者在我院進(jìn)行過術(shù)前MRI檢查。

3.2 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn)特點(diǎn)

與超聲和X線相比，MRI具有無電離輻射、軟組織分辨率高、多參數(shù)多平面成像等優(yōu)點(diǎn)，但目前我國MRI檢查尚未普及，國內(nèi)相關(guān)報道、尤其是大宗病例報道并不多見，所以對其MR圖像特征的認(rèn)識及對其正確診斷的水平亟待提高。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的形態(tài)學(xué)特征：本組結(jié)果表明，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多表現(xiàn)為體積較小的(平均最大徑1.3 cm)、邊緣清楚(87.95%)的圓形(61.45%)、橢圓形(15.66%)結(jié)節(jié)。以往MRI顯示的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的大小為0.30～1.80cm，平均約為0.70～1.13 cm，多為邊緣光滑的圓形、橢圓形[2-4]，與本組結(jié)果基本一致。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的內(nèi)部強(qiáng)化方式及血液動力學(xué)特點(diǎn)：本組病變在MRI上均表現(xiàn)為強(qiáng)化(強(qiáng)化比例為100%)，高于以往文獻(xiàn)報道[3](強(qiáng)化比例27%～97.5%)。張靜等[5]報道的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤均為均勻強(qiáng)化；阮玫等[3]報道的邊緣光滑的結(jié)節(jié)型乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中，約86%表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化；本組約60.24%的病變內(nèi)部強(qiáng)化式為均勻強(qiáng)化，其余為不均勻強(qiáng)化。以往文獻(xiàn)報道[3，5-6]的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的時間信號強(qiáng)度曲線表現(xiàn)為流出型的比例為47.5%～100%，本組病變的TIC類型無明確特異型，三型曲線所占比例基本相當(dāng)(流出型33/83、緩升型28/83、平臺型22/83)。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤在T2WI脂肪信號序列上的特點(diǎn)：Bhattarai等[6]報道導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤在T2WI上主要表現(xiàn)為高信號，而本組約89.1%的病變表現(xiàn)為等高混雜或等信號。因在乳腺T2WI抑脂圖像上，其他乳腺良性病變多表現(xiàn)為高信號，乳腺癌則多為低信號，故該病變的該信號特點(diǎn)較具特征性，有利于其鑒別診斷。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是否伴有導(dǎo)管擴(kuò)張：有報道表明，少數(shù)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤在MRI上僅表現(xiàn)為擴(kuò)張的導(dǎo)管，未見明確強(qiáng)化的結(jié)節(jié)[3，7]。本組16例伴有導(dǎo)管擴(kuò)張的病例中，均可見強(qiáng)化的實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)性結(jié)節(jié)與擴(kuò)張的導(dǎo)管的位置關(guān)系表現(xiàn)為兩種：實(shí)性結(jié)節(jié)位于管狀擴(kuò)張的導(dǎo)管一端(5例)；實(shí)性結(jié)節(jié)與局部囊型擴(kuò)張的導(dǎo)管形成囊實(shí)性結(jié)節(jié)或腫物(11例)。Tominaga等[8]將乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的實(shí)性結(jié)節(jié)與導(dǎo)管擴(kuò)張的MRI表現(xiàn)與病理對照分成四類：卵圓形結(jié)節(jié)被周圍導(dǎo)管腔內(nèi)較窄的間隙圍繞；不規(guī)則結(jié)節(jié)局部附著于導(dǎo)管壁幾乎填滿導(dǎo)管腔，邊緣不規(guī)則、表面被纖維組織、膠原纖維或纖維腺體間質(zhì)包繞；囊實(shí)性結(jié)節(jié)是自囊性擴(kuò)張的導(dǎo)管壁向腔內(nèi)突出一實(shí)性結(jié)節(jié)；隱匿性病變是指直徑約1～2 mm實(shí)性結(jié)節(jié)伴有導(dǎo)管擴(kuò)張。該分類方法表明：“實(shí)性結(jié)節(jié)伴不同程度和方式的導(dǎo)管擴(kuò)張”的MRI表現(xiàn)在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷中較具特征性價值。本組伴導(dǎo)管擴(kuò)張的病變的MRI表現(xiàn)也包含在上述四分類中。但本組伴導(dǎo)管擴(kuò)張的比例(22.37%)明顯低于Tominaga等[8]所報道的比例62.5%，原因與可能與上面分析本組病例臨床表現(xiàn)為乳頭溢液的比例較低的原因是一致的。

3.3 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與乳腺癌的鑒別診斷

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭瘤的MRI診斷難點(diǎn)在于其DWI信號特點(diǎn)及時間信號強(qiáng)度曲線均與乳腺癌具有一定程度重疊[9-10]。本組中約73.75%的病變在DWI上擴(kuò)散受限、表現(xiàn)為高信號，與乳腺癌在DWI上絕大多數(shù)表現(xiàn)為高信號的特點(diǎn)相似。但測量病變的ADC值，可能對鑒別診斷有一定幫助，但由于至今，對乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的ADC值進(jìn)行總結(jié)的文獻(xiàn)較少；又因本研究在回顧性分析時并未進(jìn)行與乳腺癌的ADC值進(jìn)行對照性統(tǒng)計學(xué)分析，所以筆者在此僅僅對本組病變的平均ADC值(平均1.15×10-3mm2/s)進(jìn)行客觀報道，為讀者提供一定的數(shù)據(jù)參考。另外。按照筆者以往得出的鑒別乳腺腫塊樣病變的良惡性的ADC值界值(1.015×10-3mm2/s)[11]來看，病變ADC值在鑒別乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與乳腺癌中將具有較大的價值，我們將對其進(jìn)行進(jìn)一步的統(tǒng)計學(xué)分析研究。

BI-RADS明確指出：血流動力學(xué)表現(xiàn)與形態(tài)學(xué)表現(xiàn)同等重要，當(dāng)形態(tài)學(xué)為惡性表現(xiàn)時，不論其血流動力學(xué)表現(xiàn)如何，均應(yīng)首先考慮惡性；當(dāng)其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為良性，而血流動力學(xué)表現(xiàn)為惡性時應(yīng)活檢以排除惡性[12]。

由上述討論可以看出，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn)在形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為較小而邊緣清楚的均勻強(qiáng)化的實(shí)性結(jié)節(jié)、部分伴有導(dǎo)管擴(kuò)張，T2WI脂肪抑制信號較具特征性，據(jù)此，可將大多數(shù)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與乳腺癌鑒別開來。只有13.25%(11/83)的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤表現(xiàn)為不規(guī)則形，進(jìn)一步根據(jù)其內(nèi)部強(qiáng)化方式、TIC類型、T2WI脂肪抑制信號特點(diǎn)、是否伴有導(dǎo)管擴(kuò)張以及其ADC值，甚至可以綜合乳腺X線攝影、乳腺超聲等多種影像手段，再結(jié)合臨床病史等等，最終可將一部分該類病變與乳腺癌大致鑒別開來，最后極少數(shù)影像檢查難以定性者，需依靠影像介入引導(dǎo)下穿刺病理診斷。

盡管目前對乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的臨床處理仍存在爭議，但大多數(shù)專家與研究者認(rèn)為[13]：所有的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤都應(yīng)該進(jìn)行外科手術(shù)，可見術(shù)前正確診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的重要性，本文表明，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn)具有一定特征性，能夠?yàn)槠湫g(shù)前正確診斷提供較好的信息及依據(jù)，但仍需進(jìn)一步大宗病例的總結(jié)。

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