劉小云

[摘要] 目的 探討全甲狀腺切除治療甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的臨床效果。 方法 選擇患者100例，分為兩組，每組各50例，觀察組實(shí)施全甲狀腺切除術(shù)，對(duì)照組則實(shí)施內(nèi)科保守治療，如131I治療、化療以及放射治療等，比較兩組患者的相關(guān)并發(fā)癥及2年生存率。 結(jié)果 觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減低、骨髓抑制及消化道癥狀的比率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組1、2年生存率均顯著高于對(duì)照組。 結(jié)論 甲狀腺全切術(shù)治療甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的手術(shù)并發(fā)癥少，能有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 全甲狀腺切除；甲狀腺功能亢進(jìn)；甲狀腺癌

[中圖分類號(hào)] R581.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）08（b）-0038-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of total thyroidectomy treatment of hyperthyroidism with thyroid cancer. Methods 100 cases were selected and divided into two groups，each group of 50 cases，the observation group were used total thyroidectomy，the control group were implemented conservative treatment，such as 131I therapy，chemotherapy，and radiation therapy，then the related complications and 2-year survival rate were compared in the two groups. Results The observation group with postoperative hypothyroidism，bone marrow suppression and gastrointestinal symptoms were significantly lower than those of the control group （P<0.05），the observation group with 1 and 2-year survival rate was significantly higher than those of the control group. Conclusion The total thyroidectomy treatment of hyperthyroidism with thyroid cancer has fewer surgical complications，and it can effectively prolong the survival time，so it is worthy of promotion.

[Key words] Total thyroidectomy；Hyperthyroidism；Thyroid cancer

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺癌都屬于甲狀腺疾病，兩者作為合并癥的發(fā)生率正逐年升高，但目前其具體病因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌與促甲狀腺素有密切關(guān)系，長(zhǎng)期服用抗甲狀腺藥物，會(huì)嚴(yán)重抑制甲狀腺素生成，導(dǎo)致甲狀腺激素水平升高，從而激發(fā)甲狀腺癌[1]。研究稱[2]，甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌與甲狀腺激素聯(lián)系緊密，過多服用抗甲狀腺藥物不但會(huì)嚴(yán)重抑制甲狀腺素生成，還會(huì)導(dǎo)致TSH水平升高，其升高與甲狀腺癌有密切關(guān)聯(lián)。甲狀腺癌組織可吸收碘及分泌甲狀腺激素，出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)，因而易誤診或漏診。內(nèi)科保守治療效果不理想，本研究主要探討全甲狀腺切除治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年6月本院收治的原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各50例，其中觀察組男11例，女39例，年齡31～70歲，平均（42.4±3.9）歲，甲狀腺功能亢進(jìn)病程5～25年，平均（15.5±2.5）年，頸部腫塊大小3～15 mm，平均（6.7±1.1） mm；對(duì)照組男10例，女40例，年齡30～70歲，平均（42.5±3.8）歲，甲狀腺功能亢進(jìn)病程5～25年，平均（15.6±2.4）年，頸部腫塊大小3～14 mm，平均（6.8±1.2） mm。所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者的性別、年齡、甲狀腺功能亢進(jìn)病程及頸部腫塊大小等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組實(shí)施全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后結(jié)合盧戈碘液、服用左甲狀腺素鈉片及放化療治療，對(duì)照組則實(shí)施內(nèi)科保守治療，如131I治療、化療以及放射治療等。

全甲狀腺切除術(shù)：所有患者均在全身麻醉氣管插管下完成手術(shù)，術(shù)中患者取仰臥位，將枕頭墊于肩部下，使患者頭部后仰，以便頸部全部可見。確定甲狀腺位置，選擇頸前切口，將甲狀腺懸韌帶切斷，隨后將切斷的甲狀腺中、下靜脈進(jìn)行結(jié)扎，之后于頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，將其結(jié)扎、切斷，或?qū)⒓谞钕傧聞?dòng)脈行囊內(nèi)結(jié)扎。使用止血鉗將甲狀腺峽部鈍性分離并切斷，由上至下或由下至上，也可選擇從峽部將甲狀腺全部分離。應(yīng)注意避免傷及周圍神經(jīng)和甲狀旁腺。最后止血，縫合，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后相關(guān)并發(fā)癥的比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減低、骨髓抑制及消化道癥狀的比率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者2年生存情況的比較

觀察組1年生存43例，死亡7例，生存率為86.0%；對(duì)照組1年生存31例，死亡19例，生存率為62.0%；觀察組2年生存33例，死亡17例，生存率為66.0%；對(duì)照組2年生存23例，死亡27例，生存率為46.0%（圖1）。

3 討論

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)診斷較為容易[3]，但是原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌則很難確診，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)診斷率均≤70%，其主要臨床特點(diǎn)有：①病程長(zhǎng)，多發(fā)于女性；②屬分化型腺癌；③多表現(xiàn)為并存的結(jié)節(jié)。診斷率偏低的原因：①對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的診斷經(jīng)驗(yàn)不足；②對(duì)相關(guān)的結(jié)節(jié)不夠重視；③早期甲狀腺癌病灶小，不易被發(fā)現(xiàn)；④輔助檢查不足，易相關(guān)臨床表現(xiàn)誤導(dǎo)。因此，需要重視患者的病史及臨床表現(xiàn)，并結(jié)合輔助檢查進(jìn)行診斷。超聲檢查可準(zhǔn)確判斷甲狀腺的大小、供血狀況，還能發(fā)現(xiàn)隱性結(jié)節(jié)及其形態(tài)，并可借此進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，以進(jìn)一步確診。近年研究提示[4]，甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的最有效治療方案為手術(shù)治療。有研究表明[5]，甲狀腺功能亢進(jìn)難以治療的主要原因在于其可導(dǎo)致患者進(jìn)入惡性循環(huán)。服用抗甲狀腺藥物不但要堅(jiān)持2年以上，還應(yīng)按時(shí)服藥，且容易形成藥物依賴性，治療效果不佳，易造成患者心理壓力過大，不利于治療的開展[6]。放射性碘治療不會(huì)惡化病情，但會(huì)致使已經(jīng)癌變的結(jié)節(jié)無法進(jìn)行手術(shù)治療[7]。

術(shù)前準(zhǔn)備完善可考慮實(shí)施手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)：①心率<90/min；②基礎(chǔ)代謝率<20%；③患者狀況良好。相對(duì)于常規(guī)內(nèi)科保守治療，本研究中觀察組術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減低、骨髓抑制及消化道癥狀的比率顯著低于對(duì)照組。本組使用手術(shù)方法：①甲狀腺癌一般為兩側(cè)和中心性的，因此為了防止病情反復(fù)，采用完全切除是目前最好的辦法；②單純?cè)l(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥主要是采用甲狀腺雙葉次全切除，雖然可保留部分甲狀腺組織，但這個(gè)量沒有標(biāo)準(zhǔn)且也提高了復(fù)發(fā)的概率，因此選擇完全切除才是最有效的辦法；③本研究中，所有患者都采取徹底切除手術(shù)，且能有效控制術(shù)后并發(fā)癥，相比其他手術(shù)方式，徹底切除手術(shù)的并發(fā)癥少，且病癥較輕；④甲狀腺所引起的功能不全比較容易治療，患者接受性好。術(shù)后放化療劑量和持續(xù)時(shí)間有效縮短，改善了患者的生活質(zhì)量。甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺癌都可以通過手術(shù)進(jìn)行治療，但在實(shí)施手術(shù)過程中應(yīng)防止損害神經(jīng)和甲狀旁腺等。筆者認(rèn)為，甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的診斷難度較高，可適當(dāng)降低其手術(shù)指征，尤其是出現(xiàn)質(zhì)硬結(jié)節(jié)時(shí)，盡量采取手術(shù)治療。如果檢查為甲狀腺癌并伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡快實(shí)施頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；無法確診的患者，可在手術(shù)過程中將含有結(jié)節(jié)側(cè)作快速冷凍切片檢查，以便診斷和施術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的1年生存率為86.0%，對(duì)照組為62.0%；觀察組患者的2年生存率為66.0%，對(duì)照組為46.0%，觀察組患者1、2年的生存率均顯著高于對(duì)照組。甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的癌灶較小且深埋于腺體內(nèi)，且少見侵犯甲狀腺包膜，可徹底切除癌側(cè)葉、峽部及葉次，并在術(shù)后服用大量甲狀腺素[8]。目前對(duì)切除不徹底留有殘余甲狀腺組織是否再次進(jìn)行手術(shù)切除仍有分歧[9]。筆者認(rèn)為，甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌不應(yīng)頻繁手術(shù)，需根據(jù)隨訪情況調(diào)整治療方法。甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌患者手術(shù)后需要持續(xù)服用甲狀腺素治療，是目前效果最好的治療方法[10]。①甲狀腺雖分雙葉和峽部，但分界較為模糊，腺體內(nèi)遍布血管與淋巴管，因此癌細(xì)胞在整個(gè)腺體內(nèi)擴(kuò)散的可能性非常大，只有徹底切除才能避免復(fù)發(fā)；②術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)不需要再次手術(shù)，直接治療即可，防止了二次手術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；③整體切除能夠有效降低復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率；④方便監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；⑤改善患者的生存期，有效控制病死率。

綜上所述，甲狀腺全切術(shù)治療甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的手術(shù)并發(fā)癥少，能有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李秉璐，鄭朝紀(jì)，劉衛(wèi)，等.甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的診斷和外科治療[J].中華普通外科雜志，2010，25（2）：158-160.

[2] 王增軍.甲狀腺全切除治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的效果觀察[J].臨床合理用藥，2014，7（2A）：142-143.

[3] 李玉森.甲狀腺全切除治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥并甲狀腺癌臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（36）：43-44.

[4] 蘇磊，桑劍鋒，姚永忠，等.甲狀腺全切除治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺癌24 例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（4）：616-617.

[5] 井紅民.甲狀腺全切除治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺癌的效果分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（21）：129-130.

[6] 郭峰山.甲狀腺全切除治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺癌的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（21）：144-145.

[7] 沈俊.多層螺旋CT雙期掃描肝臟腫塊的表現(xiàn)及診斷價(jià)值分析[J].健康之路，2013，12（11）：132-133.

[8] 李辰.探討甲狀腺全切除治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺癌的可行性與安全性[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（5）：41-42.

[9] 王忠偉.原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的臨床診療分析[J].健康大視野，2013，21（10）：9.

[10] 黃大道，胡陳鱗，曾興業(yè)，等.原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并微小甲狀腺癌35例臨床分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22（8）：885-886.

（收稿日期：2014-07-11 本文編輯：林利利）

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后相關(guān)并發(fā)癥的比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減低、骨髓抑制及消化道癥狀的比率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者2年生存情況的比較

觀察組1年生存43例，死亡7例，生存率為86.0%；對(duì)照組1年生存31例，死亡19例，生存率為62.0%；觀察組2年生存33例，死亡17例，生存率為66.0%；對(duì)照組2年生存23例，死亡27例，生存率為46.0%（圖1）。

3 討論

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)診斷較為容易[3]，但是原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌則很難確診，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)診斷率均≤70%，其主要臨床特點(diǎn)有：①病程長(zhǎng)，多發(fā)于女性；②屬分化型腺癌；③多表現(xiàn)為并存的結(jié)節(jié)。診斷率偏低的原因：①對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的診斷經(jīng)驗(yàn)不足；②對(duì)相關(guān)的結(jié)節(jié)不夠重視；③早期甲狀腺癌病灶小，不易被發(fā)現(xiàn)；④輔助檢查不足，易相關(guān)臨床表現(xiàn)誤導(dǎo)。因此，需要重視患者的病史及臨床表現(xiàn)，并結(jié)合輔助檢查進(jìn)行診斷。超聲檢查可準(zhǔn)確判斷甲狀腺的大小、供血狀況，還能發(fā)現(xiàn)隱性結(jié)節(jié)及其形態(tài)，并可借此進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，以進(jìn)一步確診。近年研究提示[4]，甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的最有效治療方案為手術(shù)治療。有研究表明[5]，甲狀腺功能亢進(jìn)難以治療的主要原因在于其可導(dǎo)致患者進(jìn)入惡性循環(huán)。服用抗甲狀腺藥物不但要堅(jiān)持2年以上，還應(yīng)按時(shí)服藥，且容易形成藥物依賴性，治療效果不佳，易造成患者心理壓力過大，不利于治療的開展[6]。放射性碘治療不會(huì)惡化病情，但會(huì)致使已經(jīng)癌變的結(jié)節(jié)無法進(jìn)行手術(shù)治療[7]。

術(shù)前準(zhǔn)備完善可考慮實(shí)施手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)：①心率<90/min；②基礎(chǔ)代謝率<20%；③患者狀況良好。相對(duì)于常規(guī)內(nèi)科保守治療，本研究中觀察組術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減低、骨髓抑制及消化道癥狀的比率顯著低于對(duì)照組。本組使用手術(shù)方法：①甲狀腺癌一般為兩側(cè)和中心性的，因此為了防止病情反復(fù)，采用完全切除是目前最好的辦法；②單純?cè)l(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥主要是采用甲狀腺雙葉次全切除，雖然可保留部分甲狀腺組織，但這個(gè)量沒有標(biāo)準(zhǔn)且也提高了復(fù)發(fā)的概率，因此選擇完全切除才是最有效的辦法；③本研究中，所有患者都采取徹底切除手術(shù)，且能有效控制術(shù)后并發(fā)癥，相比其他手術(shù)方式，徹底切除手術(shù)的并發(fā)癥少，且病癥較輕；④甲狀腺所引起的功能不全比較容易治療，患者接受性好。術(shù)后放化療劑量和持續(xù)時(shí)間有效縮短，改善了患者的生活質(zhì)量。甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺癌都可以通過手術(shù)進(jìn)行治療，但在實(shí)施手術(shù)過程中應(yīng)防止損害神經(jīng)和甲狀旁腺等。筆者認(rèn)為，甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的診斷難度較高，可適當(dāng)降低其手術(shù)指征，尤其是出現(xiàn)質(zhì)硬結(jié)節(jié)時(shí)，盡量采取手術(shù)治療。如果檢查為甲狀腺癌并伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡快實(shí)施頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；無法確診的患者，可在手術(shù)過程中將含有結(jié)節(jié)側(cè)作快速冷凍切片檢查，以便診斷和施術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的1年生存率為86.0%，對(duì)照組為62.0%；觀察組患者的2年生存率為66.0%，對(duì)照組為46.0%，觀察組患者1、2年的生存率均顯著高于對(duì)照組。甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的癌灶較小且深埋于腺體內(nèi)，且少見侵犯甲狀腺包膜，可徹底切除癌側(cè)葉、峽部及葉次，并在術(shù)后服用大量甲狀腺素[8]。目前對(duì)切除不徹底留有殘余甲狀腺組織是否再次進(jìn)行手術(shù)切除仍有分歧[9]。筆者認(rèn)為，甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌不應(yīng)頻繁手術(shù)，需根據(jù)隨訪情況調(diào)整治療方法。甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌患者手術(shù)后需要持續(xù)服用甲狀腺素治療，是目前效果最好的治療方法[10]。①甲狀腺雖分雙葉和峽部，但分界較為模糊，腺體內(nèi)遍布血管與淋巴管，因此癌細(xì)胞在整個(gè)腺體內(nèi)擴(kuò)散的可能性非常大，只有徹底切除才能避免復(fù)發(fā)；②術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)不需要再次手術(shù)，直接治療即可，防止了二次手術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；③整體切除能夠有效降低復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率；④方便監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；⑤改善患者的生存期，有效控制病死率。

綜上所述，甲狀腺全切術(shù)治療甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的手術(shù)并發(fā)癥少，能有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李秉璐，鄭朝紀(jì)，劉衛(wèi)，等.甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的診斷和外科治療[J].中華普通外科雜志，2010，25（2）：158-160.

[2] 王增軍.甲狀腺全切除治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的效果觀察[J].臨床合理用藥，2014，7（2A）：142-143.

[3] 李玉森.甲狀腺全切除治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥并甲狀腺癌臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（36）：43-44.

[4] 蘇磊，桑劍鋒，姚永忠，等.甲狀腺全切除治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺癌24 例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（4）：616-617.

[5] 井紅民.甲狀腺全切除治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺癌的效果分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（21）：129-130.

[6] 郭峰山.甲狀腺全切除治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺癌的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（21）：144-145.

[7] 沈俊.多層螺旋CT雙期掃描肝臟腫塊的表現(xiàn)及診斷價(jià)值分析[J].健康之路，2013，12（11）：132-133.

[8] 李辰.探討甲狀腺全切除治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺癌的可行性與安全性[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（5）：41-42.

[9] 王忠偉.原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的臨床診療分析[J].健康大視野，2013，21（10）：9.

[10] 黃大道，胡陳鱗，曾興業(yè)，等.原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并微小甲狀腺癌35例臨床分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22（8）：885-886.

（收稿日期：2014-07-11 本文編輯：林利利）

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后相關(guān)并發(fā)癥的比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減低、骨髓抑制及消化道癥狀的比率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者2年生存情況的比較

觀察組1年生存43例，死亡7例，生存率為86.0%；對(duì)照組1年生存31例，死亡19例，生存率為62.0%；觀察組2年生存33例，死亡17例，生存率為66.0%；對(duì)照組2年生存23例，死亡27例，生存率為46.0%（圖1）。

3 討論

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)診斷較為容易[3]，但是原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌則很難確診，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)診斷率均≤70%，其主要臨床特點(diǎn)有：①病程長(zhǎng)，多發(fā)于女性；②屬分化型腺癌；③多表現(xiàn)為并存的結(jié)節(jié)。診斷率偏低的原因：①對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的診斷經(jīng)驗(yàn)不足；②對(duì)相關(guān)的結(jié)節(jié)不夠重視；③早期甲狀腺癌病灶小，不易被發(fā)現(xiàn)；④輔助檢查不足，易相關(guān)臨床表現(xiàn)誤導(dǎo)。因此，需要重視患者的病史及臨床表現(xiàn)，并結(jié)合輔助檢查進(jìn)行診斷。超聲檢查可準(zhǔn)確判斷甲狀腺的大小、供血狀況，還能發(fā)現(xiàn)隱性結(jié)節(jié)及其形態(tài)，并可借此進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，以進(jìn)一步確診。近年研究提示[4]，甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的最有效治療方案為手術(shù)治療。有研究表明[5]，甲狀腺功能亢進(jìn)難以治療的主要原因在于其可導(dǎo)致患者進(jìn)入惡性循環(huán)。服用抗甲狀腺藥物不但要堅(jiān)持2年以上，還應(yīng)按時(shí)服藥，且容易形成藥物依賴性，治療效果不佳，易造成患者心理壓力過大，不利于治療的開展[6]。放射性碘治療不會(huì)惡化病情，但會(huì)致使已經(jīng)癌變的結(jié)節(jié)無法進(jìn)行手術(shù)治療[7]。

術(shù)前準(zhǔn)備完善可考慮實(shí)施手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)：①心率<90/min；②基礎(chǔ)代謝率<20%；③患者狀況良好。相對(duì)于常規(guī)內(nèi)科保守治療，本研究中觀察組術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減低、骨髓抑制及消化道癥狀的比率顯著低于對(duì)照組。本組使用手術(shù)方法：①甲狀腺癌一般為兩側(cè)和中心性的，因此為了防止病情反復(fù)，采用完全切除是目前最好的辦法；②單純?cè)l(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥主要是采用甲狀腺雙葉次全切除，雖然可保留部分甲狀腺組織，但這個(gè)量沒有標(biāo)準(zhǔn)且也提高了復(fù)發(fā)的概率，因此選擇完全切除才是最有效的辦法；③本研究中，所有患者都采取徹底切除手術(shù)，且能有效控制術(shù)后并發(fā)癥，相比其他手術(shù)方式，徹底切除手術(shù)的并發(fā)癥少，且病癥較輕；④甲狀腺所引起的功能不全比較容易治療，患者接受性好。術(shù)后放化療劑量和持續(xù)時(shí)間有效縮短，改善了患者的生活質(zhì)量。甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺癌都可以通過手術(shù)進(jìn)行治療，但在實(shí)施手術(shù)過程中應(yīng)防止損害神經(jīng)和甲狀旁腺等。筆者認(rèn)為，甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的診斷難度較高，可適當(dāng)降低其手術(shù)指征，尤其是出現(xiàn)質(zhì)硬結(jié)節(jié)時(shí)，盡量采取手術(shù)治療。如果檢查為甲狀腺癌并伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡快實(shí)施頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；無法確診的患者，可在手術(shù)過程中將含有結(jié)節(jié)側(cè)作快速冷凍切片檢查，以便診斷和施術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的1年生存率為86.0%，對(duì)照組為62.0%；觀察組患者的2年生存率為66.0%，對(duì)照組為46.0%，觀察組患者1、2年的生存率均顯著高于對(duì)照組。甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的癌灶較小且深埋于腺體內(nèi)，且少見侵犯甲狀腺包膜，可徹底切除癌側(cè)葉、峽部及葉次，并在術(shù)后服用大量甲狀腺素[8]。目前對(duì)切除不徹底留有殘余甲狀腺組織是否再次進(jìn)行手術(shù)切除仍有分歧[9]。筆者認(rèn)為，甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌不應(yīng)頻繁手術(shù)，需根據(jù)隨訪情況調(diào)整治療方法。甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌患者手術(shù)后需要持續(xù)服用甲狀腺素治療，是目前效果最好的治療方法[10]。①甲狀腺雖分雙葉和峽部，但分界較為模糊，腺體內(nèi)遍布血管與淋巴管，因此癌細(xì)胞在整個(gè)腺體內(nèi)擴(kuò)散的可能性非常大，只有徹底切除才能避免復(fù)發(fā)；②術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)不需要再次手術(shù)，直接治療即可，防止了二次手術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；③整體切除能夠有效降低復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率；④方便監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；⑤改善患者的生存期，有效控制病死率。

綜上所述，甲狀腺全切術(shù)治療甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的手術(shù)并發(fā)癥少，能有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-07-11 本文編輯：林利利）