黃文禎　易堅(jiān)　賴閨娥

【摘要】 目的：探討運(yùn)用Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)切除不同深度乳腺良性腫塊的方法和技巧。方法：對140例215處非乳頭乳暈區(qū)乳腺良性腫塊進(jìn)行超聲引導(dǎo)下Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)，根據(jù)腫塊位于乳房的不同深度，將其分為4種：后間隙腫塊、腺體內(nèi)腫塊、近腺體表面腫塊、皮下腫塊，術(shù)后隨訪6個(gè)月明確治療效果。結(jié)果：140例患者共切除腫塊215個(gè)，直徑5～25 mm，其中，后間隙腫塊51個(gè)，腺體內(nèi)腫塊109個(gè)，近腺體表面腫塊45個(gè)，皮下腫塊10個(gè)，病理均證實(shí)為良性；3例術(shù)后出現(xiàn)皮膚瘀斑，1例出現(xiàn)明顯血腫，術(shù)后6個(gè)月隨訪無復(fù)發(fā)。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下的Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)適用于不同深度的非乳頭乳暈區(qū)乳腺良性腫塊，適當(dāng)運(yùn)用方法技巧，能避免不必要的損傷，減少病灶殘留。

【關(guān)鍵詞】 Mammotome； 深度； 乳腺腫塊

【Abstract】 Objective： To explore the methods and techniques using Mammotome Minimally invasive resection of the rotation in different depth of benign breast tumor. Method： 215 nipple areola benign breast tumors in 140 cases were conducted by Mammotome Minimally invasive resection of the rotation under the guidance of ultrasound， and it caould be divided into four kinds： the lumps， glands tumors after clearance， nearly glands on the surface of lumps， subcutaneous tumor according to the different depth of lumps in the breast. We cleared the therapeutic effect by following-up 6 months of the postoperative. Result： The number of total resection of tumors in 140 patients was 215 which included 51 in the back clearance， 109 in the breast glands， 45 near the surface of glands， 10 under the skin. The diameter of the tumors were 5-25 mm， and all of them were confirmed benign by pathology， but 3 cases of postoperative occurrence skin ecchymosis and 1 case apparent hematoma. There was no relapse in all the postoperative after 6 months following-up. Conclusion： Mammotome Minimally invasive resection of the rotation under the guidance of ultrasound applies to different depth of nipple areola area benign breast tumor. We can avoid unnecessary damage and reduce the residual lesions by the proper use of techniques.

【Key words】 Mammotome； Depth； Breast lumps/tumor

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.018

女性良性腫塊的發(fā)病率越來越高，傳統(tǒng)的開放手術(shù)切除方法，切口留有瘢痕，影響美觀，已不能滿足廣大女性的審美要求。美國強(qiáng)生公司于1994年推出Mammotome乳腺旋切系統(tǒng)[1]，使乳腺手術(shù)達(dá)到完全、快速、切口小、并發(fā)癥少、術(shù)后美觀的效果[2]，尤其是對于臨床觸診不能觸及的乳腺病灶更具有優(yōu)勢[3]。目前的資料顯示，Mammotome旋切手術(shù)可以徹底切除絕大部分乳腺良性腫物[4-5]，被認(rèn)為是應(yīng)用于乳腺病微小病灶活檢診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)方法[6-7]。盡管Mammotome旋切術(shù)有其許多優(yōu)勢，但若操作不當(dāng)，仍可發(fā)生皮膚損傷、皮膚瘀血、局部血腫，甚至發(fā)生氣胸等[8]。筆者對本院140例患者的215個(gè)不同深度的乳腺良性腫塊進(jìn)行了Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)，并積累了一些經(jīng)驗(yàn)，對不同深度的乳腺良性腫塊的Mammotome旋切術(shù)采取不同的技巧，且療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年12月-2013年12月臨床與超聲診斷為乳腺良性腫塊的140例女性患者，共切除腫塊215個(gè)，年齡18～45歲，平均年齡30歲，腫塊直徑5～25 mm，單發(fā)81例，多發(fā)59例，均為非乳頭乳暈區(qū)腫塊。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Mammotome旋切系統(tǒng)，型號SCM23。本院使用8G旋切探針。局部麻醉采用2%利多卡因稀釋為1%的溶液，加2滴腎上腺素，在局麻藥中加入少量的腎上腺素[9]，有助于減少出血的發(fā)生。配備高頻探頭的彩色超聲波診斷儀定位引導(dǎo)。endprint

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 非月經(jīng)期患者，術(shù)前一般情況良好，取仰臥位，肩背部適當(dāng)墊高，先由超聲科醫(yī)生術(shù)前確定腫塊的部位、大小、數(shù)量，并用標(biāo)記筆在腫塊皮膚表面標(biāo)記定位，再由手術(shù)醫(yī)生確定切口及行針方向，一般取腫塊旁1.5～3.0 cm作切口；常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探頭用無菌橡膠手套包裹，表面涂無菌耦合劑，整個(gè)過程均由手術(shù)者自行超聲定位，方法為左手握超聲探頭，右手持旋切刀頭。

1.2.3 方法 將140例患者215個(gè)腫塊根據(jù)距離皮膚的不同深度分為4種：后間隙腫塊51個(gè)，腺體內(nèi)腫塊109個(gè)，近腺體表面腫塊45個(gè)，皮下腫塊10個(gè)，每種使用的方法技巧有所不同。所有切割標(biāo)本均送病理檢查。術(shù)后均于6個(gè)月進(jìn)行隨訪。具體操作如下。

1.2.3.1 后間隙腫塊 該部位的腫塊靠近胸大肌，如處理不當(dāng)，可能出現(xiàn)胸肌損傷，甚至氣胸等并發(fā)癥。先用超聲預(yù)測局麻注射角度，用5 mL注射器在穿刺點(diǎn)部位皮下浸潤少許，打出一小皮丘，再一手握超聲探頭，在超聲引導(dǎo)下，一手改持長針頭注射器傾斜成一角度，使針頭緊貼腫塊直達(dá)后間隙，邊推藥邊進(jìn)針，進(jìn)針過程中，超聲下可見針尖部位推出少量液體，形成無回聲團(tuán)塊，直至超聲下見針尖到達(dá)乳腺后間隙，此時(shí)針尖恰好在腫塊底部，再推出適量麻藥，使乳腺組織遠(yuǎn)離胸大肌，增加操作空間，這一方法可大大避免因進(jìn)針過深導(dǎo)致的胸肌損傷、氣胸等，接著繼續(xù)超聲引導(dǎo)下將Mammotome旋切針沿麻醉藥針道進(jìn)針，并可明顯感覺到進(jìn)針輕松，無明顯阻力，到達(dá)后間隙時(shí)，將針尖部適當(dāng)上翹，調(diào)整進(jìn)針深度，確保旋切針凹槽位于腫塊正下方，超聲引導(dǎo)下將腫塊逐條切割取出，手術(shù)過程中根據(jù)腫塊切割的情況隨時(shí)調(diào)整針槽位置，采用扇形旋轉(zhuǎn)，多方位、多角度、多次旋轉(zhuǎn)的方法調(diào)整切割方向，并將超聲探頭從平行及垂直旋切刀的方向反復(fù)監(jiān)視腫塊的切除情況，直至超聲提示腫塊已完整切除。術(shù)中應(yīng)同時(shí)觀察切割組織條是否包含腫瘤的包膜，或者切除靠近病灶邊緣的組織時(shí)，應(yīng)注意觀察其是否是“正常組織-病灶組織-正常組織”的結(jié)構(gòu)[10]，以確定病灶是否完全切除。吸盡殘腔內(nèi)積血，退刀，再次超聲下多角度檢查確認(rèn)腫塊是否完全清除。術(shù)畢局部壓迫5～10 min，切口貼上免縫膠布，彈性繃帶加壓包扎至少48 h。

1.2.3.2 腺體內(nèi)腫塊 該部位的腫塊最常見，操作起來最簡單、最安全。同1.2.3.1方法皮下浸潤麻醉后，一手握超聲探頭，在超聲引導(dǎo)下，一手持長針頭注射器傾斜成一角度，使針頭緊貼腫塊直達(dá)腫塊深部，使腫塊底部與腺體組織形成一間隙，超聲引導(dǎo)下將Mammotome旋切針沿麻醉藥針道進(jìn)針，輕松進(jìn)針直達(dá)腫塊底部，同1.2.3.1方法切除整個(gè)腫塊，并超聲下確保完整切除。

1.2.3.3 近腺體表面腫塊 該部位腫塊位于腺體與脂肪之間，切除過度，容易引起皮膚凹陷明顯，甚至損傷皮膚，同1.2.3.2麻醉方法，但特別于皮下注射適量麻醉藥，使皮膚遠(yuǎn)離腫塊，這樣可在皮膚與腫塊間形成一個(gè)超聲下的較大的無回聲腔隙，增加操作空間，這一方法可大大避免因旋切針切割至近脂肪層時(shí)因切割過度或負(fù)壓吸引所導(dǎo)致的的皮膚損傷，接著同1.2.3.1步驟切除整個(gè)腫塊，并將超聲探頭從平行及垂直旋切刀的方向反復(fù)監(jiān)視腫塊的切除情況，直至超聲提示腫塊已完整切除。

1.2.3.4 皮下腫塊 該部位腫塊緊貼皮下，主要包括脂肪瘤，及皮下組織較薄，甚至幾乎無脂肪組織的皮下腫塊，操作時(shí)可因負(fù)壓吸引后損傷皮膚，為避免損傷皮膚，首先可增加切口與腫塊的距離，3～5 cm為宜，使刀頭有充分的活動(dòng)空間，距離過近，易使刀頭在切割過程中抽吸到附近皮膚而損傷皮膚，其次在皮下注射麻藥時(shí)可將大部分麻藥注射于皮下層，使皮膚遠(yuǎn)離腫塊，這時(shí)皮膚與腫塊間會(huì)形成超聲下的無回聲間隙，增加操作空間，大致同1.2.3.3步驟麻醉及切割腫塊，在切割過程中，可不斷往皮膚與腫塊間的皮下組織內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液，在接近皮膚層時(shí)，將刀頭旋轉(zhuǎn)調(diào)整至凹槽側(cè)對準(zhǔn)腫塊或側(cè)下對準(zhǔn)腫塊，同時(shí)放下左手的超聲探頭，用左手食指與拇指繃緊皮膚，右手持旋切刀小心切割，觀察切割出的組織條是否到達(dá)腫塊邊緣，反復(fù)用超聲探頭從平行及垂直旋切刀的方向監(jiān)視腫塊的切除情況，直至超聲提示腫塊已完整切除。以上方法可有效避免皮膚被負(fù)壓吸進(jìn)刀槽的情形，免于皮膚損傷。

2 結(jié)果

140例Mammotome微創(chuàng)旋切手術(shù)共切除腫塊215個(gè)。術(shù)后皮膚瘀斑3例，局部血腫1例，皮膚損傷0例，氣胸0例。術(shù)后病理診斷：乳腺纖維瘤94個(gè)，增生性結(jié)節(jié)81個(gè)，脂肪瘤3個(gè)，囊腫37個(gè)。術(shù)后1個(gè)月第1次隨訪，皮膚瘀斑、局部血腫完全吸收，切口瘢痕小，乳房外形正常。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行彩色超聲復(fù)查，所有患者均無影像學(xué)病灶殘留。

3 討論

麥默通于1994年推出后，1997年在美國被FDA批準(zhǔn)用于乳腺可疑病灶的定位活檢[11-13]，2004年美國FDA正式批準(zhǔn)可以用于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)病灶的完全切除。Mammotome旋切術(shù)應(yīng)以選取良性腫塊切除為原則，避免選擇乳頭乳暈區(qū)腫塊，目前國內(nèi)認(rèn)為MMT旋切術(shù)（使用8G旋切刀），腫物的最大切除徑線應(yīng)當(dāng)<3 cm[14]。雖與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比有其優(yōu)勢，但若操作不當(dāng)，仍可有皮膚瘀斑、局部血腫、皮膚損傷、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，尤其當(dāng)腫塊位于皮下或后間隙時(shí)。但筆者認(rèn)為，術(shù)者如采取恰當(dāng)?shù)姆椒斑m當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧，可將Mammotome旋切術(shù)熟練運(yùn)用于距離皮膚不同深度的乳腺腫塊的切除術(shù)。本組140例患者中發(fā)生皮膚瘀斑3例，局部血腫1例，且6個(gè)月后隨訪，無病灶殘留，并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%（4/140），與文獻(xiàn)[15]報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率4.8%（16/332）相比略低?？梢姴捎们‘?dāng)?shù)姆椒斑m當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧，可極大避免不必要的損傷，減少病灶殘留。概括地說，當(dāng)乳腺腫塊切除至接近皮膚時(shí)，可使用麻醉藥或0.9%氯化鈉溶液皮下反復(fù)注入，形成皮下間隙，增加操作空間，還可將刀頭旋轉(zhuǎn)調(diào)整至凹槽側(cè)對準(zhǔn)腫塊或側(cè)下對準(zhǔn)腫塊，同時(shí)用左手食指與拇指繃緊皮膚，并超聲密切監(jiān)控腫塊切除情況，注意觀察超聲影像顯示的皮下組織厚度，可有效避免皮膚損傷。當(dāng)腫塊接近胸大肌時(shí)，可將麻藥注射至后間隙，或注射0.9%氯化鈉溶液，使乳腺遠(yuǎn)離胸大肌，以增加操作空間，并注意進(jìn)針時(shí)應(yīng)成一斜角度，一定要避免垂直進(jìn)針，達(dá)到后間隙后，針尖上翹后再繼續(xù)進(jìn)針調(diào)整凹槽所處位置。整個(gè)手術(shù)過程中，應(yīng)采用扇形旋轉(zhuǎn)，多方位、多角度、多次旋轉(zhuǎn)的方法調(diào)整切割方向，并將超聲探頭從平行及垂直旋切刀的方向反復(fù)監(jiān)視腫塊的切除情況，直至超聲提示腫塊已完整切除，同時(shí)觀察切割組織條是否包含腫瘤的包膜，以確保腫塊完整切除。endprint

參考文獻(xiàn)

[1] Parker S H， Klaus A J， Mcwey P J， et al. Sonnographically guided directional vacuum-assisted breast biopsy using a hand-held device[J]. AJR Am J Roentgenol，201l，177（2）：405-408.

[2] Luo H J， Chen X， Tu G， et al. Therapeutic application of ultrasound-guided 8-gauge Mammotome system in presumed benign breast lesions[J]. Breast J，2011，17（5）：490-497.

[3]馬雙慰，周靈飛，鮮渝斌，等.麥默通旋切系統(tǒng)在臨床觸診陰性乳腺病灶中應(yīng)用[J/CD].中華乳腺病雜志：電子版，2013，7（1）：58-59.

[4]廖寧，李學(xué)瑞，傅月珍，等.B超引導(dǎo)下Mammotome旋切系統(tǒng)在乳腺微創(chuàng)外科中的應(yīng)用研究（附320例報(bào)告）[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2005，5（1）：117-119.

[5]蔣國勤，邢春根，方軍初，等.多發(fā)性乳房腫塊麥默通微創(chuàng)切除術(shù)35例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2005，7（2）：8-10.

[6] Yom C K， Moon B I， Choe K J， et al. Long term results after excision of breast rllass using a vacuum-assisted biopsydevice[J]. ANZ J Surg，2009，79（11）：794.

[7] Ohsumi S. Breast biopsy for mammographicaiiy detected nonpaipable lesions using a vacuum-assisted biopsy device （Mammotome） and up right-type stereotactic mammography unit without a digital imaging system， experience of 500 biopsies[J]. Breast Cancer，2012，12（1）：101.

[8] Kibil W， Hodorowicz-Zaniewska D， Kulig J. Mammotome biopsy under ultrasound control in the diagnostics and treatment of nodular breast lesions-own experience[J]. Pol Przegl Chir，2012，84（5）：242-246.

[9]康驊，海濤，冷振鵬.麥默通微創(chuàng)旋切活檢系統(tǒng)在乳腺病變中應(yīng)用的體會(huì)[J].中國醫(yī)刊，2006，41（9）：21.

[10]曉輝，田文志，王勤勇，等.Mammotome乳腺旋切系統(tǒng)治療乳腺多發(fā)良性腫瘤124例[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16（2）：142-144.

[11] Becette V， Chérel P， Menet E， et al. Biopsy of breast microcaleifiea-tions using an 11·Gauge vacuum-assisted device： roles and challenges for thepathologist[J]. Ann Pathol，2003，23（6）：496-507.

[12] Sittek H， Kessler M， Untch M， et al. Minimally invasive biopsy and preoperative marking of suspect mammary lesions[J]. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch，2004，44（2）：69-83.

[13] Helbich T H， Matzek W， Fuchsjager M H. Stereolactic and ultrasound-guided breasl biopsy[J]. Eur Radiol，2004，14（3）：383-393.

[14]涂巍，曲文志，趙曼，等.麥默通旋切系統(tǒng)在治療乳腺良性腫瘤中的應(yīng)用體會(huì)[J].中華乳腺病雜志，2008，3（2）：48-49.

[15]侯林都，張朝鋒，夏秀林，等.Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)并發(fā)癥的防治[J/CD].中華乳腺病雜志：電子版，2012，6（2）：37-39.

（收稿日期：2014-05-15） （本文編輯：王宇）endprint