董愛(ài)軍

【摘要】 目的：探討脛骨超遠(yuǎn)端解剖型髓內(nèi)釘與脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定加壓板治療脛骨下段骨折的手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥及手術(shù)效果。方法：對(duì)46例脛腓骨下段骨折行內(nèi)固定術(shù)，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，A組22例，行閉合復(fù)位、脛骨超遠(yuǎn)端解剖型髓內(nèi)釘內(nèi)固定；B組24例，行閉合復(fù)位、經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定。對(duì)兩組手術(shù)創(chuàng)傷、圍手術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后功能情況進(jìn)行比較。結(jié)果：所有患者平均隨訪22.9個(gè)月。兩組的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組平均手術(shù)切口長(zhǎng)度較B組短，手術(shù)時(shí)間短。兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、切口并發(fā)癥和末次隨訪Johner-Wruhs評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)于脛骨下段骨折，采用閉合復(fù)位、脛骨超遠(yuǎn)端解剖型髓內(nèi)釘與脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定加壓板治療是有效的可行的，均可以減少手術(shù)再創(chuàng)傷，愈合率高，恢復(fù)快。

【關(guān)鍵詞】 脛骨下段骨折； 閉合復(fù)位； 內(nèi)固定； 脛骨超遠(yuǎn)端解剖型髓內(nèi)釘； 脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板

【Abstract】 Objective： To compare the outcome of ultru distal interlocking intramedullary nail and medial distal tibial locking compression plate in the treatment of distal tibial fracture. Method： This study reviewed 56 cases of distal tibial fracture . The patients were divided into two groups， ultru distal interlocking intramedullary nail group（group A） in 27 cases， medial distal tibial locking compression plate group（group B） in 29 cases， according to surgical methods. The clinical data of surgical trauma， complications and postoperative function of the two groups were compared. Result： The patients were followed up for 18-30 months （22.9 months on average）. The length of incision and the mean operation time of the two groups were different significantly（P<0.05）. The group A took advantages of 1ess length of incision and the less operation time over the group B. The mean postoperative hospital stay， Johner-Wruhs scores， the incision complications and the time of fracture healing of the two groups were comparable in aspect of general data（P>0.05）. Conclusion： For the distal tibial fracture with closed reduction， ultru distal interlocking intramedullary nail and medial distal tibial locking compression plate can provide a firm fixation and reduce the post-traumatic wounds of the surgery with low complication rate. They are effective and feasible in treatment of the distal tibial fracture.

【Key words】 Distal tibial fracture； Closed reduction； Internal fixation； Ultru distal interlocking intramedullary nail； Medial distal tibial locking compression plate

First-authors address： Laiyuan Hospital of Baoding City， Laiyuan 074300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.050

脛骨下段骨折后因軟組織少，其血運(yùn)較差，骨折愈合慢，追求骨折解剖復(fù)位往往需要切開(kāi)骨折處，必然加重局部血運(yùn)的破壞。閉合復(fù)位內(nèi)固定也已達(dá)成共識(shí)，不切開(kāi)骨折處，可最大限度保護(hù)骨折局部血運(yùn)，減少醫(yī)源性干擾。筆者進(jìn)行了前瞻性研究，自2009年3月-2013年12月對(duì)46例脛腓骨下段骨折分別采用脛骨超遠(yuǎn)端解剖型髓內(nèi)釘或脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板閉合復(fù)位治療，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例脛腓骨下段骨折患者隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，A組22例，B組24例。入選標(biāo)準(zhǔn)：脛骨干下段閉合性骨折（以脛骨中下l/3交界處以下，踝上5 cm界定），伴或不伴有腓骨骨折，不伴有神經(jīng)損傷，無(wú)其他重要臟器損傷。A組男16例，女6例，平均年齡（35.6±6.5）歲；致傷原因：扭傷4例，摔傷8例，車(chē)禍傷9例，其他1例；骨折按AO分型：A型7例，B型9例，C型6例。B組男17例，女7例，平均年齡（37.3±8.4）歲；致傷原因：扭傷4例，摔傷11例，車(chē)禍傷7例，其他2例；骨折按AO分型：A型6例，B型11例，C型7例。兩組年齡、致傷原因、骨折分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呷朐汉缶型夤潭?、冰敷、消腫治療。一般在肢體腫脹消退7～10 d、無(wú)手術(shù)禁忌證的情況下行手術(shù)治療。endprint

1.2 手術(shù)方法 采用A、B交替方式選擇手術(shù)方案。A組采用閉合復(fù)位、脛骨超遠(yuǎn)端解剖型髓內(nèi)釘內(nèi)固定，B組采用閉合復(fù)位、鎖定加壓鋼板內(nèi)固定。均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，并由筆者定期隨訪。

1.2.1 A組 手術(shù)在硬件膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，使用止血帶，屈髖屈膝，取髕下正中切口，切開(kāi)髕腱，于脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面前緣下方1 cm、偏內(nèi)0.5 cm處以開(kāi)髓器開(kāi)髓，牽引骨折，用髓腔復(fù)位器復(fù)位，可用點(diǎn)狀復(fù)位鉗協(xié)助復(fù)位，透視復(fù)位良好及髓腔復(fù)位器位置良好，置入導(dǎo)針，逐漸擴(kuò)髓，每次增加0.5 mm，擴(kuò)至比選用髓內(nèi)釘大1 mm時(shí)停止，植入合適大小脛骨超遠(yuǎn)端解剖型髓內(nèi)釘，釘尖盡量接近脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。安裝瞄準(zhǔn)器鎖入遠(yuǎn)近端鎖定。

1.2.2 B組 手術(shù)在硬件膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，使用止血帶，選擇合適長(zhǎng)度的脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板，自內(nèi)踝前方取長(zhǎng)約3 cm縱行切口，注意保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng)，用骨膜剝離器沿脛骨遠(yuǎn)端向近端潛行剝離，在骨膜外形成隧道，皮下插入接骨板。牽引復(fù)位脛骨骨折，骨折處不必顯露，必要時(shí)可使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗經(jīng)皮外鉗夾骨折端輔助復(fù)位，X線透視確定位置滿意后，上下各固定3或4枚鎖定螺釘。如果為橫形骨折可以使用加壓螺釘，如果是斜形、螺旋形、粉碎性骨折，不必強(qiáng)行加壓。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間；術(shù)后隨訪骨折復(fù)位情況、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間、術(shù)后骨折臨床愈合時(shí)間、并發(fā)癥情況、Johner-Wruhs評(píng)分[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，時(shí)間8～36個(gè)月。A組解剖復(fù)位11例，B組14例。A組1例骨折延遲愈合，B組1例皮膚切口延遲愈合。末次隨訪時(shí)療效按Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，A組優(yōu)14例，良6例，可2例，優(yōu)良率90.9%；B組優(yōu)15例，良7例，可2例，優(yōu)良率91.6%。A組平均手術(shù)切口長(zhǎng)度較B組短，手術(shù)時(shí)間短。兩組在手術(shù)出血量，住院時(shí)間，骨折愈合時(shí)間，切口并發(fā)癥和末次隨訪Johner-Wruhs評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

脛骨的血液供應(yīng)來(lái)自髓內(nèi)和骨膜兩部分。對(duì)于正常解剖結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)髓內(nèi)血供是主要的，但對(duì)于骨折創(chuàng)傷，骨膜的血液供應(yīng)變?yōu)橹饕难2]，提供骨折愈合過(guò)程所需要的血運(yùn)。脛骨下段軟組織覆蓋少，血運(yùn)較差，加上因此傷后容易發(fā)生局部血運(yùn)障礙，并進(jìn)一步使骨折難以愈合且容易感染。骨折后如果行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，需要一定的骨膜剝離，對(duì)骨的血運(yùn)造成破壞，同時(shí)清除對(duì)骨折愈合有利的斷端血腫，術(shù)后骨折愈合的時(shí)間延長(zhǎng)。出現(xiàn)骨折不愈合及感染的概率增大[3-5]。采用MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折既體現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)，又達(dá)到了生物學(xué)固定的目的[6]，脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板閉合復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折屬于MIPPO技術(shù)，不切開(kāi)骨折斷端的軟組織，減少了骨折斷端的骨膜剝離，保護(hù)了骨折局部的血運(yùn)，已在臨床廣泛應(yīng)用[7-9]。間接復(fù)位是通過(guò)縱向牽引力，使脛骨長(zhǎng)度恢復(fù)，而在骨膜緊張后骨折端周?chē)能浗M織可形成一個(gè)軟組織夾板的作用，同時(shí)可矯正骨折端的旋轉(zhuǎn)。鎖定加壓接骨板是內(nèi)置固定架系統(tǒng)的進(jìn)一步發(fā)展，能同時(shí)用普通螺釘和鎖定螺釘。其組合鎖定釘和接骨板的角度鎖定設(shè)計(jì)使接骨板、螺釘和骨牢固地連接成一體。鎖定加壓接骨板具有成角穩(wěn)定性，減少了對(duì)其下方的骨膜及骨質(zhì)壓力，保護(hù)了骨折斷端的血運(yùn)，有利于外骨痂的形成，促進(jìn)骨折的愈合。螺釘與接骨板鎖定結(jié)合后的釘板結(jié)構(gòu)能夠帶來(lái)更好的整體穩(wěn)定性，形成一種內(nèi)支架固定機(jī)制。由于有成角穩(wěn)定性，可使骨折在復(fù)位固定后不易產(chǎn)生骨折復(fù)位丟失的情況，特別是對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者不容易出現(xiàn)螺釘?shù)乃蓜?dòng)而導(dǎo)致復(fù)位固定失敗。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定加壓接骨板遠(yuǎn)端特殊的形狀適合脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)的解剖，使接骨板和脛骨貼合相對(duì)較滿意，減少了對(duì)重新塑形，有利于保護(hù)接骨板的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，且可向不同方向鎖定螺釘，并排鎖定螺釘節(jié)省了垂直空間，更適用于累及關(guān)節(jié)的脛骨遠(yuǎn)端骨折，鄒劍等[10]報(bào)道經(jīng)皮固定不切開(kāi)骨折端復(fù)位往往達(dá)不到解剖復(fù)位，因而減少了的對(duì)和面積。從理論上講，生物學(xué)固定是不追求解剖復(fù)位的，李鵬等[11]報(bào)道可使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗輔助復(fù)位，以促進(jìn)骨折斷端的接觸。由于閉合復(fù)位需要術(shù)中透視，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但平均術(shù)中出血量少、切口長(zhǎng)度短、住院時(shí)間短、骨折臨床愈合時(shí)間短、下地負(fù)重時(shí)間早、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后Johner-Wruhs評(píng)分優(yōu)良率高。傳統(tǒng)脛骨交鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用可以用治療于大部分脛骨干骨折，對(duì)于脛骨下段骨折尤其是離踝關(guān)節(jié)較近的骨折，骨折遠(yuǎn)端往往只能鎖1枚鎖定，穩(wěn)定性差[12]，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘也很難避開(kāi)骨折線，其應(yīng)用也存在局限性[13]。最近開(kāi)始應(yīng)用的脛骨超遠(yuǎn)端解剖型髓內(nèi)釘治療脛骨下l/3骨折具有一定的優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘比，脛骨超遠(yuǎn)端解剖型髓內(nèi)釘結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)更適合脛骨下段骨折，遠(yuǎn)端鎖釘孔近側(cè)緣至髓內(nèi)釘尖端距離更小，這擴(kuò)大了交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折向遠(yuǎn)端延伸的范圍，有報(bào)道稱(chēng)可用于骨折線下端距離脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的最小距離為3.5 mm的骨折[14]。突破了傳統(tǒng)髓內(nèi)釘只能固定距脛骨端關(guān)節(jié)面50 mm以上骨折的范圍，提高了髓內(nèi)釘在該處骨折的穩(wěn)定性，李歡等[15]通過(guò)尸體脛骨作生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)比脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板強(qiáng)度高5%～30%，剛度高10%～20%，應(yīng)力遮擋少60%～80%，承載能力提高20%左右，對(duì)于偏近端的骨折，脛骨超遠(yuǎn)端解剖型髓內(nèi)釘更為實(shí)用。所以，脛骨下段骨折采用閉合復(fù)位、脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定板或脛骨超遠(yuǎn)端解剖型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療在并發(fā)癥和術(shù)后療效相比較，均可作為脛骨下段閉合性骨折有效治療方法。

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（收稿日期：2014-05-27） （本文編輯：王宇）endprint

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（收稿日期：2014-05-27） （本文編輯：王宇）endprint

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（收稿日期：2014-05-27） （本文編輯：王宇）endprint